Dorsal kutan gren av ulnarnerven: en bedömning av anatomi, skador och tillämpning av ledningshastighetsstudier vid diagnos

DORSAL CUTANEOUS BRANCH OF ULNAR NERVE

EN UTVÄRDERING OM ANATOMI, SKADOR OCH ANVÄNDNING AV FÖRVALTNINGSSTUDIER I DIAGNOS

SOLANGE G GARIBALDI *, ANAMARLI NUCCI **

ABSTRAKT – Klassiska läroböcker och senaste publikationer om anatomin av den dorsala kutana grenen av ulnarnerven ses över och korreleras med metoder för mätning av dess ledningshastighet, för att utvärdera procedurens indikationer och begränsningar. Etiologi och patogenes av isolerade lesioner i denna nervgren diskuteras.

NYCKELORD: dorsal kutan ulnarnerv, anatomi, nervledningshastighet, perifer neuropati, handbojneuropati, pricer pares.

Ramo dorsal do nervo ulnar: avaliação sobre a anatomia, neuropatias e utilidade do exame da velocidade de condução para diagnóstico

RESUMO – O conhecimento da anatomia normal de um nervo e de suas variantes tem importantes implicações na indicação, realização e interpretação do exame neurofisiológico do mesmo. Apresentamos avaliação sobre aspectos anatômicos clássicos e recentes sobre o ramo dorsal do nervo ulnar. Correlacionamos marcas anatômicas ao método de medida da sua velocidade de condução e discutimos causas e mecanismos patogênicos das lesões deste ramo nervoso.

PALAVRAS – CHAVE: ramo dorsal do nervo ulnar, anatomia, velocidade de condução nervosa, neuropatia periférica, neuropatia por algemas, paralisia após movimentos repetitivos.

För att korrekt kunna tolka resultaten av ledningshastighetsstudier av en viss nerv är det obligatoriskt att känna till dess anatomi, det mest frekventa området för innervering, anatomiska varianter och deras frekvens. I detta dokument granskar vi ovanstående punkter angående den dorsala kutana grenen av ulnarnerven (DCU).

DCU tillhandahåller alla sensoriska modaliteter för den mediala delen av handens dorsala aspekt och de dorsala ytorna på de proximala och mediala falangerna på femte och fjärde fingrarna1. Resten av handryggen är innerverad av den ytliga radiella nerven1. Variabiliteten i denna distribution har dokumenterats2-5. DCU och ytliga radiella nervledningshastigheter har använts i utredningen av fingrarnas detaljerade innerveringsmönster och en sensorisk karta föreslogs5. Ackumulering av data på DCU-anatomi och på innerveringen av handens rygg är användbart för att utforma en lämplig samplingsstrategi av intressanta nerver. Detta måste programmeras före och under testet, så att resultaten kan hjälpa till att avgöra mellan normalitet, anatomiska varianter och sjukdom.

Flera författare6-11 studerade DCU-elektrofysiologi. Bland dem föreslog Jabre6 och Kim et al. 7 liknande tekniker för att mäta DCU-ledningshastighet. Två publikationer finns tillgängliga från vårt land12,13. Båda har studerat referensvärden, men de använda teknikerna var olika.

Vi granskar här DCUs anatomi och diskuterar dess territorium för innervering och anatomiska landmärken, vilket ger teoretisk grund för ledningshastighetsstudier. Orsaker och mekanismer för DCU-skador ses över och tillämpningen av dess ledningshastighet vid diagnos betonas.

ANATOMI OCH ELEKTROFYSIOLOGI

Dorsal kutan nerv i hand14 eller DCU är en av terminalerna i ulnarnerven14,15. Ulnar nervfibrer härrör från de åttonde cervikala och första thoraxrötterna, i de flesta fall, men de kan bildas enbart från den åttonde cervicala eller av sjunde och åttonde cervical roots14. Nervfibrer passerar till medialsträngen i plexus brachial och individualiseras som ulnarnerv i axillan. I överarmen är ulnarnerven i förhållande till större kärl och ger grenar endast i den proximala underarmen2,14,16.

