Fostervattenvolym: När och hur man vidtar åtgärder

Dr. Ghidini är professor, Georgetown University, Washington, DC, och chef för Perinatal Diagnostic Center, Inova Alexandria Hospital, Alexandria, Virginia.

Dr. Schilirò är läkare, obstetrik och gynekologi, universitetet i Milano-Bicocca, Monza, Italien.

Dr. Locatelli är docent, universitetet i Milano-Bicocca, Monza, Italien, och chef för avdelningen för obstetrik och gynekologi, Carate-Giussano-sjukhuset, AO Vimercate-Desio, Italien.

Ingen av författarna har en konflikt av intresse att rapportera med avseende på innehållet i den här artikeln.

Bedömning av fostervattensvolym (AFV) är en integrerad del av utvärderingen av ultraljud vid födseln under screeningundersökningar, riktade anatomiundersökningar och i tester som bedömer fostrets väl -varelse. Onormal AFV har associerats med en ökad risk för perinatal dödlighet och flera negativa perinatala utfall, inklusive för tidig bristning av membran (PROM), fostrets abnormiteter, onormal födelsevikt och ökad risk för obstetrisk intervention.1

A ny systematisk granskning visade samband mellan oligohydramnios, födelsevikt < 10: e percentilen och perinatal dödlighet, samt mellan polyhydramnios, födelsevikt > 90: e percentilen, och perinatal dödlighet. Den förutsägbara förmågan hos AFV ensam var dock generellt dålig.2

Hur man bedömer AFV

Ultraljudundersökning (U / S) är den enda praktiska metoden för att bedöma AFV. En subjektiv bedömning av AFV bör utföras vid varje förlossning U / S-undersökning; den har intraobserver- och interobserver-överensstämmelse på 84% respektive 96 %.3 Subjektiv utvärdering ger emellertid inte ett numeriskt värde som kan användas för att jämföra patienter och för att följa trender i AFV över tiden. Objektiva åtgärder bör användas om den subjektiva bedömningen är onormal hos patienter med ökad perinatal risk (tabell 1) och hos alla patienter som undersöktes i slutet av tredje trimestern eller efter tiden.

Fostervattenindex (AFI) och singel deepest pocket (SDP) är de mest använda halvkvantitativa teknikerna. Color Doppler U / S förbättrar inte diagnosnoggrannheten för U / S-uppskattningar av AFV.4. Det kan dock vara användbart under omständigheter där visualisering av sladdfria fickor med vätska är svår (t.ex. fetma).

AFI beräknas genom att summera djupet i centimeter på fyra olika vätskefickor som inte innehåller strängar eller fostrets extremiteter i fyra bukkvadranter med naveln som referenspunkt och med givaren vinkelrätt mot golvet.

SDP avser den vertikala dimensionen av den största fostervattenvätskan (med ett horisontellt mått på minst 1 cm) som inte innehåller navelsträngen eller fostrets extremiteter och mäts i rät vinkel mot livmoderkonturen och vinkelrätt mot golvet. SDP är kriteriet som används i den biofysiska profilen för att dokumentera adekvat AFV.5

De vanligaste U / S-diagnostiska kriterierna för AFV-abnormiteter är polyhydramnios: SDP > 8 cm eller AFI > 25 cm och oligohydramnios: SDP < 2 cm eller AFI < 5 cm.6

Ultraljudsuppskattningar av AFV korrelerar dåligt med direkta mätningar av fostervätska.7 Tabell 2 visar de diagnostiska indexen för AFV-mätning i förhållande till den faktiska volymen uppmätt med färgutspädning (oligohydramnios definierad som AFV < 500 ml; polyhydramnios definierad som > 1500 ml).

Användning av percentiler snarare än fast skärning -offs förbättrar inte AFI-noggrannheten vid identifiering av låg eller hög AFV.8 Tabell 3 visar de vanligaste fallgroparna i bedömningen av AFV.

