Faryngit (Strep Throat)

Många virus och bakterier kan orsaka akut faryngit. Streptococcus pyogenes, som också kallas grupp A Streptococcus eller grupp A strep, orsakar akut faryngit som kallas strep hals.

Etiologi

Grupp A strep faryngit är en infektion i orofarynx orsakad av S. pyogenes. S. pyogenes är grampositiva kockar som växer i kedjor (se figur 1). De uppvisar β-hemolys (fullständig hemolys) när de odlas på blodagarplattor. De tillhör grupp A i Lancefield-klassificeringssystemet för β-hemolytisk streptokock och kallas därför grupp A streptokocker.

Kliniska egenskaper

Grupp A strep faryngit är en akut faryngit som vanligtvis presenterar med

• Plötslig uppkomst av halsont
• Odynofagi
• Feber

Andra symtom kan inkludera huvudvärk, buksmärtor, illamående och kräkningar – särskilt bland barn. Patienter med grupp A strep faryngit har vanligtvis inte hosta, rinorré, heshet, munsår eller konjunktivit. Dessa symtom antyder starkt en viral etiologi.

Vid klinisk undersökning har patienter med grupp A strep faryngit vanligtvis

• Faryngeal och tonsill erytem
• Tonsillar hypertrofi med eller utan exsudat
• Palatal petechiae
• Främre cervikal lymfadenopati

Patienter med strepfaryngit i grupp A kan också ha ett scarlatiniformutslag. Det resulterande syndromet kallas scharlakansfeber eller scarlatina.

Andningssjukdom orsakad av grupp A strepinfektion hos barn yngre än 3 år manifesterar sig sällan som akut faryngit. Dessa barn har vanligtvis mukopurulent rinit följt av feber, irritabilitet och anorexi (kallas ”streptokockfeber” eller ”streptokockos”). Till skillnad från typisk akut grupp A strep faryngit är denna presentation hos små barn subakut och hög feber är sällsynt.

Överföring

Grupp A strep faryngit sprids oftast genom direkt person- överföring till person. Vanligtvis sker överföring genom saliv eller nässekret från en infekterad person. Människor med grupp A strep faryngit är mycket mer benägna att överföra bakterierna till andra än asymptomatiska svalget bärare. Trånga förhållanden – som i skolor, daghem eller militära träningsanläggningar – underlättar överföring. Även om det är sällsynt kan spridning av grupp A strepinfektioner också förekomma via mat. Livsmedelsburna utbrott av faryngit har inträffat på grund av felaktig mathantering. Fomiter, som hushållsartiklar som tallrikar eller leksaker, sprider mycket osannolikt dessa bakterier.

Människor är den primära behållaren för grupp A strep. Det finns inga bevis som tyder på att husdjur kan överföra bakterierna till människor.

Behandling med ett lämpligt antibiotikum i 24 timmar eller längre eliminerar i allmänhet en persons förmåga att överföra grupp A strep. Personer med grupp A strep faryngit eller scharlakansfeber bör stanna hemma från jobbet, skolan eller dagis tills:

• De är afebrila
  OCH
• 24 timmar efter att de börjat antibiotikabehandling

Inkubationsperiod

Inkubationsperioden för grupp A strep faryngit är cirka 2 till 5 dagar.

Riskfaktorer

Grupp A strep faryngit kan förekomma hos människor i alla åldrar. Det är vanligast bland barn 5 till 15 år. Det är sällsynt hos barn yngre än 3 år.

Den vanligaste riskfaktorn är nära kontakt med en annan person med grupp A strep faryngit. Vuxna med ökad risk för grupp A strep faryngit inkluderar:

• Föräldrar till skolålders barn
• Vuxna som ofta är i kontakt med barn

Trängsel, som finns i skolor, militära kaserner och daghem, ökar risken för sjukdomsspridning.

Diagnos och test

Den differentiella diagnosen akut faryngit inkluderar flera virala och bakteriella patogener. Virus är den vanligaste orsaken till faryngit i alla åldersgrupper. Experter uppskattar att grupp A strep, den vanligaste bakterieorsaken, orsakar 20% till 30% av faryngitepisoder hos barn. Som jämförelse uppskattar experter att det orsakar ungefär 5% till 15% av faryngitinfektioner hos vuxna.

