HMO lyckades begränsa utgifterna. Hälso- och sjukvårdskostnaderna som andel av BNP var oförändrade från 1993 till 2000 – även om en anledning var att BNP växte snabbt och döljde de prisökningar som inträffade. Försäkringsbolagen var dock inte i den bästa positionen för att fatta beslut om hälso- och sjukvård, eftersom de togs bort från interaktioner mellan patienter och läkare. HMO: s byråkratiska kontroller medför besvär och behandlingsförseningar. Vissa läkargrupper, som inte kunde hantera vårdkostnader efter att ha accepterat stora betalningar, misslyckades ekonomiskt. Patienter och läkare gjorde uppror och argumenterade för att de ekonomiska incitamenten inbyggda i stora betalningar ledde HMO till rationvård och anklagade försäkringsbolagen för att sätta vinster framför patienternas hälsa. Den resulterande politiska motreaktionen avslutade försäkringsföretagsbaserad kostnadskontroll som en nationell rörelse.

En modell för bättre kapacitet

Ett befolkningsbaserat betalningssystem skiljer sig från den kapitulerade metod som de flesta försäkringsbolag använder på betydande sätt. Med PBP skulle vårdgivarorganisationer få en riskjusterad månadsbetalning som täcker alla nödvändiga hälsovårdstjänster för varje person. Genom att eliminera portvakt och tredjepartsbehörighet för vård som gjorde HMO: er så impopulära, skulle PBP lägga ansvaret för att överväga kostnaden för behandlingsalternativ i läkarnas händer när de konsulterar patienterna. Slutligen, till skillnad från HMO på 1990-talet, skulle PBP inkludera kvalitetsmått och standarder. En vårdgivningsgrupp skulle betala oberoende läkare med befintliga avgiftsmekanismer men skulle justera betalningarna kvartalsvis efter nivåerna av klinisk kvalitet och patientnöjdhet samt de totala kostnaderna för vård av den täckta befolkningen. Fördelen med detta tillvägagångssätt är att det skulle bygga på ett system som läkare redan förstår och samtidigt belöna dem för förbättringar av kvalitet och kostnad, vilket skulle kompensera dem för förlorade inkomster om den totala vårdvolymen minskar till följd av avfallshantering.

Federal kostnadskontrollinsatser som föreskrivs i Affordable Care Act från 2010 driver sjukvårdsbetalningarna i denna riktning. Med tanke på att volymbaserade betalningar driver utgifterna, ökar slöseriet och potentiellt försämrar kvaliteten, går statliga tjänstemän mot ”betala för värde” -system, vilket ger leverantörerna ekonomiska incitament att hålla nere kostnaderna genom att förbättra kliniska resultat och patientnöjdhet. De genomför initiativen nedan – var och en representerar ett steg längs spektrumet mot full kapitaltillskott:

• Obligatorisk rapportering av kvalitet och patienttillfredsställelse för all vård som utförs under Medicare, med ekonomiska påföljder för omsorgsleveransgrupper som inte uppfyller standarder eller som rankas dåligt jämfört med andra grupper.
• Medicare-bundna betalningsexperiment lanserades i år.
• Medicare Shared Savings Program, enligt vilket ett vårdleveransgruppen betalas med traditionell avgift för service och per fall DRG men får en del av alla besparingar som uppnås genom vårdkoordinering och minskning av avfall.
• Alternativa betalningsmodeller, i inklusive patientcentrerade medicinska hem och ansvariga vårdorganisationer (ACO) för Medicare-patienter. Dessa program betalar också via avgift för service och per fall men ger vårdleveransgrupper en potentiellt större andel av besparingarna, förutsatt att deras avgifter kommer in under förinställda utgiftsnivåer. Om avgifterna överstiger de förinställda nivåerna kan dock vårdleveransgrupper behöva ta upp dem.
• Hela kapitaltillskottet. Den federala regeringen lanserar ”nästa generations ACO”, där en vårdgivningsgrupp får en månatlig kapitaltillskott som täcker alla vårdtjänster för Medicare-patienter som är inskrivna hos det, justerat för deras förväntade hälsobehov. Olika vårdgrupper (inklusive vår organisation) , Intermountain Healthcare) föreslår – och regeringen kommer sannolikt att godkänna – olika former. Det kan ta några år, efter att dessa experiment ger resultat, för den definitiva formen att dyka upp.

