Exponeringsterapi för ångestsjukdomar

En annan faktor kan vara att många vårdpersonal inte förstår principerna för exponering eller till och med kan ha (vanligtvis ogrundade) negativa åsikter om denna form av behandling. Undersökningar av psykologer som behandlar patienter med PTSD visar att majoriteten inte använder exponeringsterapi och de flesta tror att exponeringsterapi sannolikt kommer att förvärra symtomen.7,8 Individer med traumahistorik och PTSD uttrycker dock en preferens för exponeringsterapi framför andra behandlingar. 9 Dessutom verkar exponeringsterapi inte leda till förvärring av symtom eller avbrytande av behandling.10 Faktum är att en mängd bevis tyder på att exponeringsbaserad behandling är associerad med förbättrade symtomatiska och funktionella resultat för patienter med PTSD.11

Tillgänglig forskningslitteratur föreslår att exponeringsbaserad terapi bör betraktas som förstahandsbehandling för en mängd ångeststörningar. Här granskar vi en handfull av de mest inflytelserika studierna som visar effekten av exponeringsterapi. Vi diskuterar också teoretiska mekanismer, praktiska tillämpningar och empiriskt stöd för denna behandling och ger praktiska riktlinjer för kliniker som vill använda exponeringsterapi och empiriska bevis för att vägleda sitt beslutsfattande.

Exponeringsterapi definieras som vilken behandling som helst. som uppmuntrar systematisk konfrontation av fruktade stimuli, som kan vara externa (t.ex. fruktade föremål, aktiviteter, situationer) eller interna (t.ex. fruktade tankar, fysiska förnimmelser). Syftet med exponeringsterapi är att minska personens rädda reaktion på stimulansen.

Graderad exponering mot översvämning

De flesta exponeringsterapeuter använder en graderad metod där mildt fruktade stimuli riktas först, följt av starkare fruktade stimuli. Detta tillvägagångssätt innebär att man konstruerar en exponeringshierarki där fruktade stimuli rankas enligt deras förväntade rädslareaktion (tabell 1). Traditionellt försöker inte exponeringar på högre nivå förrän patientens rädsla avtar för exponeringen på lägre nivå. Däremot har vissa terapeuter använt översvämning, där de svåraste stimuli adresseras från början av behandlingen (en äldre variant, implosiv terapi, diskuteras inte i denna artikel). I klinisk praxis verkar dessa tillvägagångssätt lika effektiva; emellertid väljer de flesta patienter och kliniker ett graderat tillvägagångssätt på grund av den personliga komfortnivån. 12,13

In vivo vs imaginal

In vivo exponering avser verklig konfrontation av fruktade stimuli . Ibland är in vivo-exponering inte genomförbar (t.ex. skulle det vara både svårt och farligt för någon med stridsrelaterad PTSD att uppleva striderna, ljudet och dofterna i verkliga livet). I sådana fall kan imaginär exponering vara ett användbart alternativ. Vid imaginal exponering uppmanas patienten att levande föreställa sig och beskriva den fruktade stimulansen (i det här fallet ett traumatiskt minne), vanligtvis med användning av nutidsspråk och inklusive detaljer om yttre (t.ex. sevärdheter, ljud, dofter) och inre (t.ex. , tankar, känslor) ledtrådar.

Under de senaste åren har exponeringsterapi för virtuell verklighet (patienter är nedsänkta i en virtuell värld som gör att de kan konfrontera sin rädsla) undersökts som ett alternativt sätt att tänka sig exponering, och preliminära data tyder på att det kan vara ganska effektivt.14,15 Imaginal exponeringar kan också vara användbara för att konfrontera rädslan för värsta fall (t.ex. patienter med tvångssyndrom som föreställer sig att de kan drabbas av en dödlig sjukdom, patienter med social fobi som föreställer sig att de blir förlöjligade) för att minska tankens aversivitet.