Fördelar och gränser för AFI och SDP

En recension som jämför AFI och SDP har visat att användningen av AFI resulterar i överdiagnos av oligohydramnios, vilket leder till onödiga ingrepp (t.ex. arbetskraftsinduktion), vilket ofta bidrar till ökad sjuklighet utan en förbättring av perinatala resultat.9 Således kan SDP-mätning vara den mer lämpliga metoden för att bedöma AFV under fosterövervakning för tidig period, då falsk-positiva diagnoser kan leda till iatrogen för tidig förlossning.

För att förbättra tillförlitligheten hos resultaten kan det vara till hjälp att upprepa mätningarna i närvaro av onormala värden. Resultat vid AFV-utvärdering bör kombineras med andra kliniska och U / S-bedömningar för optimal tolkning av deras betydelse och för hantering av graviditeten.

Oligohydramnios

Prevalens och orsaker

Förekomsten av reducerad AFV varierar från 0,5% till 5%, beroende på studiepopulationen och definitionen av oligohydramnios. Etiologierna varierar beroende på svårighetsgraden och trimestern där oligohydramnios diagnostiseras.

Under första trimestern är oligohydramnios ett sällsynt fynd och är vanligtvis förknippat med ett dåligt resultat.Orsakerna inkluderar medfödda hjärtavvikelser, kromosomal aneuploidi, fosterstörning och brustna membran. I detta skede kan oligohydramnios också bero på iatrogena orsaker (dvs post-korion villös provtagning) eller dess orsak kan vara okänd.10,11

Oligohydramnios är ett sällsynt fynd i andra trimestern. Orsakerna i detta skede inkluderar medfödd urinvägsobstruktion (51%), prematur PROM (34%), placentabrott, amniokorionsseparation (7%) och tidig och svår FGR (5%). Orsaken är okänd i 3% av fallen.11,12

Under tredje trimestern är incidensen av oligohydramnios 3% –5% vid för tidig graviditet och 5% –11% mellan 40 veckor och 41,6 graviditetsveckor. 13-15 Orsaker i dessa stadier inkluderar PROM, FGR, placentaavbrott, fostervattenseparation och fostrets anomalier. I detta skede kan oligohydramnios också hänföras till iatrogena orsaker (t.ex. ACE-hämmare eller prostaglandinsynthashämmare) eller okända orsaker. 12,15

Konsekvenser

Under andra trimestern, längre varaktighet av oligohydramnios ökar risken för pulmonell hypoplasi, onormal överensstämmelse med bröstväggen och deformationer av lemmar och kontrakturer.1

Vid tidpunkten ökar oligohydramnios risken för arbetskraftsinduktion, risken för kategori II fostrets hjärtfrekvens (FHR) spårning under förlossningen och användning av kejsarsnitt. Dess effekt på negativt neonatalt utfall är mindre tydligt dokumenterat.1,14

Management

Borderline AFI (5,1 cm – 8 cm)

Det finns inte tillräckligt med bevis för att basera en rekommendation för varje ingripande i närvaro av borderline AFI (5,1 cm till 8 cm) under tredje trimestern. Sonografisk bedömning av fosterbiometri kan vara ett övervägande eftersom FGR kan associeras med minskad AFV.2

Det är vanligt att övervaka detta tillstånd (t.ex. upprepa AFV-utvärdering två gånger i veckan) eftersom det kan förvärras över tiden. Om en efterföljande AFV-utvärdering är normal kan övervakningen avbrytas.

Oligohydramnios (AFI ≤5 cm eller SDP < 2 cm)

Att utesluta fostrets urinavvikelser, FGR och PROM är viktigt och kan göras genom att bedöma fostrets anatomi (om inte tidigare), mäta fostrets biometri och utföra relevanta tester på vaginala sekret för att bekräfta eller utesluta PROM (dvs. snabba mätstickstest ). Bedömningstypen beror på graviditetsåldern vid diagnos av oligohydramnios. Exempelvis kan visualisering av ett normalt fostrets urinvägar med urinblåsan vid tidpunkten för en anatomsökning vid 16–20 veckors graviditet föreslå några andra orsaker till oligohydramnios – såsom PROM – om diagnosen ställs efter 20 veckor. Om visualisering av fostrets anatomi hindras av oligohydramnios kan transabdominal amnioinfusion övervägas (tabell 4).

