Iatrogena sår: ett vanligt men ofta förbises problem

Definition av iatrogena sår

Iatrogen skada avser vävnads- eller organskador som orsakas av nödvändig medicinsk behandling, farmakoterapi , eller användning av medicintekniska produkter och har inget att göra med den primära sjukdomen. Definitionen av iatrogena sår härrör från iatrogen skada. När hudens integritet, subkutan mjukvävnad och till och med djup vävnad äventyras benämns den resulterande defekten ett iatrogeniskt sår. Iatrogena sår inkluderar olika akuta sår (t ex sår på hudgivarplatsen och skada på grund av laserbehandling), komplikationer till följd av olika behandlingar och operationer (t ex kirurgiska infektioner (SSI)) och kroniska sår orsakade av felaktig medicinsk behandling (t.ex. sjukhusförvärvade trycksår och strålningssår). Iatrogena sår kan innebära skador på ytliga vävnader, såsom hud och mjuka vävnader, eller på djupa vävnader, såsom ben och senor. Således är termen iatrogena sår mer omfattande än termerna iatrogen hudskada och iatrogen hud och mjukvävnadsskada.

Historisk utveckling av iatrogen skada och iatrogena sår

Den historiska utvecklingen av iatrogena sår visas i figur 1. Uttrycket iatrogenes betyder ”framställd av en healer” och härstammar från grekiska ἰατρός (iatros, ”healer”) och γένεσις (ursprung, ”ursprung”), så det kan referera till goda eller dåliga effekter. Sedan åtminstone tiden av Hippokrates har människor insett att en läkare kan bota sjukdomar men också orsaka potentiell skada. Röntgen upptäcktes av Roentgen 1895 och strålningsinducerad hudskada rapporterades året efter. Stacher rapporterade först hudnekros på grund av antikoagulantbehandling. Warfarininducerad hudnekros inträffar nästan alltid dag 10 efter behandlingen. Sedan 1950-talet, med användning av nya biologiska material, har exponeringen för implantat ökat. Sedan 1953 har termerna ”iatrogen” och ”trauma” dykt upp i ett ökande antal. rapporter De senaste åren har förekomsten av iatrogena sår ökat. Anledningarna till denna ökning är följande: (1) människolivet har gradvis förlängts, varigenom befolkningen hos äldre människor ökar, (2) metabolisk sjukdomar blir allt vanligare; (3) kirurgiska indikationer expanderar, svårare operationer utförs och operationstiden blir längre; (4) nya läkemedel (t.ex. antitumörbehandlingar, immunbehandlingar och hormoner) och olika typer av implanterbara biologiska material används; (5) läkemedelsresistenta bakterier har dykt upp; och (6) nya terapeutiska metoder, såsom de som involverar elektricitet, magnetism och ljus, utvecklas.

Egenskaper för iatrogena sår

Iatrogena sår omfattas av alla sjukhusavdelningar. Subkutana och djupa artificiella implantat kan leda till sår, så förekomsten av iatrogena sår ökar inom kirurgiska avdelningar, särskilt inom hjärtkirurgi, neurokirurgi, ortopedi och plastikkirurgi, som har bevittnat den omfattande användningen av biologiska material, en expansion av kirurgiska indikationer och kontinuerliga ökningar av åldersgränsen för operation. Kirurgier för spädbarn och småbarn blir också vanligare. Trots framstegen inom medicinsk vetenskap har förekomsten av sternuminfektion och dehiscens efter torakotomi varit oförändrad. Hud- och mjukvävnadsnekros förekommer vanligtvis på grund av felaktig förband, strålbehandling eller infusionsbehandling inom onkologi. ”Cupping” -terapin av traditionell kinesisk medicin och extern behandling med örter kan leda till oavsiktliga brännskador och eldfasta sår.

Konsekvenserna av vissa iatrogena sår är allvarliga. Om dessa sår inte behandlas korrekt kan de orsaka allvarliga konsekvenser och till och med dödsfall. Exempelvis kan sår orsakade av kirurgiska implantat inte visa tecken på infektion trots att många bakterier föder upp kring kirurgiska implantat och uppvisar ett klonliknande tillväxtmönster och kan till och med orsaka död.

Klassificering av iatrogena sår

Liksom alla sår kan iatrogena sår klassificeras i akuta, kroniska och eldfasta sår, beroende på sårets längd. Enligt svårighetsgraden av behandlingen kan iatrogena sår vara uppdelade i enkla sår och komplexa eller eldfasta sår. Dessutom kan iatrogena sår också delas in i rena sår, renkontaminerade sår, förorenade sår och infekterade sår.