Historia och klinisk undersökning kan användas för att diagnostisera viral faryngit när tydliga virussymtom är närvarande.Virussymtom inkluderar:

• Hosta
• Rhinorré
• heshet
• Orala sår
• Konjunktivit

Patienter med tydliga virussymptom behöver inte testas för grupp A strep. Kliniker kan dock inte använda klinisk undersökning för att differentiera viral och grupp A strep faryngit i frånvaro av virussymptom.

Kliniker behöver använda antingen ett snabbt antigendetekteringstest (RADT) eller halsodling för att bekräfta grupp A strep faryngit. RADT har hög specificitet för grupp A-strep men varierande känslighet jämfört med halskultur. Halskultur är det guldstandarddiagnostiska testet.

Se resursavsnittet för specifika diagnosriktlinjer för vuxna och barn1,2,3.

Särskilda överväganden

Kliniker bör bekräfta grupp A strep faryngit hos barn äldre än 3 år för att på rätt sätt styra behandlingsbeslut. Att ge antibiotika till barn med bekräftad svampfaryngit i grupp A kan minska risken för att utveckla följer (akut reumatisk feber). Test för grupp A strep faryngit är inte rutinmässigt indicerat för:

• Barn yngre än 3 år
• Vuxna

Akut reumatisk feber är mycket sällsynt i dessa åldersgrupper.

Läkare kan använda en positiv RADT som bekräftelse av grupp A strep faryngit hos barn. Kliniker bör dock följa upp en negativ RADT hos ett barn med symtom på faryngit med halskultur. Kliniker bör ha en mekanism för att kontakta familjen och starta antibiotika om reservkulturen i halsen är positiv.

Behandling

Användning av en rekommenderad antibiotikabehandling för behandling av grupp A strep faryngit :

• Förkortar symtomens varaktighet
• Minskar sannolikheten för överföring till familjemedlemmar, klasskamrater och andra nära kontakter
• Förhindrar utveckling av komplikationer , inklusive akut reumatisk feber

När de lämnas obehandlade är symtomen vid grupp A strep faryngit vanligtvis självbegränsade. Akut reumatisk feber och suppurativa komplikationer (t.ex. peritonsillar abscess, mastoidit) är dock mer benägna att inträffa efter en obehandlad infektion. Patienter, oavsett ålder, som har en positiv RADT- eller halskultur behöver antibiotika. Kliniker ska inte behandla viral faryngit med antibiotika.

Penicillin eller amoxicillin är det antibiotikum som valts för att behandla strepfaryngit i grupp A. Det har aldrig rapporterats om ett kliniskt isolat från grupp A strep som är resistent mot penicillin. Resistens mot azitromycin och klaritromycin är dock vanligt i vissa samhällen. För patienter med penicillinallergi inkluderar rekommenderade regimer smalspektrumcefalosporiner (cefalexin, cefadroxil), klindamycin, azitromycin och klaritromycin.

Se resursavsnittet för specifika behandlingsriktlinjer för vuxna och barn1,2, 3.

Tabell: Antibiotika som rekommenderas för grupp A streptokockfaryngit

Tabell: Antibiotika som rekommenderas för grupp A streptokock faryngit

Läkemedel, väg	Dos eller dosering	Varaktighet eller kvantitet
För individer utan penicillinallergi
Penicillin V, oral	Barn: 250 mg två gånger dagligen eller 3 gånger dagligen; ungdomar och vuxna: 250 mg 4 gånger dagligen eller 500 mg två gånger dagligen	10 dagar
Amoxicillin, oral	50 mg / kg en gång dagligen (max = 1000 mg); alternativ: 25 mg / kg (max = 500 mg) två gånger dagligen	10 dagar
Bensatinpenicillin G, intramuskulär	< 27 kg: 600 000 U; ≥27 kg: 1 200 000 U	1 dos
För personer med penicillinallergi
Cephalexin, en oral	20 mg / kg / dos två gånger dagligen (max = 500 mg / dos)	10 dagar
Cefadroxil, en oral	30 mg / kg en gång dagligen (max = 1 g)	10 dagar
Clindamycin, oral	7 mg / kg / dos 3 gånger dagligen (max = 300 mg / dos)	10 dagar
Azitromycin, b oral	12 mg / kg en gång (max = 500 mg), sedan 6 mg / kg (max = 250 mg) en gång dagligen under de kommande 4 dagarna	5 dagar
Clarithromycinb, oral	7,5 mg / kg / dos två gånger dagligen (max = 250 mg / dos)	10 dagar

Från: Shulm en ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al.Riktlinje för klinisk praxis för diagnos och hantering av grupp A streptokockfaryngit: 2012-uppdatering av den externa ikonen Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012; 55 (10): e86 – e102, tabell 2 (anpassad) och dess erratumexternal-ikon (Clin Infect Dis. 2014; 58 (10): 1496).