Oligohydramnios associerade med comorbida tillstånd

I detta fall dikteras hanteringen av det comorbida tillståndet .12 I synnerhet:

– Urinanomalier: Om anomalierna är oförenliga med perinatal överlevnad (t.ex. bilateral renal agenes) och patienten väljer att fortsätta graviditeten, bör fosterkontroll undvikas. Om tillståndet är kompatibelt med perinatal överlevnad, kan samråd med en barnurolog belysa den optimala tidpunkten för förlossning i förhållande till fostrets storlek och typ av anomali. Urinavvikelser har emellertid vanligtvis ingen inverkan på tidpunkten för förlossningen.

–FGR: Närvaro av oligohydramnios är en kliniskt viktig prediktor för resultatet, särskilt i kombination med uppskattad fostervikt mindre än den tredje percentilen (P = .007) .16 Falska negativ har dock rapporterats med klinisk eller sonografisk bedömning av uppskattad fostervikt. Vid okomplicerade graviditeter har risk för födelsevikt under den 10: e percentilen rapporterats hos foster med U / S-resultat som är lämpliga för graviditetsåldern och isolerade oligohydramnios (AFI < 5 cm). 14 Navelsträng artär Doppler har föreslagits för att identifiera fall av oligohydramnios avsedda för ett sämre resultat oberoende av uppskattad fostervikt.17,18

–PROM: I närvaro av PROM, bör kvarvarande AFV inte påverka prenatal hantering förrän 34 veckors dräktighet, när förlossning vanligtvis rekommenderas.19 En fruktad komplikation av PPROM före 22 veckor är lunghypoplasi, som är relaterad till tidiga anhydramnios.

Isolerade oligohydramnios

Om inga komorbiditeter finns i ett foster som visar sig växa normalt, överväga graviditetsåldern.

–Förtid: Som diskuterats ovan bör SDP snarare än AFI användas under den för tidiga perioden. I de flesta fall ska en SDP < 2 cm inte användas som enda indikation för leverans. förlängning av graviditet under noggrann övervakning är ett alternativ.13 Fullständiga och ihållande anhydramnios anses ofta vara en indikation för förlossning efter 32–34 veckor, även om studier inte är tillgängliga för att styra hanteringen.

Ett försök med moderns hydrering kan försökas (Box) och AFV kan omvärderas några timmar senare. I närvaro av isolerade och ihållande oligohydramnios bör fosterövervakning inledas två gånger i veckan. leverans kan påskyndas för icke-lugnande fostertestning eller för att uppnå termgraviditet, när den potentiella risken associerad med oligohydramnios är större än den som är förknippad med förlossning. ett ovanligt fynd. Kohortstudier har visat ett samband mellan oligohydramnios och högre frekvenser av arbetskraftsinduktion och kejsarsnitt på grund av icke lugnande FHR-spårning, 20 liksom negativa perinatala utfall.21,14 Trender i AFV inom det normala intervallet har ingen prognostisk betydelse.22 Några leverantörer inducerar arbetskraft för oligohydramnios vid tidpunkten för att minska perinatal sjuklighet och dödlighet, även om kvaliteten på bevisen är låg och rekommendationsgraden är svag.23

Faktum är att litteraturen saknar randomiserade kliniska prövningar för att undersöka om interventioner resulterar i förbättrat perinatalt utfall.15 Fyndet av reducerad AFV bör alltid kombineras med andra prognostiska faktorer (inklusive cervikal biskoppoäng) för att möjliggöra en mer exakt förutsägelse av resultatet och för att informera ledningen.2

Polyhydramnios

Prevalens och orsaker

Förekomsten av olyhydramnios sträcker sig från 1% till 2% .1,25 Tabell 5 visar de vanligaste avskärningarna för AFV i förhållande till svårighetsgraden av polyhyd ramnios.1,25

Idiopatiska polyhydramnios är oftast milda (55%). Orsaker till polyhydramnios inkluderar okontrollerad moderns diabetes; stort för graviditetsålder foster eller födelsevikt > 90: e percentilen; rörelsestörningar (neuromuskulära störningar) som påverkar fostervattenfunktionssväljning; och flera graviditeter (oftast inom ramen för tvilling-tvilling-transfusionssyndrom, associerad med oligohydramnios i co-tvilling).