Intranural topografi av fibrer till olika grenar av ulnarnerven studerades först av Sunderland14 som kunde spåra DCU-fibrer från några centimeter över den humera epikondylära linjen till två centimeter under ulnar styloidprocessen. Han observerade en relativt exakt lokalisering av DCU-fibrer i ulnarstammen, och betonade deras långa oberoende intranurala förlopp precis till start som en terminal ramus. Jabaley et al. 16 hade samma erfarenhet baserat på egna dissekeringar. De drog slutsatsen att ”DCU och ulnarnerv är två separata nerver som färdas inom en gemensam epineural ledning samtidigt som de behåller sin autonomi”.

DCU lämnar huvudnerven vid ungefär korsningen av de mediala och distala tredjedelarna av underarmen, enligt klassiska läroböcker1,15,17. Sällan kan DCU lämna ulnarstammen strax under den mediala humerala epikondilen (Poirier och Charpy, apud Sunderland14) med en subkutan kurs18.Liksom den huvudsakliga ulnarnerven är DCU placerad mellan ulnarbenet och flexor carpi ulnaris-muskeln, täckt av dess muskeldel. På nivån av senan ligger DCU postero-medialt. DCU lämnar ulnarnerven, genomtränger antebrakial fascia, 4,8 till 10,0 cm ovanför ulnar styloidprocessen 14,16,19 eller ett medelavstånd på 8,3 cm (SD = 2,4) från den proximala kanten av pisiform bone20, tar en bakre riktning. Dessa åtgärder är viktiga referenser för placering av stimulerande elektroder.

DCU sträcker sig sedan runt ulnarstyloidprocessen medialt och dorsalt och vid den femte metakarpala leden (2 cm21 eller 3 cm3 distalt till ulnarstyloidprocessen) avger den två17,19,22 eller tre1, 15,23 huvudgrenar. Alexandre och Martinon3 dissekerade trettio händer och fann båda typerna av förgrening i en andel av 2: 1 för två respektive tre rami. I händer med två huvudgrenar, lateral och medial, finns en sekundär uppdelning i lateral ramus3. Dessa data är motiveringen för placeringen av inspelningselektroderna. Den aktiva elektroden kan placeras antingen längs det femte metakarpala benet 7 eller mellan den fjärde och femte metakarpalen 6,9,13 och referenselektroden placeras 3 cm distalt6,7,9,13.

Handens rygg kan innerveras helt av den ytliga radiella nerven 18 som i fallet med DCU-agenes24. DCU befanns också vara frånvarande i en av 24 dissekerade övre extremiteter20. Alternativt kan underarmens eller de laterala kutana nerverna på underarmen sträcka sig längre distalt än vanligt2, vilket modifierar standardmönstret för innervering. Variation i dorsal handinnervation kan också orsakas av kommunicerande grenar som kan vara antingen ulnar-radiell eller ulnar-ulnar. En DCU till radiell gren i handens rygg är mindre frekvent (3/30) än radiell mot DCU (23/30) 3. Anastomos mellan ytlig radiell nerv och DCU hittades i 1/2620 och 3/20 händer25. Fullständig frånvaro av anastomos är också möjlig, vilket visas av 4/30 anatomiska prover3. De anatomiska varianterna som nämns ovan kan vara ansvariga för låg amplitud eller frånvaro av svar i ledningshastighetstestet, vilket således predisponerar för fel fysiologisk diagnos10. En parad ledningshastighetsundersökning mellan DCU och ytlig radiell nerv bör hjälpa till att undvika misstolkning8.