Obs: Om du är intresserad av att återanvända denna tabell, först få tillstånd från tidskriften; begäran via e-post till [email protected].

Transport

Asymptomatisk grupp A strep-bärare behöver vanligtvis inte behandling. Bärare har positiva svalkulturer eller är RADT-positiva, men har inte kliniska symtom eller ett immunologiskt svar på grupp A strepantigener vid laboratorietester. Jämfört med personer med symptomatisk faryngit, är bärare mycket mindre benägna att överföra strep av grupp A till andra. Bärare är också mycket osannolika att utveckla suppurativa eller icke-suppurativa komplikationer.

Vissa personer med återkommande episoder av akut faryngit med tecken på grupp A strep av RADT eller halskultur har faktiskt återkommande episoder av viral faryngit med samtidig streptokockvagn. Upprepad användning av antibiotika bland denna delmängd av patienter är onödig. Att identifiera bärare kliniskt eller genom laboratoriemetoder kan dock vara mycket svårt. Riktlinjerna för Infectious Diseases Society of America och Red Book-adress som bestämmer någon om är bärare och deras ledning.1, 2

Prognos och komplikationer

Sällan kan suppurativa och icke-suppurativa komplikationer uppstå efter grupp A strep faryngit. Suppurativa komplikationer beror på spridningen av grupp A strep från svalget till angränsande strukturer. De kan inkludera:

• Peritonsillar abscess
• Retrofaryngeal abscess
• Cervikal lymfadenit
• Mastoidit

Andra fokalinfektioner eller sepsis är ännu mindre vanliga.

Akut reumatisk feber är en icke-stödjande följd av strepfaryngit i grupp A. Post-streptokock glomerulonefrit är en icke-stödjande följd av grupp A strep faryngit eller hudinfektioner. Dessa komplikationer inträffar efter att den ursprungliga infektionen lösts och involverar platser som är avlägsna från den initiala gruppen A strep-infektionsstället. De tros vara resultatet av immunsvaret och inte av direkt grupp A strep-infektion.

Förebyggande

God handhygien och andningsetikett kan minska spridningen av alla typer av grupper En strep-infektion. Handhygien är särskilt viktigt efter hosta och nysningar och innan du förbereder mat eller äter. God andningsetikett innebär att du täcker hosta eller nysningar.

Att behandla en infekterad person med ett antibiotikum i minst 12 timmar minskar deras förmåga att överföra bakterierna. Enligt American Academy of Pediatrics Red Book 2018 ska personer med strep-faryngit stanna hemma från jobbet, skolan eller dagis tills:

• De är afebrila
  OCH
• Minst 12 timmar efter påbörjad lämplig antibiotikabehandling

Epidemiologi och övervakning

Människor är den enda reservoaren för grupp A strep. Det är vanligast bland barn 5 till 15 år. Det är sällsynt hos barn yngre än 3 år. I USA är grupp A-strepfaryngit vanligast under vintern och våren.

CDC spårar inte förekomsten av strepfaryngit i grupp A eller andra icke-invasiva grupp A-strepinfektioner. CDC spårar invasiva grupp A strep-infektioner genom programmet Active Bacterial Core surveillance (ABCs). För information om förekomsten av invasiva grupp A-strepinfektioner, besök ABCs Surveillance Reports webbplats.

Resurser

1. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Riktlinjer för klinisk praxis för diagnos och hantering av streptokockfaryngit i grupp A: 2012-uppdatering av den externa ikonen Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012; 55 (10): 1279–82.
2. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Erratum till klinisk praxis för diagnos och hantering av grupp A streptokockfaryngit: 2012-uppdatering av den externa ikonen Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014; 58 (10): 1496.
3. Kommittén för infektionssjukdomar. Grupp A streptokockinfektionsextern ikon. I Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, redaktörer. 31: e upplagan Red Book: 2018-rapport från kommittén för infektionssjukdomar. Elk Grove Village (IL): American Academy of Pediatrics; 2018: 748–62.
4. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, et al.Förebyggande av reumatisk feber och diagnos och behandling av akut streptokockfaryngit: Ett vetenskapligt uttalande från American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, och det tvärvetenskapliga rådet för kvalitet på vård och resultatforskning: godkänt av American Academy of Pediatricsexternal icon. Omlopp. 2009; 119 (11): 1541–51.