Förhöjt hemidiaphragm och andnöd: Utmaningar i kliniskoradiologisk integration

Sammanfattning

Ensidig diafragmatisk förlamning misstänks ofta när ett hemidiaphragm hittas onormalt förhöjt bröst radiografi. Bröstradiografi har hög känslighet för diafragmatisk pares. En 67-årig man presenterades på sjukhuset med en historia av 4 månaders andnöd som förbättrades efter vila. Patienten hade normal hjärt- och andningsfysisk funktion. Han hade också ett normalt elektrokardiogram och god systolisk funktion på ekokardiografi. Ett löpbandstest avslöjade förändringar i ST-segmentet under maximal tränings- och återhämtningsfas. Vid röntgen på bröstet visades att hans högra hemidiaphragm var signifikant förhöjd. Ytterligare undersökningar genomfördes för att utesluta diafragmatisk förlamning, och resultaten tog en överraskande vändning till en helt annan diagnos.

© 2018 Författaren (ar) Publicerad av S. Karger AG, Basel

Fallrapport

En 67-årig man presenterades för vår öppenvårdsavdelning och klagade på andfåddhet när han gick på övervåningen som förbättrades efter vila. Han hade lagt märke till detta under de senaste fyra månaderna. Han hade befunnits ha högt blodtryck i 4 år och hade en transuretral resektion av prostata för symtom på nedre urinvägarna på grund av godartad prostatahyperplasi. Han hade också opererats tidigare för en vänster och höger ljumskbråckkirurgi och hade genomgått en tonsillektomi vid 12 års ålder. Han har aldrig rökt i sitt liv. Vid undersökningen hade han ett normalt första och andra hjärtljud och normala andningsljud. Hans jugulära venösa tryck var normalt. Han hade trunkal fetma och gynekomasti.

Denna patient presenterade för oss efter några undersökningar av den tidigare anläggningen, såsom urinmässig mikroskopisk undersökning för att undersöka eventuell urinvägsinfektion i bakgrunden av hans godartad prostatahyperplasi. Resultaten var inom det normala intervallet, förutom mild mikroalbuminuri, vilket återspeglade en tidig njurskada på grund av hans högt blodtryck. Ett elektrokardiogram visade en sinusrytm och ekokardiografi visade normal vänster ventrikulär systolisk funktion med en ejektionsfraktion på 62%.

Ytterligare undersökning med löpbandstest visade förändringar av ST-segment i AVL-ledningen under toppövning (Fig. 1 ) och återhämtningsfasen (fig. 2). På ett röntgenprogram på bröstet (posteroanterior vy) märkte vi en betydande höjd i den högra kupolen på hans membran (figur 3). Ensidig diafragmatisk pares är ofta förknippad med upptäckten av en förhöjd hemidiaphragm på bröstet radiografi, som definieras som den högra kupolen på membranet sitter > 2 cm högre än dess vänstra motsvarighet eller vänster hemidiaphragm sitter lika högt eller högre än sin högra motsvarighet. Bröstradiografi har hög känslighet för diafragmatisk pares men har ett lågt positivt prediktivt värde. Diaphragmatic elevation har några vanliga alternativa orsaker som Morgagni-bråck, hiatal bråck och en lung- eller mediastinummassa och subfrenisk abscess.

Vid denna tidpunkt ville vi utesluta dessa alternativ, också för att se om det fanns någon koppling mellan hans symtom och eventuell diafragmatisk pares. Vi utvärderade patienten först genom ultraljud (USG) i buken, som inte visade någon paradoxal rörelse i membranet men inte kunde visa några tydliga strukturer under membranets högra kupol på grund av att den var full av gas.

Detta var en punkt där vi behövde en ny bildmodalitet för att lösa vår diagnostiska osäkerhet och en CT-skanning gjordes. CT-skanningen av buken avslöjade gasfyllda tjocktarmsöglor mellan höger hemi-membran och levern (fig. 4, 5).

Den första uppenbara membranförlamningen med andfåddhet tog en överraskande vändning till en helt annan diagnos. Kolonslingorna bakom och ovanför levern och under membranets högra kupol tolkades som Chilaiditis tecken, vilket naturligtvis var tillfälligt, men den faktiska orsaken till patientens andfåddhet vid ovänlig träning definierades av löpbandstestet som visade signifikanta förändringar vid maximal träning och återhämtning.

Hos den här patienten skulle höjden av hans högra hemidiaphragm förbli obemärkt om han inte hade besökt vårt internistteam, som ursprungligen hade misstänkt det som en diafragmatisk pares på bröstet Röntgen. Patienten utvärderades gratis genom CT-skanning av buken efter att USG hade avslöjat en gasfylld buk. V.P., en av författarna till denna fallrapport, hade förmånen att göra hembesök hos patienten för att förstå mer om sitt liv för att ta reda på möjliga orsaker till hans nuvarande problem. V.P. lärde sig om sitt tidigare arbete som kemiingenjör, tidigare medicinsk och kirurgisk historia, livshistoria, dagliga aktiviteter, kostmönster, familjerelationer och framtida förväntningar. Besöken gav också möjlighet att ta itu med hans oro över den nuvarande diagnosen, samt förklara prognosen för patientens medicinska problem och vikten av regelbunden medicinering och träning. Även om detta var en tillfällig upptäckt av utredningarna, tjänade den till att utesluta andra bekymmer och att lugna patienten och det deltagande teamet. Patienten delade sin lättnad eftersom han var orolig för att det skulle kunna vara en källa till det aktuella problemet.