Vad är redan känt om exponeringsterapi för ångestsyndrom?

? Exponeringsterapi definieras som varje behandling som uppmuntrar systematisk konfrontation av fruktade stimuli, i syfte att minska en rädd reaktion. Över en fjärdedel av befolkningen i den amerikanska befolkningen kommer att ha en ångestsyndrom någon gång under sin livstid, och tillgänglig forskningslitteratur tyder på att exponeringsbaserade terapier bör betraktas som förstahandsbehandling för dessa störningar. Även om det är välkänt att exponeringsbaserade terapier är effektiva behandlingar för dessa störningar, behandlas dock endast en liten andel av patienterna med denna metod.

Vilken ny information ger denna artikel?

? Vi granskar resultaten av en handfull av de mest inflytelserika studierna som visar effekten av exponeringsterapi och sprider information om de teoretiska mekanismerna, praktiska tillämpningarna och empiriskt stöd för denna behandling. Dessutom ger vi praktiska riktlinjer för kliniker som vill använda exponeringsbaserade terapier och empiriska bevis för att vägleda sitt beslutsfattande.

Vilka är konsekvenserna för psykiatrisk praxis?

?I klinisk praxis utnyttjas exponeringsbaserade terapier för ångestsyndrom, vilket belyser behovet av ytterligare spridning och träning. Vi hoppas att spridningen av de teoretiska mekanismerna, praktiska tillämpningarna och empiriskt stöd för exponeringsbaserade terapier i den här artikeln kommer att uppmuntra mentalvårdspersonal att anamma denna metod som ett livskraftigt och lättillgängligt alternativ vid behandling av ångeststörningar.

Intern vs extern

Exponering kan rikta sig till interna och / eller externa signaler. Exponeringar för externa signaler inkluderar en spindelfobisk patient som hanterar en spindel eller en höjdfobisk patient som systematiskt närmar sig ökande höjder i en skyskrapa. Med hjälp av exponering för interna signaler kan en patient med panikstörning springa på plats för att uppleva fysiologiska känslor (t.ex. hjärtklappning) som framkallar oroliga reaktioner, en patient med generaliserad ångestsyndrom (GAD) kan medvetet framkalla orostankar, en patient med PTSD kan återvända till traumatiska minnen, och en patient med OCD kan avsiktligt framkalla påträngande och motbjudande tankar.

Med eller utan avslappning

En av de tidigaste variationerna av exponeringsterapi var systematisk desensibilisering, i vilka patienter deltar i imaginal exponering för fruktade stimuli samtidigt som de genomgår progressiv muskelavslappning.16 Efterföljande nedmonteringsstudier har visat att exponering snarare än avkoppling är den aktiva ingrediensen och att avslappning inte förbättrar resultaten.17 Tillägget av avslappningsövningar har varit kontraproduktivt hos vissa patienter, såsom de med panikstörning.18 På grund av den uppenbara vikten av interoceptiv exponering (dvs. för att tolerera obekväma fysiska förnimmelser), kan avslappningsövningar som syftar till att minska dessa förnimmelser faktiskt dämpa resultatet av behandlingen, på ungefär samma sätt som användningen av efter behov kortverkande bensodiazepiner.19

Effektivitet av exponeringsterapi

Flera studier har visat effekten av exponeringsbaserade terapier för ångestsyndrom, ett resultat som sammanfattas i flera publicerade metaanalyser. 20,21 st22 undersökte effekterna av en-session in vivo exponering (som varar 1 till 3 timmar) för patienter med specifika fobier. Vid uppföljning efter behandling (efter i genomsnitt 4 år) hade 90% av dessa patienter fortfarande signifikant minskning av rädsla, undvikande och övergripande nedsatt nivå och 65% hade inte längre en specifik fobi.

Barlow och kollegor23 undersökte effekterna av interoceptiv exponering med komponenter i kognitiv omstrukturering (kognitiv beteendeterapi), imipramin och en kombination av de två hos patienter med panikstörning. Först verkade alla behandlingar lika effektiva; vid 6 månaders uppföljning fortsatte emellertid 32% av patienterna i CBT-gruppen att behålla sina behandlingsvinster jämfört med 20% i imipramingruppen och 24% i gruppen med kombinerad behandling.

Foa och kollegor24 randomiserade patienter med OCD för att få exponering och svarsförebyggande in vivo, klomipramin eller en kombination av båda. För patienter som slutförde studien förbättrades 86% i exponeringsgruppen jämfört med ett mått som undersökte frekvensen och svårighetsgraden av tvångstankar och tvångsmöjligheter jämfört med 48% i klomipramingruppen och 79% i gruppen med kombinerad behandling.

Flera andra har också visat effekten av exponeringsbaserade behandlingar eller behandlingskomponenter för patienter med GAD, so-cial ångestsyndrom och PTSD.25-27

Teoretiska mekanismer för exponeringsterapi

Biologiskt verkar utrotningen av rädsla förmedlas av N-metyl-d-aspartatreceptoraktivitet i den basolaterala amygdala, en upptäckt som har lett till användningen av neuroplasticitetsföreningar såsom d-cykloserin för att öka exponeringen.28, 29 Det finns fyra huvudteorier som försöker förklara de psykologiska mekanismerna för exponeringsterapi: tillvänjning, utrotning, emotionell bearbetning och själveffektivitet (tabell 2).

Vanningsteori påstår att efter upprepade presentationer av en stimulans , svaret på den st imulus minskar.30 Till exempel kan den första exponeringen för havsvatten vara kall. Men med tiden och med upprepade exponeringar känns vattnet mindre kallt när personen acklimatiserar. På liknande sätt upplever patienten tillvänjning eller en naturlig minskning av rädslansvar när man upprepade gånger möter en rädsla som stimulerar exponeringsterapi. Medan många kliniker strävar efter att tillvänjning ska ske inom sessionen, har forskare funnit att optimala behandlingseffekter uppstår under perioden för inlärningskonsolidering mellan sessionerna.31,32

Utrotningsteori framgår av en klassisk konditioneringsmodell där okonditionerad stimulans är en situation, plats eller person som ursprungligen orsakade rädsla (det ovillkorliga svaret) – till exempel en hundbett.Genom processen för generalisering av stimulans blir rädslareaktioner inlärda (konditionerat svar) och framkallas av andra stimuli, såsom hundar som inte är farliga (konditionerade stimuli). På grund av motvilligheten hos det konditionerade svaret är rädda individer motiverade att undvika de konditionerade stimuli, vilket förstärker undvikande beteende liksom tron att lindring från rädsla bara kommer från undvikande.33

Exponeringsterapi tros försvaga det konditionerade svaret genom upprepad exponering för de konditionerade stimuli i frånvaro av den okonditionerade stimulansen. Exempelvis försvagar exponering för hundar (konditionerade stimuli) utan att bli biten (frånvaro av okonditionerad stimulans) förhållandet mellan de konditionerade stimuli och rädslan för konditionerat svar. En begränsning av utrotningsteorin är att de flesta fobiska patienter inte identifierar en initial konditioneringshändelse.34

Emotionell bearbetningsteori antyder att rädsla lagras i minnet som ett nätverk av stimuli (t.ex. socialt samlande), respons ( t.ex. svettiga handflator) och betydelse (t.ex. ”Jag är inte bra på att umgås, jag är ett misslyckande”) komponenter.35 Rädsliga individer antas tillskriva stimuli på fel sätt på ett sätt som ökar rädslan mot dessa stimuli. Exponering för fruktansväckande stimuli tros leda till ett nytt sätt att bearbeta information och för att korrigera den felaktiga fruktansstrukturen.36,37 Till exempel, hos patienter med social ångestsyndrom kan sociala interaktioner upplevas som givande, även om patienterna har svettiga handflator och känner en viss ångest.