Vi rekommenderar att vårdgivare om möjligt hoppar direkt till befolkningsbaserad betalning och att betalare aktivt stöder dem i det steget. Av de betalningsvärde-metoder som just anges är det den enda som ger vårdgivargrupperna de ekonomiska incitamenten att attackera alla tre avfallsnivåerna. Mer specifikt är det den enda som säkerställer som vårdleveransgrupper fångar tillräckligt med besparingarna från att eliminera avfallet att de förblir ekonomiskt hållbara och kan fortsätta investera i sådana program. Låt oss förklara.

För att höja kvaliteten och eliminera avfall inom hälso- och sjukvården måste vi göra mer än att avbryta ineffektiviteten i produktionen och onödiga eller olämpliga behandlingar.Vårdgivare måste också utveckla, testa och upprepade gånger förbättra nya vårdleveransprocesser – och det kräver investeringar. Ett stort problem med avgifter för service och betalningar per ärende är att de omdirigerar besparingarna från de som måste göra investeringen och i försäkringsbolagens fickor. Tänk på dessa två exempel:

Hjärtsvikt och ischemisk hjärtsjukdom (nedsatt blodflöde till hjärtat) är mycket vanliga tillstånd, särskilt bland Medicare-patienter. Vissa läkemedel (betablockerare och ACE- och ARB-hämmare) som tas varje dag kan stabilisera patienternas tillstånd och förhindra dödsfall. Nyckeln är att känna igen vilka människor som behöver medicinerna och få dem att börja på dem.

Nationellt föreskriver sjukhus de rätta långtidsmedicinen för dessa två tillstånd till sina patienter endast 44% av tiden. Intermountain Healthcares LDS-sjukhus i Salt Lake City utvecklade ett system som ökade dess noggrannhet från 57% till över 98%. Som ett resultat sjönk dödligheten med mer än 450 dödsfall per år och sjukhusvistelser med nästan 900 fall per år. Majoriteten av dessa fall betalades via Medicare, enligt DRG-systemet per fall. Den lägre sjukhushastigheten innebar att LDS-sjukhuset förlorade 3,2 miljoner dollar per år i intäkter, tillsammans med tillhörande rörelseintäkter. Ur en rent ekonomisk synvinkel fungerade dess investering i att förbättra patientresultaten och sänka kostnaderna mycket dåligt.

Intermountains American Fork Hospital hade en stor förlossningstjänst. Cirka 110 av dess nyfödda varje år var för tidiga gränser – med en graviditet på 34 till 37 veckor jämfört med de normala 40 veckorna. Ofta är lungorna hos prematura barn inte fullt utvecklade, vilket innebär att de kan kollapsa. I det avlägsna förflutna dog de flesta av dessa ”blåa barn”. Sedan lärde sig läkare att placera ett andningsslang genom ett spädbarns mun i dess stora luftvägar och använda en mekanisk ventilator för att hålla lungorna uppblåsta i några veckor. Detta gav spädbarns lungor tid att mogna och dödligheten sjönk. Tyvärr är intubation och mekanisk ventilation mycket invasiva, och vissa barn fick betydande komplikationer. som är nästan mogna, kan ett mildare ingrepp, ”nasalt kontinuerligt positivt luftvägstryck”, som innebär att blåsa tryckluft genom den nyfödda näsan, fungera. I en klinisk prövning sjönk intubationsgraden från 78% till 18%. Barnen stannade i barnkammaren, inte den mycket dyrare nyfödda ICU. Med den enklare och mindre invasiva vården sjönk sjukhusets totala driftskostnader för dessa barn med 544 000 USD per år. Men avgifterna för tjänsteförsäkring minskade med 873 000 dollar och orsakade ett dopp på 329 000 dollar i sjukhusets rörelseintäkter. Sjukhuset fick också stå för kostnaderna för att utveckla och genomföra förändringen. Dessutom, när Intermountain beslutade att distribuera de nya metoderna över alla sina sjukhus – helt klart rätt att göra för barnen – blev 329 000 dollar årliga förluster till mer än 5 miljoner dollar.