Kaplan19 beskrev ett märkligt mönster av förgrening av DCU proximalt till dess uppdelning i handryggen och distalt sammanfogande den volära sensoriska grenen av ulnarnerven. Eftersom pisiformbenet och senanläggningen av flexor carpi ulnaris är mycket nära denna anastomos, kan en nervskada uppstå i frakturer på pisiformen eller i kirurgiska ingrepp i området. Poirier och Charpy hade noterat en liknande anatomisk anastomos. I 1/50 händer som studerades anatomiskt av Bonnel och Vila26 fanns kommunikation mellan DCU och den ulna korrekta palmar digitala nerven på femfingret. Denna avvikande gren av DCU har betecknats som Kaplans anastomos och den kan gå med i den ytliga27 eller den djupa rami28 i ulnarnerven. I 1/25 händer lämnade Kaplans anastomos DCU medialt och cirka 2,5 centimeter proximalt ulnaren styloidprocess, vilket ger innervering till radiokarpalleden, bortförande digiti minimi-muskel och den femte carpometacarpal-leden28.

DCU-NEUROPATHY

DCU-nervskada är ovanlig jämfört med de vanligaste ulnära nervskadorna vid armbågen, nära den ventrala handleden eller handflatan2,29. DCU är utsatt för sårbildning, trubbigt trauma eller iatrogen skada på grund av sin ytliga situation. En jämförelse mellan frekvensen av isolerad neuropati hos DCU och den ytliga radiella nerven visade dock att DCU är relativt mer skyddad29.

Neuropati av DCU rapporterades först av Stopford30 (1922) hos två patienter som ett resultat av kompression av snäva armbandsur. De Wulf och Razemon31 uppmärksammade eventuell skada på DCU efter resektion av den distala änden av ulna; de hittade 16 DCU-neuropatier bland 95 fall erhållna från två serier i den franska litteraturen.

Spinner2 visade att smärtsamma neurom i DCU kan uppstå efter sårbildning i handens ryggaspekt. Han observerade också att nerven kan bli kroniskt skadad hos vänsterhänta personer när de skriver med handleden i böjning och ulnar ryggen på handen mot en hård yta.

McCarthy och Nalebuff32 hittade vid ett kirurgiskt ingrepp en avvikande gren av DCU, ett exempel på Kaplans anastomos. Den passerade medialt pisiformbenet och komprimeras av flexor carpi ulnaris senan. Det var kronisk smärta och funktionell begränsning av handen. Dekompression av denna gren hade utmärkt kliniskt resultat.

Lucas33 beskrev tre fall av DCU-nervskada relaterad till cystisk proliferativ synovit i ulnarnsidan av handleden eller den radio-ulna distala leden.Inflammation och sträckning av DCU var de misstänkta patogenetiska mekanismerna och klinisk förbättring inträffade efter excision av de förolämpande massorna.

Wertsch34 beskrev en yrkesneuropati, ”pricer pares”, på grund av en kombination av flexorposition i handleden och snabb repetitiv pronation av underarmen utförd framför en kodläsningsmaskin. Under denna omständighet skadades DCU mot det distala ulnarbenet.

Henderson et al.35 rapporterade om den första isolerade DCU-neuropati orsakad av handbojor. På liknande sätt orsakade lesioner är vanligare i den ytliga radiella nerven och kan också påverka median- eller ulnarnerven36. Fördelningen av lesioner kan skilja sig åt på höger och vänster sida av samma patient36,37. Isolerad skada på DCU i patientens högra hand var associerad med en ytlig radiell nervskada i hans vänstra hand38. I ett annat fall inträffade skador på ytlig radiell nerv och DCU i samma hand8. DCU-lesion ansågs bero på tryck mot ulnarbenet eller den tendinösa delen av flexor carpi ulnaris-muskeln38.

Chiu39 skrev om en annan intressant DCU-neuropati hos en ung karate-trainee. I det här fallet skadades den dorsala ulnära digitalnerven för femfingret, förmodligen av slag från den mediala sidan av handen mot de hårda ytorna som är karakteristiska för denna sport.

ANVÄNDNING AV DCU-FÖRDELNING VELOCITY STUDIES

Rutinmässig ulnarelektronuromyografi i majoriteten av laboratorierna inkluderar ännu inte studier av DCU-nervledningshastighet. Denna typ av studie kan dock visa sig vara särskilt användbar hos patienter hos vilka en exklusiv skada av DCU misstänks kliniskt. Eftersom DCU är relativt avlägset från andra ulnar rami, kan det skadas separat från ulnarnerven från dess start ner till dess terminala grenar. I dessa fall måste konventionell ulnarelektronuromyografi vara normal.