Teorin om själveffektivitet fokuserar mer på att öka färdigheter och behärska över en situation eller prestanda än att minska ett rädslansvar direkt.38 Personer med ångestsyndrom tenderar att underskatta deras förmågoratt klara av rädsla. Därför börjar personer som kan möta sin rädsla och framgångsrikt tolererar den utan att undvika den eller dra sig tillbaka från den att inse att de är mer kapabla och motståndskraftiga än de hade föreställt sig. Således blir de mer villiga att möta sin rädsla i olika sammanhang och därmed generalisera behandlingseffekter.

Dessa teoretiska exponeringsmekanismer är inte ömsesidigt uteslutande, och allt kan vara korrekt för en given patient. Med upprepade exponeringar upplever patienter minskade känslor av rädsla (tillvänjning), lär sig en ny uppsättning föreningar (utrotning), känner sig alltmer i stånd att hantera rädsla (själveffektivitet) och genererar nya tolkningar av betydelserna av tidigare fruktade stimuli (emotionell behandling).

Riktlinjer för behandling

Riktlinjer för behandling för läkare som använder exponeringsterapi visas i tabell 3. Det första steget i framgångsrik exponeringsterapi är utvecklingen av en exponeringshierarki. Patienten och klinikern brainstormar så många fruktade yttre och inre stimuli som möjligt och betygsätter dem sedan i svårighetsordning. Den vanligaste rankningsmetoden är Subjektiv Enhet för obehag (SUD), som tilldelar ett numeriskt värde 0 till 100 till varje objekt.39 (Denna skala kan hittas online i Wikipedia och på http://www.newworldencyclopedia.org/entry/Joseph-Wolpe.)

Nästa steg är att göra exponeringar gradvis och systematiskt. Upprepad användning av SUD-skalan hjälper till att spåra patientens rädsla när den ökar och minskar. Normalt försöks inte en högre artikel förrän patientens SUD-nivå sjunker avsevärt för en lägre rankad artikel.

Under exponeringsterapi bör säkerhetsbeteenden elimineras i den mån det är möjligt. Säkerhetsbeteenden avser alla onödiga åtgärder som patienten vidtar för att må bättre eller för att förhindra fruktade katastrofer. Säkerhetsbeteenden kan undermineras genom exponeringsbehandling genom att lära patienten en regel om villkorlig säkerhet (t.ex. ”Det enda sättet att vara säker under en panikattack är att ha min medicin med mig”) snarare än en regel om ovillkorlig säkerhet (t.ex. ”Panikattacker kommer inte att skada mig, oavsett om jag bär mina mediciner”).

Kognitiv omstrukturering kan också användas som ett komplement till exponeringsterapi. Kognitiv omstrukturering avser att identifiera och utmana irrationella, orealistiska eller missanpassade övertygelser. Hos patienter med ångestsyndrom är två av de vanligaste felaktiga tänkmönstren (dvs. kognitiva snedvridningar) sannolikhetsöverskattning och katastrofering. Sannolikhetsöverskattning hänvisar till överförutsägelse av osannolika resultat, såsom tron att en kommersiell flygning sannolikt kommer att krascha. Katastrofering avser förstoring av konsekvenserna av aversiva resultat, såsom tron att att göra ett misstag under ett tal kommer att leda till en livstid av förlöjligande och utstötning. Under exponeringsövningar hjälper terapeuten patienten att identifiera dessa kognitiva snedvridningar. granska bevisen för och emot tron; och öva på nya, mer realistiska sätt att tänka.

Slutsats

Exponeringsbaserade terapier är mycket effektiva för patienter med ångestsyndrom, i den mån exponering bör betraktas som en första, evidensbaserad behandling för sådana patienter. I klinisk praxis är dessa behandlingar dock underutnyttjade, vilket belyser behovet av ytterligare spridning och utbildning. Vi hoppas att denna information kommer att uppmuntra läkare att anamma exponeringsbaserade terapier för ångestsyndrom som ett livskraftigt och lättillgängligt behandlingsalternativ.

1. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. Livstids prevalens och åldersdistribution av DSM-IV-störningar i National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62: 593-602.
2. Torres AR, Prince MJ, Bebbington PE, et al. Behandlingssökning av individer med tvångssyndrom från British Psychiatric Morbidity Survey of 2000. Psychiatr Serv. 2007; 58: 977-982.
3. Mancebo MC, Eisen JL, Pinto A, et al. Den bruna tvångsstudien i längdriktningen: mottagna behandlingar och patientintryck av förbättring. J Clin Psykiatri. 2006; 67: 1713-1720.
4. Goisman RM, Rogers MP, Steketee GS, et al. Användning av beteendemetoder i en multicenter-ångeststudie. J Clin Psykiatri. 1993; 54: 213-218.
5. Davison GC. Att vara djärvare med Boulder-modellen: utmaningen med utbildning och utbildning i empiriskt stödda behandlingar. J Consult Clin Psychol. 1998; 66: 163-167.
6. Crits-Christoph P, Frank E, Chambless DL, et al. Utbildning i empiriskt validerade behandlingar: vad lär sig kliniska psykologstudenter? Prof Psychol Res Pract. 1995; 26: 514-522.
7. Becker CB, Zayfert C, Anderson E. En undersökning av psykologers attityder till och användning av exponeringsterapi för PTSD. Behav Res Ther. 2004; 42: 277-292.
8. van Minnen A, Hendriks L, Olff M. När väljer traumexperter exponeringsterapi för PTSD-patienter? En kontrollerad studie av terapeut- och patientfaktorer. Behav Res Ther. 2010; 48: 312-320.
9. Becker CB, Darius E, Schaumberg K. En analog studie av patientpreferenser för exponering kontra alternativa behandlingar för posttraumatisk stressstörning. Behav Res Ther. 2007; 45: 2861-2873.
10. Foa EB, Zoellner LA, Feeny NC, et al. Förvärrar den imaginära exponeringen PTSD-symtom? J Consult Clin Psychol. 2002; 70: 1022-1028.
11. Foa EB, Hembree EA, Cahill SP, et al. Slumpmässig prövning av långvarig exponering för posttraumatisk stressstörning med och utan kognitiv omstrukturering: resultat vid akademiska och samhällskliniker. J Consult Clin Psychol. 2005; 73: 953-964.
12. Ost LG, Alm T, Brandberg M, Breitholtz E. En mot fem exponeringssessioner och fem sessioner av kognitiv terapi vid behandling av klaustrofobi. Behav Res Ther. 2001; 39: 167-183.
13. Formar ML, Nixon RD. In vivo översvämning för ångeststörningar: föreslår dess användbarhet vid behandling posttraumatisk stressstörning. J Ångest. 2006; 20: 498-509.
14. Michaliszyn D, Marchand A, Bouchard S, et al. En randomiserad, kontrollerad klinisk prövning av exponering för virtuell och in vivo för spindelfobi. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2010; 13: 689-695.
15. Meyerbröker K, Emmelkamp PM. Virtuell verklighetsexponeringsterapi vid ångeststörningar: en systematisk genomgång av process-och-resultat-studier. Depress ångest. 2010; 27: 933-944.
16. Wolpe J. Den systematiska desensibiliseringsbehandlingen av neuroser. J Nerv Ment Dis. 1961; 132: 189-203.
17. Telch MJ, Lucas JA, Schmidt NB, et al. Grupp kognitiv beteendebehandling av panikstörning. Behav Res Ther. 1993; 31: 279-287.
18. Schmidt NB, Woolaway-Bickel K, Trakowski J, et al. Demontering av kognitiv beteendebehandling för panikstörning: ifrågasätter nyttan av andningskurser. J Consult Clin Psychol. 2000; 68: 417-424.