Dessa exempel väcker kritiska frågor: Bör vårdgrupper investera i kvalitetsförbättringar som minskar kostnaderna om det skulle kunna betyda deras egen ekonomiska nedgång? Även om en grupp gör det för att det är rätt för patienterna, var hittar de resurserna för att starta sitt nästa projekt för att minska avfallet? Borde inte den häftiga försäkringsgivaren får från avfallsminskning hjälpa till att finansiera ytterligare förbättringar? Om delningen i besparingarna stärker vårdgivningsgruppen ekonomiskt, skulle den inte bli en mer effektiv konkurrent och uppmuntra andra grupper att anta samma kostnadsbesparingsstrategier?

Vi tror att befolkningsbaserad betalning tar upp dessa problem, eftersom det uppmuntrar leverantörer att angripa allt avfall genom att se till att de drar nytta av besparingarna. Eftersom system i varje fall, inklusive de nya buntade betalningsmetoderna, inte ger rätt ekonomiska incitament, är nästan hälften av alla möjligheter till avfallsminskning sannolikt att bli orealiserade enligt dem. Under avgift för service är situationen ännu värre: Mer än 90% av sådana möjligheter kommer troligen att gå längs vägen. Befolkningsbaserad betalning har också andra fördelar:

Högre avkastning.

För omsorgsleveransgrupper har eliminering av avfall enligt PBP en mycket mer positiv ekonomisk effekt än intäktsförbättringar som görs under lön system för volym. Endast 5 till 9% av alla nya intäkter från en framgångsrik, välskött ny avgift för service eller per fall-tjänst hittar vägen till en vårdleveransorganisation. Från 50% till 100% av de besparingar som genereras genom avlägsnande av avfall i ett PBP-system.

En större möjlighet för fler leverantörer.

Möjlighetens totala storlek – minst 1 biljon dollar per år i USA – dvärgar alla ekonomiska vinster genom att erbjuda nya tjänster. Varje kompetent omsorgsgrupp kan omedelbart agera på denna möjlighet; det stämmer inte med nya tjänster. Att eliminera avfall kräver ofta mycket mindre investeringar än att lansera nya tjänster, särskilt om dessa tjänster är beroende av avancerad teknik.

Billigare och bättre kvalitet på patienter.

PBP skulle skapa en marknaden där vårdorganisationer skulle konkurrera om patienter på grundval av kostnaden och kvaliteten på deras kliniska tjänster. Konkurrens skulle få dem att överföra en del av besparingarna till patienter och ge dem bättre vård.

Att döma av vad som händer på marknaden utöver Medicare-initiativen verkar andra vara överens om att den befolkningsbaserade betalningen modellen är bäst. Ett ökande antal vårdleveransgrupper har startat egna försäkringsbolag eller samarbetat med befintliga försäkringsbolag, och många stora sjukförsäkringsbolag har köpt leveransgrupper. Att kombinera vårdleverans och försäkring i en organisation skapar ett de facto befolkningsbaserat betalningssystem.

Hitta tipppunkten

De flesta vårdgrupper navigerar nu i en komplex blandning av rabatterade avgifter för -service (kommersiell försäkring) och per fall (Medicare, plus viss kommersiell försäkring) betalning. Befolkningsbaserad betalning – kapitaltillskott som görs direkt till vårdgrupper – är fortfarande relativt sällsynt. Men om det antogs bredare, skulle grupper som aggressivt skar avfall, som Intermountain gjorde, gynnas ekonomiskt; intäkterna de fick för att behandla varje patient skulle hålla sig stabila medan deras kostnader skulle sjunka. Nyckeln är att identifiera och nå tipppunkten: den andel av en grupps totala betalning som måste komma genom capitation för att vinster från avfalls eliminering enligt PBP ska uppväga förluster under andra betalningssystem.