Diskussion

Chilaiditis tecken, ett sällsynt röntgenfynd, inträffar på grund av kolonintervention mellan membran och levern. Radiografiskt kännetecknas koloninterposition av gas under höger hemi-membran. År 1910 rapporterade den grekiska radiologen Demetrius Chilaiditi först i en liten fallserie om 3 patienter som hade kolon placerat mellan levern och höger hjärnhinnan. De flesta patienter med detta tillstånd förblir asymptomatiska under hela sitt liv, och tillståndet upptäcks ofta i bröstets röntgen eller CT-skanningar i buken. Detta röntgenfynd måste särskiljas från Chilaiditis syndrom, vilket definieras av förekomsten av kliniska symtom associerade med hepatodiaphragmatisk interposition av tjocktarmen. De symtom som oftast uppträder hos patienter med Chilaiditis syndrom är mag-tarmkanalen (t.ex. illamående, kräkningar, buksmärta, distension och förstoppning), andningsvägar (t.ex. dyspné och ångest) och ibland angina-liknande bröstsmärtor. Chilaiditis syndrom observeras oftare bland äldre och män drabbas 4 gånger oftare än kvinnor. Förhållanden som ökar rätt subdiaphragmatic utrymme och tarm hypermobilitet predisponerar patienter att utveckla denna kolon interposition. Flera predisponerande faktorer har varit inblandade i utvecklingen av Chilaiditis tecken, som i stor utsträckning kategoriserats i diafragmatisk, tarm-, lever- och andra orsaker, inklusive övervikt i buken. Patienter med levercirros, kronisk obstruktiv lungsjukdom eller mental retardation har en ökad förekomst av detta tillstånd. Hos den nuvarande patienten kan central fetma ha predisponerat honom för att utveckla denna interposition.

Pneumoperitoneum och subphrenic abscess är två viktiga differentiella diagnoser av detta röntgenmärke. Andra differentiella diagnoser inkluderar tarmobstruktion, volvulus och diafragmatisk bråck. Historiskt hade Chilaiditis tecken, även känt som pseudopneumoperitonium, misstolkats på röntgen på bröstet som sann pneumoperitoneum (fri luft i bukhålan). Läkare bör noggrant undersöka för att utesluta detta allvarliga tillstånd, eftersom detta kan leda till onödiga operationer. Gasfyllda kolonhastationer eller normala plicae-cirkulärer under höger membran kan hjälpa till att skilja Chilaiditis tecken från äkta pneumoperitoneum. Chilaiditis tecken diagnostiseras baserat på resultat som observerats på vanliga radiogram och CT-skanningar. De tillhörande röntgenfynden kännetecknas av höjning av membranets högra kupol över levern genom tarmen, tarmens utsträckning genom luft och nedtryckning av leverns överlägsna marginal under nivån för membranets vänstra kupol. För patienter med levercirros är erkännande av detta tecken obligatoriskt innan någon perkutan transhepatisk procedur som leverbiopsi utförs för att förhindra tarmskada. CT-skanning rekommenderas för att fastställa en korrekt diagnos om den inte kan uppnås med röntgen eller ultraljud. I det här fallet upptäcktes rätt membranhöjd för övrigt på röntgen på bröstet utan några tecken på kolskuggor under den.Den initiala misstanken om diafragmatisk pares förvandlades till en annan diagnos på mag-CT. Denna upptäckt gör en viktig punkt, nämligen att Chilaiditis tecken inte alltid behöver ha en synlig kolongasskugga på röntgen på bröstet, eftersom det kan detekteras vid buk-CT.

Slutsatser

Diafragmatisk pares kan vara en differentiell diagnos för en förhöjd höger kupol av membranet, men Chilaiditis tecken bör också övervägas om USG inte visar några fynd som är positiva för diafragmatisk pares. Chilaiditis tecken behöver inte alltid ha synliga gasskuggor på röntgen på bröstet, eftersom det kan upptäckas vid mag-CT. Andfåddhet kan bero på stabil kärlkramp, vilket kanske inte tillskrivs närvaron av Chilaiditis tecken.

Bekräftelser

Vi erkänner Dr. Bhavik Shah för hans första granskning och redigering vårt manuskript.

Etikförklaring

Studiens ämne har gett skriftligt informerat samtycke till att publicera detaljerna och fotografierna i ärendet.

Utlämnande uttalande

Författarna har läst och förstått Integrative Medicine International policy för intresseförklaringar, och författarna förklarar inga intressekonflikter.

Uppgifternas tillgänglighet

Eventuella ytterligare förfrågningar för information kan du göra genom att kontakta RB, motsvarande författare.

Författarkontakter

Artikel- / publikationsdetaljer

Open Access-licens / läkemedelsdosering / ansvarsfriskrivning

Denna artikel är licensierad under Creative Commons Erkännande-Icke-kommersiella-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Användning och distribution för kommersiella ändamål samt distribution av modifierat material kräver skriftligt tillstånd. Läkemedelsdosering: Författarna och förläggaren har ansträngt sig för att se till att läkemedelsval och dosering enligt denna text överensstämmer med gällande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information som rör läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och dosering och för ytterligare varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och / eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: Uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är endast de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte förlagen och redaktören. Annonser eller produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller för deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Förläggaren och redaktören avser ansvaret för skada på personer eller egendom som härrör från idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonserna.