Cancersmärta

PsychologicalEdit

Coping strategiesEdit

Hur en person reagerar på smärta påverkar intensiteten av smärtan (måttligt), graden av funktionshinder de upplever och hur smärtan påverkar deras livskvalitet. Strategier som används av människor för att hantera cancersmärta inkluderar att anlita andras hjälp; kvarstår med uppgifter trots smärta distraktion; ompröva dåligt anpassade idéer; och bön eller ritual.

Vissa människor med smärta tenderar att fokusera på och överdriva smärtans hotfulla betydelse och uppskattar sin egen förmåga att hantera smärta som dålig. Denna tendens kallas ”katastrofiserande”. få studier hittills genomförda i katastrofering av cancersmärta har antytt att det är förknippat med högre nivåer av smärta och psykisk nöd. Människor med cancervärk som accepterar att smärtan kommer att bestå och ändå kan engagera sig i ett meningsfullt liv var mindre känsliga för katastrof och depression i en studie. Människor med cancersmärta som har tydliga mål och motivation och medel för att uppnå dessa mål, hittades i två studier för att uppleva mycket lägre nivåer av smärta, trötthet och depression.

Människor med cancer som är övertygade om sin förståelse för deras tillstånd och dess behandling, och självsäkra på sin förmåga att (a) kontrollera sina symtom, (b) framgångsrikt samarbeta med sina informella vårdgivare och (c) kommunicera effekter mycket med vårdgivare upplever bättre smärtresultat. Läkare bör därför vidta åtgärder för att uppmuntra och underlätta effektiv kommunikation och bör överväga psykosociala interventioner.

Psykosociala interventionerRedigera

Psykosociala interventioner påverkar mängden smärta som upplevs och i vilken grad den stör dagligt liv; och American Institute of Medicine och American Pain Society stöder införandet av expert, kvalitetskontrollerad psykosocial vård som en del av cancersmärthantering. Psykosociala interventioner inkluderar utbildning (adressering bland annat korrekt användning av smärtstillande läkemedel och effektiv kommunikation med kliniker) och utbildning i coping-färdigheter (förändring av tankar, känslor och beteenden genom träning i färdigheter som problemlösning, avkoppling, distraktion och kognitiv omstrukturering) . Utbildning kan vara mer hjälpsam för personer med stadium I-cancer och deras vårdgivare, och utbildning i coping-färdigheter kan vara mer användbart i steg II och III.

En persons anpassning till cancer beror mycket på stödet från deras familj och andra informella vårdgivare, men smärta kan allvarligt störa sådana mellanmänskliga relationer, så människor med cancer och terapeuter bör överväga att involvera familjemedlemmar och andra informella vårdgivare i expertkvalitetskontrollerade psykosociala terapeutiska ingrepp.

MedicinesEdit

WHO: s riktlinjer rekommenderar snabb oral administrering av läkemedel när smärta uppstår, med början, om personen inte har svår smärta, med icke-opioida läkemedel som paracetamol, dipyron, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel eller COX-2-hämmare. Om fullständig smärtlindring inte uppnås eller sjukdomsprogression kräver mer aggressiv behandling, kan milda opioider som kodein, dextropropoxyfen, dihydrokodein eller spårvagn adol läggs till den befintliga icke-opioida regimen. Om detta är eller blir otillräckligt, ersätts milda opioider med starkare opioider som morfin, medan den icke-opioida behandlingen fortsätter, eskalerar opioiddosen tills personen är smärtfri eller har uppnått maximal möjlig lindring utan oacceptabla biverkningar. Om den initiala presentationen är allvarlig cancersmärta bör denna stegprocess hoppas över och en stark opioid bör startas omedelbart i kombination med ett icke-opioid analgetikum. En Cochrane-recension från 2017 visade dock att det inte finns några bevis av hög kvalitet för att stödja eller motbevisa användningen av icke-steroida antiinflammatoriska medel (NSAID) ensam eller i kombination med opioider för de tre stegen i den trestegs WHO-cancersmärtestegen. och att det finns mycket lågkvalitativa bevis för att vissa personer med måttlig eller svår cancersmärta kan få betydande fördelar inom en eller två veckor.