Orsakerna till vissa iatrogena sår är tydligt definierade och kan lätt identifieras, såsom operationskomplikationer. Det finns dock också några mindre uppenbara iatrogena sår, såsom sår orsakade av komplexa läkemedelsinteraktioner, vilka kan identifieras genom noggrann och detaljerad forskning.

Iatrogena sår kan också delas in i undvikbara och oundvikliga sår. Oundvikliga iatrogena sår orsakas nödvändigtvis av själva behandlingen, såsom sekundära sår vid postoperativ laserstrippbehandling för pigmentsjukdom och sår från givarplatsen efter hud- och klaffymning vid plastikkirurgi. Rena kirurgiska sår tenderar att läka utan komplikationer. Undvikbara iatrogena sår inkluderar olika ingrepp i medicinsk praxis, som implantat eller material, biverkningar av läkemedel och medicinska fel.

Iatrogena sår orsakas inte bara av kirurger utan kan orsakas av nästan alla vårdpersonal, inklusive fysioterapeuter, strålningstekniker, hudläkare, samhällsläkare, laserterapeuter och sjuksköterskor. Dessutom är iatrogena sår inte bara associerade med modern medicin (t.ex. implantat, strålningsmätare och elektriska knivar) utan kan också bero på traditionell medicin (t.ex. topiska traditionella kinesiska läkemedel, cupping och moxibustion). Iatrogena sår kan orsakas av den ökade användningen av nya vävnadsersättningar, nya fotoelektriska instrument och nya kemoterapidroger samt de expanderande indikationerna för behandlingar (t.ex. ökat åldersintervall för patienter och grundläggande sjukdomar som diabetes / högt blodtryckskontroll) .

Klassificeringen av iatrogena sår skiljer sig från den för andra sår beroende på orsaken till de patogena faktorerna. Enligt de involverade patogena faktorerna kan iatrogena sår delas in i sår orsakade av SSI; sår orsakade av radioaktiv skada; sår orsakade av lasrar, elektrisk koagulation eller elektriska knivar; och sår orsakade av droger. SSI representerar den näst vanligaste orsaken till sjukhusförvärvade infektioner och den vanligaste typen av sjukvårdsrelaterad infektion och bidrar väsentligt till årlig sjuklighet, sjukvårdskostnader och dödlighet. Iatrogena sår orsakade av SSI är ofta svåra att behandla.

Under de senaste åren är sår som framkallas av implanterade material den vanligaste typen av iatrogena sår, och dessa tenderar att vara svåråtkomliga (fig. 2). Det beräknas att den årliga infektionsgraden i samband med kirurgiska implantat kan vara nära en miljon. Sammantaget får 2,6 miljoner patienter ortopediska proteser i USA varje år och antalet infektioner relaterade till ortopediska proteser är nära 112 000 (cirka 4,3%). Infektionsgraden efter ledbyte är 1% till 10%, beroende på operationstyp och teknik som används, kroppsplats och eftervård. Kärlkirurgi och ljumskkirurgi är förknippade med en hög frekvens av SSI. Dessutom upptäcks biofilmrelaterade infektioner orsakade av Staphylococcus aureus alltmer hos patienter som får intravaskulära katetrar, hjärtstimulatorer, kärltransplantat, mekaniska hjärtklaffar och ortopediska implantat.

Antalet patienter med cancer har ökat kraftigt världen över varje år. Många cancerpatienter behöver strålbehandling, och strålningstiden och dosen ökar också. Även om det är svårt att uppskatta radioaktiva skador är det svårt att förekomma iatrogena radioaktiva hudskador.

Förebyggande av iatrogena sår

Uppmärksamhet måste ägnas befintliga sjukdomar, kirurgisk tid , sårkontaminering, patientålder, maligna tumörer, metabolisk sjukdom, undernäring, immunsuppression, rökning, etc. Under operationen måste frekventa förändringar i patientens position minskas. En rimlig användning av kirurgiska instrument måste säkerställas, och vi bör öka den antimikrobiella behandlingen på lämpligt sätt för patienter med längre operationstider eller överdriven blodförlust. Förändringar i patientens position bör vara försiktiga under operationen för att undvika skador på vävnaden. Radikalt avlägsnande av nekrotisk vävnad på kirurgiska platser måste säkerställas för att förhindra bildning av dött utrymme. Noggrann övervakning av kroppstemperaturen är nödvändig under operationen för att undvika temperaturavvikelser. Tillräckligt intag av näringsämnen för patienter måste säkerställas. Tekniken för fraktionering av doser används för att minimera risken för skada på normal vävnad under strålbehandlingar. Övervakning av sårläkning är ett viktigt problem i alla kirurgiska ingrepp, eftersom det möjliggör identifiering av tecken eller symtom som kan vara relaterade till kirurgiska komplikationer.