Hos patienterna från Henderson et al.35 och Sheean och Morris38, avslöjade undersökning av ledningshastighet oförmåga för DCU, dvs ingen känslig åtgärdspotential (SAP) kunde registreras i den drabbade handen. Däremot registrerades SAP inom normala värden på den hälsosamma sidan. Fall 2 av Hoffmann et al.8 presenterade en låg amplitud av DCU SAP och inget svar från den ytliga radiella nerven. Tolkningen att båda nerverna påverkades var möjlig eftersom studien var ihopkopplad.

Hos patienten med pricer pares34 observerades en fördröjd latens och 40% minskning av amplituden av DCU SAP i den symtomatiska handen jämfört med den asymptomatiska sidan. Dessa avvikelser försvann i en ytterligare undersökning efter neurolys av DCU.

I fall av ulnär nervskada eller infångning i den distala armen, vid armbågen eller i underarmen kan DCU-fibrer skadas helt eller delvis2. Således kan undersökning av ledningshastigheten för DCU ge bra kompletterande information i den elektrononeuromyografiska analysen av ulnära nervförlamningar. Minskning av amplitud eller frånvaro av DCU SAP kan ge indikationer om svårighetsgraden och intraneural topografi av den ulna axonala förlusten, så länge som anomal innervering av handen har beaktats och bedömts osannolik genom stimulering av den ytliga radialen 7,9 och muskulokutan7 nerver. Omvänt är SAP-parametrar och ledningshastighet inom normala referensvärden mycket tydliga för integriteten hos DCU-fibrer13. Å andra sidan bör en normal SAP associerad med alla neurofysiologiska egenskaper hos denervering i ulnarområdet diagnostiseras som partiell ulnar pares11.

Dessutom kan patienter uttrycka symtom och tecken i DCU-territorium, förknippade med mer utbredd perifer neuropati, vilket förekommer i mononeuropati multiplex eller polyneuropatier. Hos dessa patienter kan DCU-ledningshastighet tillsammans med andra nervledningshastighetsprover hjälpa till vid diagnosen. DCU-biopsi har föreslagits och kan också vara till hjälp i fall av hanseniasis40,41.

2. Spinner M. Ulnarnerven. I skador på de största grenarna av underarmens perifera nerver. 2Ed. Philadelphia: WB Saunders, 1978: 230-266.

3. Alexandre JH, Martinon F. Innervation de la face dorsale des doigts. Ann Chir 1974; 28: 281-287.

5. Laroy V, Spans F, Reulen J. Fingrarnas sensoriska innervationsmönster. J Neurol 1998; 245: 294-298.

6. Jabre JF. Ulnar nervskador vid handleden: ny teknik för registrering av nervens rygggren. Neurologi 1980; 30: 873-876.

7. Kim DJ, Kalantri A, Guha S, Wainapel SF. Dorsal kutan ulnar nervledning: diagnostiskt hjälpmedel vid ulnar neuropati. Arch Neurol 1981; 38: 321-322.

8. Hoffman MD, Mitz M, Luisi M, Melville BR. Parad studie av ryggkutan ulnar och ytliga radiella sensoriska nerver. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69: 591-594.

9. Peterson AR, Giuliani MJ, McHugh M, Shipe CC. Variationer i dorsomedial handinervation: Elektrodiagnostiska konsekvenser.Arch Neurol 1992; 49: 870-873.

10. Beattie JR, Ross MA. Elektrofysiologisk bedömning av dorsal ulnar kutan nerv avslöjar anatomisk variation (medial placering) är vanlig. Muskelnerv 1993; 16: 1094.

11. Venkatesh S, Kothari MJ, Preston DC. Begränsningarna av dorsal ulnar kutan sensorisk respons hos patienter med ulnar neuropati vid armbågen. Muskelnerv 1995; 18: 345-347.

12. Oliveira ALCRD. Studie av den känsliga åtgärdspotentialen hos den dorsala kutana grenen av ulnar och median, ulnar nerver i en normal befolkning. Magisteruppsats. Medicinska fakulteten USP-Ribeirão Preto. Ribeirão Preto, 1995.

13. Garibaldi SG. Nervledning av den dorsala grenen av ulnarnerven: referensvärden. Magisteruppsats. Medicinska fakulteten UNICAMP. Campinas, 1996.

14. Sunderland S. Ulnarnerven. Anatomiska och fysiologiska egenskaper. I nerver och nervskador. 2Ed. Edinburg: Churchill Livingstone, 1978: 728-749.

16. Jabaley ME, Wallace WH, Heckler FR. Intern topografi av underarmens och handens stora nerver: en aktuell vy. J Hand Surg 1980; 5A: 1-18.

17. Poirier P, Charpy A, Cunéo B. Nerfs rachidiens. I Abrégé d ”anatomie. Paris: Masson, 1908: 970-1039.

18. Kaplan EB, Spinner M. Normala och anomala innervationsmönster i övre extremiteten. I Omer GE, Spinner M (red.) Hantering av perifera nervproblem Philadelphia: WB Saunders, 1980: 75-99.

19. Kaplan EB. Variation av ulnarnerven vid handleden. Bull Hosp Joint Dis 1963; 24: 85-88.

21. Fischer L, Neidhardt JH, Comtet JJ, Morin A, Autissier JM. Obs sur l ”anatomy chirurgicale de la branche cutanée dorsale du nerf cubital. Lyon Med 1970; 146: 266-270.

23. Greene TL, Steichen JB. Digital nervtransplantation med den dorsala sensoriska grenen av ulnarnerven. J Hand Surg 1985; 10B: 37-40.

24. Learmonth JR. En variation i fördelningen av den radiella grenen av muskulospiralnerven. J Anat 1919; 53: 371-372.

26. Bonnel F, Vila RM. Anatomisk studie av ulnarnerven i handen. J Hand Surg 1985; 10B: 165-168.

27. Wulle C. Die Kaplan Anastomosis am Kleinfinger. Handchir Mikrochir Plast Chir 1988; 20: 285-287.

30. Stopford JSB. Neurit producerad av en armbandsur. Lancet 1922; 1: 993-994.

31. Från Wulf A, Razemon JP. Uppföljarna av poignetens frakturer. Acta Orthop Belg 1968; 34: 118-119.

32. McCarthy RE, Nabeluff EA. Anomal volar gren av den dorsala kutana ulnarnerven: en fallrapport. J Hand Surg 1980; 5A: 19-20.

33. Lucas GL. Irriterande neurit i den dorsala sensoriska grenen av ulnarnerven från underliggande ganglion. Clin Orthop Rel Res 1984; 186: 216-219.

34. Wertsch JJ. Pares pricer. N Engl J Med 1985; 312: 1645.

36. Stone DA, Laureano R. Handcuff neuropatier. Neurologi 1991; 41: 145-147.

37. Scott TF, Yager JG, Gross JA. Handcuffneuropati återbesökt. Muskelnerv 1989; 12: 219-220.

38. Sheean G, Morris JGL. Handbojneuropati som involverar den dorsala ulnära kutanerven. Muskelnerv 1993; 16: 325.

39. Chiu DTW. ”Karate Kid” finger. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 362-364.

40. Chimelli L, Freitas M, Nascimento O. Värde av nervbiopsi vid diagnos och uppföljning av spetälska: rollen av vaskulära lesioner och nyttan av nervstudier vid upptäckt av ihållande baciller. J Neurol 1997; 244: 318-323.

41. Freitas MRG, Nascimento OJM, Drago MJ, Freitas AR, Hahn MD. Ulnarnerv pares vid spetälska utan hudförändringar: biopsi av den ytliga grenen av ulnarnerven i handen. Arq Neuropsiquiatr 1998; 56: 585-594.