Hemorragisk pleuravsättning och hemothorax

Vad varje läkare behöver veta:

Pleuralvätska dränerad av thoracentes har vanligtvis ett blodigt utseende. En hematokrit utförd på pleuravätskan kan underlätta diagnostisk utvärdering av patienten.

Blodig pleuravätska med en hematokrit eller större än eller lika med 50 procent av perifert blodhematokrit benämns en hemothorax, men lägre pleuralvätskehematokrit på 25-50% kan ses med hemodilution vid långvarig hemothorax. De flesta patienter som utvecklar en pleural effusion sekundär till trubbigt eller penetrerande brösttrauma har en hemothorax.

Om hematokrit är mindre än 5 procent ger det blodiga utseendet på pleuravätskan vanligtvis inget diagnostiskt värde. / p>

Blodig pleuravätska som har ett erytrocyttal på mer än 100 000 celler / µl kallas en hemorragisk effusion. När trauma utesluts beror närvaron av en hemorragisk pleural effusion vanligen på malignitet, lungemboli med infarkt, godartad asbest pleural effusion eller post-cardiac skade syndrom.

Klassificering:

Hemorragisk pleural effusioner och hemothoraces förekommer som ett resultat av traumatiska, iatrogena eller icke-traumatiska etiologier:

Traumatisk:

• trubbig av penetrerande brösttrauma

Iatrogenic:

• Pleuralprocedurer (thoracentes, tubortakostomiinsättning, pleuralbiopsi)

• Kardiotoracal kirurgi

• Placering av centrala venösa linjer

• Extra vaskulär migration av central venlinje

Icke-traumatisk

• Malignitet

• Lungemboli med lunginfarkt

• Antikoagulantbehandling

• Blödande diates

• Spontan hemopneumothorax

• Aortadissektion eller bristning

• Aneurysmsprickning eller dissektion av inre bröstartär

• Post-cardiac skade syndrom

• Infektioner såsom dengue hemorragisk feber, lung tuberkulos

• Thorax endometrios med katamenial hemothorax

• Anomalier av kärl- och bindväv (Ehlers-Danlos typ 4, neurofibromatosis, ärftlig hemorragisk telangiectasis)

• Exostoses

• Catamenial hemothorax

• Extralobar pulmonal sequestration

• Extramedullär hematopoies

• Medfödda sjukdomar, såsom Ehlers-Danlos typ 4, neurofibromatos, ärftlig hemorragisk telangiectasis och Beans blue gummi nevus syndrom

Är du säker på att din patient har hemorragisk pleural effusion eller hemothorax? Vad kan du förvänta dig att hitta?

Symtomen som presenteras av patienter med hemorragisk pleural effusion och hemothoraces varierar beroende på den underliggande etiologin för intrapleural blödning och hastigheten på ackumulering och volym av pleurablod. Symtomen på den underliggande etiologin, såsom bröstsmärtor hos patienter med trubbigt brösttrauma, dominerar ofta den kliniska presentationen.

Patienter med icke-traumatisk blödningsutgjutning förekommer vanligtvis med progressiv dyspné med varierande debut som beror på ackumuleringshastighet och volymen av pleuralvätska. Vissa patienter kan ha existerande pleuritisk bröstsmärta.

Patienter med traumatiska hemothoraces kan snabbt ackumulera 3-4 L blod i hemothorax, vilket kan orsaka hypotoni och andra tecken på hemorragisk chock som vanligtvis inte förekommer med icke- traumatisk blödning. Fysiska upptäckter av både hemorragisk effusion och hemothoraces inkluderar slöhet mot slagverk, minskat andningsljud och förskjutning av luftstrupen till den kontralaterala sidan.

Närvaro av en pleural effusion efter trauma eller en snabbt förstorande pleural effusion efter en pleural procedur antyder närvaron av en hemothorax.

Se upp: det finns andra sjukdomar som kan efterlikna hemorragisk pleural effusion eller hemothorax.

Det tar bara 10 000 erytrocyter / µl för att ge ett blodigt utseende till pleuralvätska. Transudativa effusioner som beror på hjärtsvikt kan ha blodiga effusions med cellantal under denna nivå, vilket inte ger någon diagnostisk import, så det är viktigt att fastställa att erytrocytantalet är högre än 100 000 celler / µl för att diagnostisera en hemorragisk effusion eller för att fastställa att hematokrit i pleuravätska är större än 50 procent av perifert blodhematokrit för att diagnostisera en hemothorax.