Behandling av iatrogena sår

Principerna för behandling av iatrogena sår är desamma som för andra sår, även om de förstnämnda har sina egna unika egenskaper. Men eftersom iatrogena sår orsakas av medicinsk verksamhet, är patienter ofta ovilliga att samarbeta eller psykiskt fruktar och är ovilliga att acceptera mer traumatiska behandlingar. Medicinsk personal måste vara uppmärksam på den psykologiska behandlingen av patienter för att undvika klagomål och emotionell störning. Behandlingen av iatrogena sår samtidigt som man undviker sekundära skador är en utmaning för medicinsk personal.

Läkemedlets väg bestäms av sårets egenskaper vid första presentationen, och det är viktigt att välja lämplig metod för att behandla såret baserat på dess förmåga att undvika hypoxi, infektion, kraftigt ödem och främmande kroppar. Det är relativt enkelt att behandla sår som är oundvikliga, såsom sår efter laserbehandling och sår från givarplatsen efter avlägsnande av hudtransplantat. Dessa sår ska hållas rena och torra och åtgärder måste vidtas för att minska utsöndring och förhindra infektion. med dessa åtgärder läker de flesta av dessa sår utan komplikationer. För enkla sår bör infektionen kontrolleras för att förhindra sårfördjupning. de flesta av dessa sår läker på 1 till 2 veckor. För komplexa eller eldfasta sår är det nödvändigt att välja en omfattande behandling baserat på sårets tillstånd. Dessa sår kan kräva olika behandlingsstrategier, inklusive näringsstöd, exogena tillväxtfaktorer, kitosan, hyperbar syre, trombocytkoncentrat, exogent alginat eller biologiska förband, debridering och kirurgi. stor andel av iatrogena sår har riktlinjer utvecklats för förebyggande och behandling av SSI. Behandlingen av SSI omfattar en mängd omfattande behandlingar som interaktioner före sjukhus, sjukhusinterventioner och snittvård efter urladdning.

När det gäller icke-iatrogena sår, finns alla främmande kroppar som finns i såret. måste tas bort. På samma sätt, när det gäller implantatrelaterade iatrogena sår, bör implantatet tas bort och sedan ersättas 4 till 6 månader senare. I vissa fall är implantatet dock dyrt eller väsentligt för patienten, såsom pacemakare, silikonbröstimplantat, artificiella kärltransplantat och periprotetiska leder. I sådana fall kan räddningsbehandling utföras och vid behov bör en räddningsoperation utföras för att bevara implantaten så mycket som möjligt och minimera skadorna på patienten. Debridering och protesretention kan ge patienterna god livskvalitet och minska kostnaderna. Byren et al. visade att framgångsgraden för 112 infekterade artroplaster behandlade med debridering, antibiotika och implantatretention var 81%. En systematisk litteraturöversikt av Maillet et al. rapporterade att debridering och protesretention i samband med långvarig antimikrobiell behandling kan vara ett fördelaktigt alternativ till artroplastbyte för svaga patienter.

En genomgång av litteraturen visade att behandlingen av implantatrelaterade iatrogena sår vanligtvis inkluderar (Fig. 3): (1) kontroll av systemisk infektion; (2) lokal debridering för att avlägsna nekrotisk vävnad; (3) sårrengöring och debridering för att hålla kvar implantat, följt av upprepad sköljning med en högtrycksspolpistol, väteperoxid och saltlösning och slutligen sårbehandling med undertryck; och (4) en väl vaskulariserad myokutan klaff för att täcka såret. När ingen lämplig vävnad finns runt såret kan protesen omslutas med en kapsel. Sekundär tillslutning av dessa sår är vanligtvis framgångsrik hos patienter utan relaterade systemiska sjukdomar och tillräcklig och väl vaskulariserad mjukvävnadstäckning. Framgångsrik räddning av oftalmiska och bröstimplantat hos patienter med infekterade sår har uppnåtts med ovanstående metod i Kina och andra länder. Postoperativ observation är nödvändig för att förebygga och kontrollera hematom, infektion och hudklappnekros. Dessutom är korrekt hantering oumbärlig för tetanusbenägna sår. Det är emellertid svårt att undvika återfall av implantatinfektion och implantatborttagning är oundvikligt i vissa fall. Vakuumtätande dränering kan appliceras för att möjliggöra efterföljande sårtäckning med ett hudtransplantat eller en hudklaff.