Vissa fetala anomalier (associerade eller inte med genetiska tillstånd) är oftare associerade med allvarliga polyhydramnios; kombinationen av FGR och polyhydramnios antyder kromosomal aneuploidi (dvs. Trisomy 18 eller 13). 26 Tabell 6 visar de fostrets anomalier som beskrivs i samband med polyhydramnios. Visualisering av fostrets anatomi kan hindras av den överdrivna fostervattensvolymen (fostret kan vara placerat långt från U / S-givaren eller fostrets rörelser kan vara för stora). Att placera mamman i lateral decubitus eller utföra fostervattendrag kan underlätta U / S-visualisering (tabell 6).

Sällsynta tillstånd associerade med polyhydramnios inkluderar fostrets anemi och / eller hjärtsvikt (t.ex. polyhydramnios med hydrops), placenta tumörer (t.ex. korioangiom) och medfödda infektioner. Efter födseln diagnostiseras en abnormitet i upp till 25% av fallen som prenatalt hade ansetts idiopatiska.29

Konsekvenser

Polyhydramnios är associerad med ökad risk för negativa graviditetsresultat (dessutom till associerade morfologiska avvikelser): matematisk andningskompromiss, prematur PROM, för tidig förlossning, preeklampsi (”spegelsyndrom”), fostrets felpresentation, makrosomi, navelsträngsprolaps, abruption vid membranbrott, uterin atony postpartum. Dessa komplikationer ökar risken för kejsarsnitt och intag av neonatalintensivvård.2 Den totala perinatala dödligheten hos isolerade polyhydramnios ökade 2- till 5-faldigt jämfört med graviditeter med normal AF.2 Nyligen har frekvensen av biverkningar rapporterats vara lägre i närvaro av en förhöjd (> 8 cm) SDP men normal AFI (< 25 cm) än när båda mätningarna är onormala. Denna observation antyder att diagnostisera polyhydra mnios baserat på AFI är mer exakt.25

Management

Initial bedömning

Genomför en omfattande U / S-utvärdering av fostrets biometri, söker efter avvikelser, tecken av fostrets infektion (t ex splenomegali, hepatomegali, lever eller intrakraniell förkalkning) eller fostrets hydrops. Observera fostrets rörelse för att utesluta neurologiska tillstånd. Få maximal systolisk hastighet i mellersta hjärnartären för att utesluta fostrets anemi. Undersök moderkakan med färg och kraft Doppler för att utesluta placentahemangiom.

Om det inte har gjorts, skärm för diabetes mellitus, eftersom ett linjärt samband har rapporterats mellan AFI och födelseviktcentiler i en dåligt kontrollerad diabetespopulation.30

Polyhydramnios associerade med komorbida tillstånd

Om medfödda anomalier och / eller FGR upptäcks, begär fosterkromosomanalys eller mikroarraytest samt maternell testning för att utesluta medfödda infektioner (dvs cytomegalovirus, toxoplasmos etc.).

Om fostrets hydrops detekteras, begär indirekta Coombs att utesluta en immuntiologi samt maternell testning för att utesluta medfödda infektioner.Utvärdera även för tecken på hjärtsvikt (t.ex. triskuspid regurgitation, pulsationer i navelven). Om polyhydramnios är associerade med andra tillstånd, baseras hanteringen på det underliggande tillståndet.

Isolerade polyhydramnios

Övervaka fostrets välbefinnande På grund av ovan nämnda samband mellan polyhydramnios och ogynnsamt obstetriskt resultat, vissa experter har föreslagit att fostertestning ska inrättas i närvaro av polyhydramnios (t.ex. NST varje vecka fram till förlossningen) .31 Kontrollera AFV minst varannan var tredje vecka och fostrets biometri var fjärde vecka.