Att utforska den frågan , vi byggde matematiska och empiriska modeller. Under förhållanden som simulerade driften av både vårdgrupper och akademiska medicinska centra var tipppunkten konsekvent under 30%. Om 23% till 29% av en grupps betalningar kom via PBP förbättrade gruppen sin ekonomi genom att koncentrera sig på att eliminera avfall.

Svara kritikerna

Motståndarna till befolkningsbaserade betalningar höjer tre största oro för dem – alla som vi anser är ogrundade.

Invändning 1: PBP: s ekonomiska incitament kommer att orsaka ransoneringen, vilket leder till att kliniker håller tillbaka nödvändig vård.

Vissa kritiker citerar 1990-talets HMO erfarenhet för att stödja den synvinkeln. Men de har fel av flera anledningar.

För det första är vetenskapen om att bedöma klinisk kvalitet, trots att den fortfarande är ofullkomlig, dramatiskt bättre än den var på 1990-talet. I mycket större utsträckning än HMO: erna i den tiden innehåller alla förslag till värde för värdet, inklusive kapitaltillskott, åtgärder för att säkerställa att varje patient får all nödvändig och fördelaktig vård, åtminstone i den grad som uppnås med den nuvarande avgiften. för service och betalningssystem per fall.

För det andra placerade HMO-rörelsen tillsynen över vårdbesluten i händerna på ett försäkringsbolag. Det skapade konflikt mellan patienter och deras kliniker på ena sidan och ett avlägset, ekonomiskt driven företag på den andra. Genom att göra kapitaltillskott direkt till vårdleveransgrupper och eliminera försäkringsgivarnas övervakande roll avlägsnas den grundläggande konflikten som dömde HMO-rörelsen. behandlingsbeslut gör de allra flesta konsekvent det som är kliniskt bäst för patienten. Under 1930- och 1940-talet, innan allmänt tillgängliga tredjepartsbetalningar för hälso- och sjukvård, ansåg läkare rutinmässigt familjens resurser när de tillhandahöll vård. Under HMO: s storhetstid var oro över rationering rädsla, inte verklighet: Empirisk kvalitetsmätning visade i genomsnitt en liten men signifikant ökning av vårdkvaliteten.

Läkande yrken väljer för etiskt beteende, träna deras medlemmar djupt i dem och övervaka för brott. Även om fel uppstår är de sällsynta. När de händer korrigeras de. De medicinska yrkenas etiska uppförandekoder fungerar faktiskt.

Invändning 2: Vårdgivningsgrupper är inte bäst utrustade för att ta itu med problem med fragmenterad vård och för att främja befolkningens hälsa.

De flesta är överens om behovet av att bättre samordna vårdleveranserna i USA. Det nuvarande systemet är bedrövligt fragmenterat och tvingar patienterna att navigera i en förvirrande labyrint av oberoende primär-, special- och sjukhusvård. Det finns också enighet om att landet bör utöka befolkningsomfattande ansträngningar för att främja hälsosam livsstil och immunisering för att förebygga sjukdomar och tidig upptäckt för att klämma dem i knoppen.Vissa hävdar att sjukförsäkringsföretagen är bäst positionerade för att uppnå dessa mål.

Vi håller inte med om flera orsaker. Även om det är sant att samordnad vård är avgörande för att minska avfall och öka kvaliteten, fungerar den mest effektivt och effektivt när den är inbäddad i en integrerad vårdleveransorganisation – ett nätverk av leverantörer som har kommit överens om att erbjuda en kontinuerlig vård till en definierad befolkning och att vara ansvarar för kliniska och ekonomiska resultat. Sådana grupper står redan för mellan en tredjedel och hälften av all vårdleverans i landet, och deras andel växer snabbt. Även om en integrerad vårdgrupp inte innehåller alla nödvändiga tjänster, är den lika väl positionerad som ett försäkringsbolag för att samarbeta med andra leverantörer för ytterligare tjänster. Dessutom uppskattar vi att minst en tredjedel av alla möjligheter att förbättra hälsan på befolkningsnivån exklusivt ligger inom special- och sjukvårdsbaserad vårdleverans – långt utanför försäkringsbolagens räckvidd. Det nya sättet att behandla nyfödda med omogna lungor som nämnts tidigare är ett av många sådana exempel.