Hur och / eller varför utvecklade patienten hemorragisk pleural effusion eller hemothorax?

Kärlskada som beror på penetrerande och trubbigt brösttrauma anses vara den vanligaste mekanismen för en hemothorax att utvecklas. Cirka 40 procent av patienterna med trubbigt brösttrauma utvecklar hemothorax.

Iatrogena orsaker till kärlskada inträffar efter pleuraförfaranden, lungbiopsier, hjärtkirurgi och extra vaskulär migration av en central venkateter.

Användning av antikoagulantbehandling, antifibrinolytisk behandling, och inneboende blödningsdiates ökar den inneboende risken för hemothorax. På liknande sätt ökar anomalier i kärl- och bindväv risken för hemothorax.

Vilka individer löper störst risk för att utveckla blödande pleurala utsläpp eller hemothorax?

Individer med trubbig / penetrerande brösttrauma eller kärlskada efter pleuraförfaranden, transthoracic lungbiopsi, pleuralbiopsi eller post-cardiothoracic kirurgi; de som använder antikoagulerande terapi; och de med en historia av känd eller misstänkt cancer, tidigare exponering för asbest eller en historia av blödningsstörningar löper störst risk att utveckla hemorragisk pleural effusion eller hemothorax.

Vilka laboratoriestudier ska du beställa för att göra diagnos och hur ska du tolka resultaten?

Serum:

• CBC med blodplättantal

• Grundläggande metabolisk profil med leverfunktionstest

• PT

• INR

• aPTT

Pleuralvätska:

• pH

• Totalt protein

• LDH

• Glukos

• Cellantal med differential

• Hematokrit

• Cytologi om det finns oro för pleural malignitet

Vilka avbildningsstudier kommer att vara till hjälp för att göra eller utesluta diagnosen av blödande pleurala effusioner eller hemothorax?

En röntgen i bröstet är användbart, även om det kan missa en liten hemothorax i 21 procent av p patienter som följer bröstskada, eftersom minst 250 ml vätska krävs för att utplåna kostofren vinkel i välgenomträngda upprättstående röntgenbilder.

Ultraljud på bröstet har rapporterats ha god känslighet och mycket hög specificitet. Ultraljud kan avslöja ”hematokrit-tecknet” när cellulära komponenter i en effusion sedimenterar till de beroende regionerna av en pleural effusion, vilket tyder på en hemothorax.

Bröstberäknad tomografi med kontrast kan avgränsa det skadade kärlet och närvaron av hematokrit Hög dämpning av pleuravätska i CT-bröstet (Hounsfield-enhet > 15.6) kan skilja hemothorax från pleural effusioner och empyema med utmärkt noggrannhet.

Vad som inte är invasiva lungdiagnostiska studier kommer att vara till hjälp för att göra eller utesluta diagnosen hemorragisk pleural effusion eller hemothorax?

Inga andra icke-invasiva studier än bröstavbildning hjälper diagnosen intrapleural blödning, vilket kräver thoracentes för att bekräfta.

Vilka diagnostiska procedurer kan vara till hjälp för att göra eller utesluta diagnosen hemorragisk effusion eller hemothorax?

Även om avbildningsstudier och de kliniska omständigheterna kan tyda på en hemorragisk effusion eller hemothorax, thoracentesis med pleural fluidanalys är nödvändigt för att bekräfta dessa diagnoser. Om analys av pleuravätska identifierar blodig vätska men annars inte etablerar en etiologi för intrapleural blödning kan medicinsk bröstkopi eller videoassisterad kirurgisk bröstkopi behövas för att fastställa underliggande diagnoser, såsom katamenial hemothorax och extramedullär hematopoieses.

patologi / cytologi / genetiska studier kommer att vara till hjälp för att göra eller utesluta diagnosen av hemorragisk pleural effusion eller hemothorax?

Cytologi utförd på pleuravätska kan bekräfta närvaron av en malign pleural effusion. Genetiska studier kan utföras i fall av genetiska sjukdomar som predisponerar patienter för en hemothorax.

Om du bestämmer att patienten har hemorragisk pleural effusion eller hemothorax, hur ska patienten hanteras?