En biofysisk profil ( BPP) kan krävas om det uppstår svårigheter att spela in FHR. Var försiktig när du tolkar BPP-poängen i närvaro av polyhydramnios, eftersom de 2 poängen för AFV i dessa fall inte nödvändigtvis är lugnande. Till exempel kan en BPP vara så hög som 8/10 (2 poäng av för icke-riskerande NST) i närvaro av ett hypoxemiskt foster och sätta okontrollerad modersockersjuka. >

Förutom att övervaka fostrets välbefinnande kan åtgärder genomföras för att minska mängden fostervätska, inklusive fostervattendrag (tabell 7). Före 34 veckor kan ingreppet föregås av profylaktisk maternell administrering av steroider för fostrets lungmognadförbättring (om proceduren resulterar i för tidigt förlossning och förlossning eller utlöser placentaabstans).

Även om test för fetal lungmognad kan utvärderas vid fostervattendrag efter 34 veckor, deras användbarhet är begränsad eftersom tidpunkten för förlossningen mest påverkas av de samexisterande anomalierna (med eventuellt behov av neonatala korrigerande operationer) och modersymptom.

Tidsförlossning

För mild till måttlig polyhydramnios med lugnande fostertestning finns det inget behov av att ändra standard obstetrisk hantering.

För allvarliga polyhydramnios bör man vara försiktig vid membranbrott för att undvika navelsträng prolaps eller avbrott. En lösning är att utföra en fostervattensreduktion i tidigt arbete. alternativt kan membranen nålas för att möjliggöra gradvis spill av vätska eller kan brytas vid tidig livmoderhalsutvidgning, eftersom prolaps av en slinga av sladd är vanligare när livmoderhalsutvidgningen ökar.

Sammanfattning

AFV-abnormiteter – antingen minskade eller överdrivna – bör leda till en utvärdering av bakomliggande orsaker. Bedömningsnivån och potentiella etiologier beror på dräktighet vid diagnos, associerade U / S-abnormiteter och moderns tillstånd.

1. Harman CR. Fostervattenavvikelser. Semin Perinatol. 2008; 32 (4): 288–294.

2. Morris R, Meller CH, Tamblyn J, et al. Associering och förutsägelse av fostervattensmätningar för negativt graviditetsresultat: systematisk granskning och metaanalys. BJOG. 2014; 121 (6): 686–699.

3. Goldstein RB, Filly RA. Sonografisk uppskattning av fostervattenvolymen. Subjektiv bedömning kontra fickmätningar. J Ultraljud Med.1888; 7 (7): 363–369.

4. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, McCurley S, Martin JN. Ultraljud uppskattning av fostervattenvolym: färgdoppler överdiagnos av oligohydramnios. Obstet Gynecol. 2001; 98 (1): 71–74.

5. Magann EF, Isler CM, Chauhan SP, Martin JN Jr. Fostervattens volymberäkning och den biofysiska profilen: en förvirring av kriterier. Obstet Gynecol. 2000; 96 (4): 640-642.

6. ACOG Practice Bulletin # 101: Ultraljud under graviditet. Februari 2009.

7. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, Martin JN. Fostervattensindex och enstaka djupficka: svaga indikatorer på onormala fostervolymer. Obstet Gynecol. 2000; 96 (5 Pt 1): 737–740.

8. Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, Busch FW, Mecacci F, Morrison JC. Hur väl förutsäger fostervattenindex och enstaka djupaste fickindex (under 3: e och 5: e och över 95: e och 97: e percentilen) oligohydramnios och hydramnios? Am J Obstet Gynecol. 2004; 190 (1): 164–169.

9. Nabhan AF, Abdelmoula YA. Fostervattensindex jämfört med en djupaste vertikal ficka som ett screeningtest för att förhindra negativa graviditetsutfall. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 16 (3): CD006593.