Till sist, även när försäkringsbolagen har en viss förmåga att ta itu med avfall på befolkningsnivå, är vårdgrupper fortfarande effektivare. Intermountain har till exempel funnit att inbäddning av ”lämpliga användningskriterier” i klinisk praxis, där läkare konsulterar patienter för att göra behandlingsval, förhindrar onödig eller skadlig vård bättre än försäkringsbaserad förautorisering gör. Intermountaints kardiologer använder till exempel rutinmässigt sådana formella evidensbaserade kriterier vid rådgivning till patienter som kan behöva hjärtkateterisering, stentar i artärerna som levererar blod till hjärtat eller permanenta hjärtstimulatorer och defibrillatorer. Resultatet är att användningen av sådana behandlingar har sjunkit med nästan 25% under Intermountains redan låga priser, vilket eliminerar cirka 30 miljoner dollar i avfall årligen. Under tiden visade kvalitetsåtgärder små förbättringar i kliniska resultat.

Invändning 3: Det skulle vara bättre att utvidga de samlade betalningarna.

Användningen av buntade betalningar har främst fokuserat på kliniska tillstånd med väldefinierade gränser, såsom ögonoperation i grå starr, totala ledbyten, okomplicerad ated leveranser och enkla öppen luftvägsinfektioner öppenvård. Vissa föreslår att man använder det i mer komplexa fall, såsom hantering av kroniska sjukdomar som diabetes, hjärtsvikt och astma. Detta tillvägagångssätt, hävdar de, skulle ge patienter större valmöjligheter och göra hälsovårdsmarknaderna mer konkurrenskraftiga. (Se ”Hur man betalar för hälso- och sjukvård” av Michael E. Porter och Robert S. Kaplan.)

Detta tillvägagångssätt för samlade betalningar kallas ibland ”sjukdomskapitering.” Det är ett mycket litet steg bort från full kapacitet. Det försöker trycka ned aktuariell riskanalys till individuell patientnivå snarare än att analysera risk för en grupp patienter. Sådan analys är tekniskt svår. Dessutom kan detta tillvägagångssätt skapa starka incitament för vårdgivargrupper att välja patienter, tillstånd och behandlingar baserat på ekonomisk avkastning snarare än patientbehov.

De flesta som har kroniska sjukdomar som hjärtsvikt, högt blodtryck, astma och depression lider av flera samtidigt. Detta gäller särskilt hos äldre patienter, vars behov ofta inkluderar palliativ vård, hjälp med tarmproblem och allmän smärtkontroll. Varje vårdgrupp måste behandla hela personen, inte bara sjukdomen; det måste tillhandahålla omfattande vård för alla patientens tillstånd, antingen genom att tillhandahålla det direkt eller samordna med andra grupper. Medföljande betalningssystem uppmuntrar emellertid patienter att söka efter högspecialiserade grupper som bara behandlar en sjukdom och dess relaterade tillstånd.

Slutligen uppmuntrar buntade betalningar inte direkt förebyggande. I motsats till detta ger PBP vårdgivargrupper starka incitament att utföra ingripanden så att deras tjänster inte behövs i första hand – något som omfattas av vårdleveransgrupper börjar göra under ”folkhälsans banner”.

Bevis på att befolkningsbaserad betalning fungerar

Erfarenheten av Intermountain Healthcare, som betjänar cirka 2 miljoner människor i Utah, Idaho och omgivande stater, visar att en befolkningsbaserad betalningsmodell är livskraftig.