Behandlingen som valts för en hemothorax är omedelbar insättning av ett bröströr med stor hål (storlek 28F till 36F). Införande av bröströret möjliggör fullständig evakuering av blod från pleurautrymmet, stoppar blödningen från pleurasårningar, möjliggör kvantifiering av mängden blödning, minskar förekomsten av efterföljande empyema eftersom kvarhållna blodprodukter är ett bra odlingsmedium, tar bort pleurablod och minskar risken för fibrothorax. Bröströret bör avlägsnas när blödningen har kontrollerats med dränering av pleuravätska mindre än 50 ml under sex timmar.

Omedelbar bröstkorgsinjektion är indicerad för massiv blödning, enligt definitionen i en initial bröstkorgsutmatning större än 1500 ml eller fortsatt pleurablödning på mer än 200 ml / timme under flera timmar, misstänkt aortaskada eller hjärtskada, sugande bröstsår eller större luftrörsläckage.

Patienter i antikoagulationsbehandling bör behandlas för att normalisera deras koagulopati. Andra blödningsriskfaktorer bör också vändas.

Behållet hemothorax riskerar patienter för utveckling av empyem.Tänk på moms för kvarhållna blodproppar som upptar minst en tredjedel av hemitorax mellan två och fyra dagar efter den första skadan. Om VATS inte är lätt tillgängligt för att avlägsna kvarhållna blodproppar, kan intrapleurala fibrinolytika övervägas om de utförs inom tio dagar efter den initiala skadan.

Behandlingsrisker för hemothoraces inkluderar komplikationer vid införande av bröstkornsrör (inklusive intercostal nerv- och kärlskada och infektion i pleurautrymmet), riskerna i samband med generell anestesi (VATS medför en lägre risk för sjuklighet och dödlighet än thoraxotomi, men båda kräver generell anestesi), och en ökning av risken för pleuralutrymningsblödning från intrapleural fibrinolytika.

Behandlingen för hemorragisk effusion beror på den bakomliggande orsaken till pleurablödningen.

Vad är prognosen för patienter som hanteras på rekommenderade sätt?

De fyra huvudkomplikationerna av en hemothorax är konsekvenserna av hypovolemi och hypovolemisk chock, retention av blodproppar, empyema (empiriska antibiotika ges i samband med en traumatisk hemothorax för att minska empye ma och lunginflammation) och fibrothorax (en fördröjd komplikation som framgångsrikt kan hanteras med avkörning många månader efter förolämpning). Närvaron av en malign pleural effusion bär den värsta långsiktiga prognosen när man tar hänsyn till andra orsaker till en blodig pleural effusion.

Vilka andra överväganden finns för patienter med hemorragisk pleural effusion eller hemothorax?

Genetisk rådgivning bör övervägas för de med kärl- eller bindvävsavvikelser som predisponerar dem för utveckling av en hemothorax.

Vad är beviset?

Stafford, RE, Linn, J, Washington, L .. ”Incidens och hantering av ockulta hemothoraces”. Am J Surg. Vol. 192. 2006. s. 722-6. (Denna studie undersökte 410 patienter med brösttrauma med röntgenbilder på bröstet och datortomografi på bröstet för närvaron. av hemothorax. Röntgen i bröstet missade hemothorax i 21 procent av fallen.)

Sanabria, A, Valdivieso, E, Gomez, G, Echeverry, G .. ”profylaktiska antibiotika vid brösttrauma: en metaanalys av högkvalitativa studier ”. Världen J Surg. vol. 30. 2006. s. 1843-7. (En metaanalys av profylaktiska antibiotika som ges för traumarelaterad hemothorax, som fastställer att antibiotika ska ges; den ideala varaktigheten av antibiotikabehandling är dock okänd.)

Brooks, A, Davies, B, Sethhurst , M. ”Emergency ultrasound in the acute assessment of haemothorax”. Emerg Med J. vol. 21. 2004. s. 44-46. (I en liten prospektiv studie av 61 traumapatent har ultraljud visat känslighet på 92% och specificitet av 100% vid diagnos av hemothorax.)

DuBose, J., Inaba, K., Okoye, O .. ”Utveckling av posttraumatisk empyem hos patienter med bibehållen hemothorax: resultat av en prospektiv, observations AAST-studie” . J Trauma Acute Care Surg. vol. 73. 2012. s. 752-757. (En multicenterstudie på 328 traumapatienter med bibehållen hemothorax visade en total incidens av empyema på 26,8%. Av patienter som utvecklade empyema efter bibehållen hemothorax krävde 94,3% ytterligare ingrepp, varav många krävde två eller flera interventioner utöver initial insättning av bröstkorgsrör.)