11. Bronshtein M, Blumenfeld Z. Första och tidiga andra trimester oligohydramnios-en prediktor för dåligt fostrets resultat utom i iatrogen oligohydramnios efter korion villusbiopsi. Ultraljud Obstet Gynecol. 1991; 1 (4): 245-249.

12. Shipp TD, Bromley B, Pauker S, Frigoletto FD Jr, Benacerraf BR. Resultat av singleton graviditeter med svåra oligohydramnios under andra och tredje trimestern. Ultraljud Obstet Gynecol. 1996; 7 (2): 108–113.

13. Moore TR. Rollen av fostervattensbedömning vid angiven för tidig leverans. Semin Perinatol. 2011; 35 (5): 286–291.

14. Locatelli A, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A. Perinatalt resultat associerat med oligohydramnios vid okomplicerade graviditeter. Arch Gynecol Obstet. 2004; 269 (2): 130–133.

15.Rossi AC, Prefumo F. Perinatala resultat av isolerade oligohydramnios vid graviditet efter och efter termin: en systematisk genomgång av litteratur med metaanalys. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 169 (2): 149–154.

16. Unterscheider J1, Daly S, Geary MP, et al. Optimera definitionen av intrauterin tillväxtbegränsning: den multicenter potentiella PORTO-studien. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208 (4): 290.e1–6.

17. Carroll BC, Bruner JP. Navelartär Doppler velocimetry i graviditeter komplicerade av oligohydramnios. J Reprod Med. 2000; 45 (7): 562-566.

18. Morales-Roselló J, Khalil A, Morlando M, Papageorghiou A, Bhide A, Thilaganathan B. Fetal Doppler förändras som en markör för misslyckande att nå tillväxtpotential på sikt. Ultraljud Obstet Gynecol. 2014; 43 (3): 303–310.

19. American College of Obstetricians and Gynecologists. Övningsbulletin nr 139. För tidig bristning av membran. Obstet Gynecol. 2013; 122 (4): 918–930.

20. Ghosh G, Marsál K, Gudmundsson S. Fostervattensindex i graviditetsrisk med låg risk som ett antagningstest till arbetsavdelningen. Acta Obstet Gynaecol Scand. 2002; 81 (9): 852–855.

21. Casey BM, McIntire DD, Bloom SL, et al. Graviditetsresultat efter antepartumdiagnos av oligohydramnios vid eller efter 34 veckors graviditet. Am J Obstet Gynecol.2000; 182 (4): 909–912.

22. Locatelli A, Zagarella A, Toso L, Assi F, Ghidini A, Biffi A. Seriell bedömning av fostervattenindex vid okomplicerade graviditeter: prognostiskt värde för fostervattensreduktion. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004; 15 (4): 233-236.

24. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Moderns hydrering för att öka fostervattenvolymen i oligohydramnios och normal fostervattensvolym. Cochrane Database Syst Rev.2002; 1: CD000134.

25. Pri-Paz S, Khalek N , Fuchs KM, Simpson LL. Maximalt fostervattensindex som en prognostisk faktor vid graviditeter komplicerade av polyhydramnios. Ultraljud Obstet Gynecol. 2012; 39 (6): 648–653.

26. Sickler GK, Nyberg DA , Sohaey R, Luthy DA. Polyhydramnios och fostrets intrauterin tillväxtbegränsning: illavarslande kombination. J Ultraljud Med. 1997; 16 (9): 609-614.

28. Leung WC, Jouannic JM, Hyett J, Rodeck C, Ja uniaux E. Procedurrelaterade komplikationer av snabb fostervattenskörning vid behandling av polyhydramnios. Ultraljud Obstet Gynecol. 2004; 23 (2): 154–158.

30. Vink JY, Poggi SH, Ghidini A, Spong CY. Fostervattenindex och födelsevikt: Finns det ett samband hos diabetiker med dålig glykemisk kontroll? Am J Obstet Gynecol. 2006; 195 (3): 848–850.

31. Magann EF, Chauhan S, Doherty DA. En genomgång av idiopatiska hydramnios och graviditetsresultat. Obstet Gynecol Survey. 2007; 62: 795-802.