Intermountain har ett eget försäkringsdotterbolag: SelectHealth, det största kommersiella sjukförsäkringsbolaget i regionen, som har cirka 800 000 inskrivna medlemmar. Genom sin kommersiella försäkringsverksamhet, kapitulerade Medicare Advantage-program och ett nytt kapitalt Medicaid-program introducerat av staten i Utah, betalar SelectHealth nu för mer än 30% av all vård som levereras inom Intermountain-systemet. Lägg till äkta välgörenhetsvård och kapitulerad vård står för över 35% av Intermountain-verksamheten.

Som en ideell organisation med ett socialt uppdrag betraktar Intermountain patienterna och samhällen som de tjänar som ”aktieägare”. Dess ledare och förvaltare anser att tillgång till vård är av största vikt. Under 2011, med tanke på att tillgången beror på överkomliga priser, satte Intermountain CFO ett mål att tappa koncernens år-till-år-höjningar inom 1% av konsumentprisindexinflationen. i slutet av 2016.

Intermountain gör goda framsteg mot detta mål. Genom 2015 minskade avfallshantering sina totala driftskostnader (”intäkter”, enligt traditionell avgift-för-tjänst-baserad vårdredovisning) system) med 13%. Men eftersom mer än 35% av Intermountens vård nu kompenseras genom kapitaltillskott – långt över tipppunkten – har gruppen kunnat förbli ekonomiskt stark: Med konsekvent goda rörelsemarginaler har den de högsta obligationsrankningarna i branschen. Hjärtmedicinering och nyfödda initiativ, som inledningsvis skadade Intermountains rörelseresultat, ger nu ekonomiska bidrag. Det gör också en mängd andra innovationer för att minska avfallet, till exempel ett nytt system för hantering av försörjningskedjan, införandet av bästa praxis för högvolymsjukdomar och primärvårdskliniker som samordnar alla aspekter av medicinska och sociala tjänster.

Om 35% till mer än 50% av de totala sjukvårdsutgifterna går till spillo, är minskningen med 13% av driftskostnaderna som Intermountain har uppnått bara en bra start. Stora ekonomiska möjligheter kvarstår.

Under 2014 lanserade Intermountain, som sysselsätter mer än 1 350 läkare, ett nytt program som gör det möjligt för intresserade oberoende läkare att delta i befolkningshälsoarbetet och dela med sig av de besparingar de genererar. Enligt det modifierade avgiftssystem som beskrivits tidigare, får dessa läkare tillsammans med den anställda gruppen betydande ersättning när de totala kostnaderna minskar, patientnöjdheten ökar och kvalitetsåtgärderna – som garanterar att ingen läkare håller kvar välgörande vård – förbättras . Cirka 1200 av de mer än 4 000 oberoende läkarna som arbetar med Intermountain har registrerat sig.

Hösten 2015 använde Intermountain de besparingar som genererades för att eliminera avfall för att erbjuda företagskunder en ny försäkringsprodukt. Den begränsar den totala räntehöjningen till 4% per år under tre år – en nivå som sannolikt kommer att vara hälften till en tredjedel av de allmänna försäkringsräntorna på Intermountains marknader. Organisationen ser detta som en ”utdelning” till sina ”aktieägare” – de patienter och samhällen den tjänar. I utbyte mot låga priser måste företagen delta i sjukdomsförebyggande verksamhet och aktiviteter som främjar bättre hälsa – till exempel att uppmuntra sina anställda att träna regelbundet och äta klokt, sluta använda tobaksvaror, undvika överdriven alkoholkonsumtion och så vidare. / p>

Deming fick det rätt. Att höja kvaliteten genom att minska processvariationer och omarbetningar kan eliminera avfall och sänka driftskostnaderna. Bättre produkter till lägre kostnader genererar högre värde, vilket hjälper organisationer att uppnå bättre marknadspositioner. Strategier baserade på detta tänkande har förändrat andra branscher. Vi tror att de kommer att göra detsamma inom vården. Befolkningsbaserad betalning kommer att spela en avgörande roll för att hjälpa vårdgivningsgrupper att ta det språnget.