19. Westra HA, Stewart SH, Conrad BE. Naturalistiskt sätt att använda bensodiazepin och kognitiv beteendeterapiresultat vid panikstörning med agorafobi. J Ångest. 2002; 16: 233-246.
20. Norton PJ, pris EC. En metaanalytisk genomgång av vuxnas kognitiva beteendebehandlingsresultat över ångeststörningar. J Nerv Ment Dis. 2007; 195: 521-531.
21. Tolin DF. Är kognitiv beteendeterapi mer effektiv än andra terapier? En meta-analytisk granskning. Clin Psychol Rev.2010; 30: 710-720.
22. Öst LG. En session behandling för specifika fobier. Behav Res Ther. 1989; 27: 1-7.
23. Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Kognitiv beteendeterapi, imipramin eller deras kombination för panikstörning: en randomiserad kontrollerad studie. JAMA. 2000; 283: 2529-2536.
24. Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ, et al. Randomiserad, placebokontrollerad studie av exponering och rituell förebyggande, klomipramin och deras kombination vid behandling av tvångssyndrom. Am J Psychiatry. 2005; 162: 151-161.
25. Borkovec TD, Costello E. Effekten av tillämpad avslappning och kognitiv beteendeterapi vid behandling av generaliserad ångestsyndrom. J Consult Clin Psychol. 1993; 61: 611-619.
26.Gerardi M, Cukor J, Difede J, et al. Virtual reality-exponeringsterapi för posttraumatisk stressstörning och andra ångeststörningar. Curr Psychiatry Rep. 2010; 12: 298-305.
27. Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, et al. Kognitiv beteendegruppsterapi mot fenelzinbehandling för social fobi: 12 veckors resultat. Arch Gen Psychiatry. 1998; 55: 1133-1141.
28. Davis M.Roll av NMDA-receptorer och MAP-kinas i amygdala i utrotning av rädsla: kliniska konsekvenser för exponeringsterapi. Eur J Neurosci. 2002; 16: 395-398.
29. Norberg MM, Krystal JH, Tolin DF. En metaanalys av D-cykloserin och underlättande av rädselutrotning och exponeringsterapi. Biolpsykiatri. 2008; 63: 1118-1126.
30. Groves PM, Thompson RF. Habituation: en dubbelprocesssteori. Psychol Rev. 1970; 77: 419-450.
31. Lang AJ, Craske MG. Manipulationer av exponeringsbaserad terapi för att minska återkomst av rädsla: en replikering. Behav Res Ther. 2000; 38: 1-12.
32. Rowe MK, Craske MG. Effekter av exponeringsträning med varierad stimulans på rädslesminskning och återkomst av rädsla. Behav Res Ther. 1998; 36: 719-734.
33. Mowrer OH. Inlärningsteori och beteende. New York: John Wiley och söner; 1960.
34. Rachman S. Konditioneringsteorin om rädsla-förvärv: en kritisk undersökning. Behav Res Ther. 1977; 15: 375-387.
35. Lang PJ. Tillämpningen av psykofysiologiska metoder för studier av psykoterapi och beteendemodifiering. I: Bergin AE, Garfield SL, red. Handbok för psykoterapi och beteendeförändring. New York: Wiley; 1971: 75-125.
36. Foa EB, Kozak MJ. Emotionell bearbetning av rädsla: exponering för korrigerande information. Psychol Bull. 1986; 99: 20-35.
37. Craske MG, Kircanski K, Zelikowsky M, et al. Optimera hämmande inlärning under exponeringsterapi. Behav Res Ther. 2008; 46: 5-27.
38. Bandura A. Själveffektivitet: mot en enande teori om beteendeförändring. Psychol Rev. 1977; 84: 191-215.
39. Wolpe J. The Practice of Behavior Therapy. 4: e upplagan New York: Pergamon Press; 1990.