Vissa författare ifrågasätter giltigheten av det andra steget (milda opioider) och pekar på deras högre toxicitet och låga effektivitet, menar att milda opioider kan ersättas med små doser starka opioider (med möjligt undantag för tramadol på grund av dess påvisade effekt vid cancersmärta, dess specificitet för neuropatisk smärta och dess låga lugnande medel egenskaper och minskad potential för andningsdepression jämfört med konventionella opioider).

Mer än hälften av personer med avancerad cancer och smärta behöver starka opioider, och dessa i kombination med icke-opioider smärtmedicin kan producera acceptabel smärtlindring i 70–90 procent av fallen. Morfin är effektivt för att lindra cancersmärta.Biverkningar av illamående och förstoppning är sällan tillräckligt allvarliga för att motivera stopp av behandlingen. Sedation och kognitiv försämring uppträder vanligtvis med initialdosen eller en signifikant ökning av dosen av en stark opioid, men förbättras efter en vecka eller två med en konsekvent dosering. Antiemetisk och laxerande behandling bör påbörjas samtidigt med starka opioider för att motverka den vanliga illamående och förstoppning. Illamående går normalt över efter två eller tre veckors behandling men laxermedel måste upprätthållas aggressivt. Buprenorfin är en annan opioid med vissa bevis på dess effektivitet men endast bevis av låg kvalitet som jämför det med andra opioider.

Smärtstillande medel bör inte tas ”på begäran” utan ”dygnet runt” (var tredje till sjätte timme) , med varje dos som levereras innan föregående dos har gått ut, i doser som är tillräckligt höga för att säkerställa kontinuerlig smärtlindring. Personer som tar morfin med långsam frisättning bör också få morfin med omedelbar frisättning (”räddning”) som kan användas vid behov för smärtsteg (genombrottssmärta) som inte undertrycks av den vanliga medicinen.

Oral analgesi är det billigaste och enklaste leveranssättet. Andra leveransvägar som sublingual, topisk, transdermal, parenteral, rektal eller ryggrad bör övervägas om behovet är akut, eller vid kräkningar, nedsatt sväljning, obstruktion av mag-tarmkanalen, dålig absorption eller koma. Nuvarande bevis för effektiviteten av fentanyl depotplåster för att kontrollera kronisk cancersmärta är svag men de kan minska klagomål om förstoppning jämfört med oral morfin.

Lever- och njursjukdom kan påverka den biologiska aktiviteten hos analgetika. När personer med nedsatt lever- eller njurfunktion behandlas med orala opioider måste de övervakas för att det är möjligt att minska dosen, förlänga doseringsintervallen eller byta till andra opioider eller andra leveranssätt. Fördelen med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel bör vägas mot deras gastrointestinala, kardiovaskulära och njurrisker.

Inte all smärta ger helt klassiska smärtstillande medel och läkemedel som inte traditionellt anses vara smärtstillande men som minskar smärta i vissa fall, såsom steroider eller bisfosfonater, kan användas samtidigt med smärtstillande medel. Tricykliska antidepressiva medel, klass I antiarytmika eller antikonvulsiva medel är de läkemedel som valts för neuropatisk smärta. Sådana hjälpmedel är en vanlig del av palliativ vård och används av upp till 90 procent av cancerpatienter när de närmar sig döden. Många hjälpmedel har en betydande risk för allvarliga komplikationer.

Ångestminskning kan minska smärtans obehag men är minst effektivt vid måttlig och svår smärta. Eftersom ångestdämpande medel som bensodiazepiner och större lugnande medel ökar sederingen, bör de endast användas för att ta itu med ångest, depression, störd sömn eller muskelspasmer.

InterventionalEdit

Om den smärtstillande och adjuvansregimen som rekommenderas ovan inte lindrar smärta i tillräcklig utsträckning, finns ytterligare alternativ tillgängliga.

RadiationEdit

Strålbehandling används när läkemedelsbehandling misslyckas kontrollera smärtan i en växande tumör, såsom i benmetastaser (oftast), penetration av mjukvävnad eller kompression av sensoriska nerver. Ofta är låga doser tillräckliga för att producera analgesi, tros bero på minskat tryck eller eventuellt störningar i tumörens produktion av smärtbefrämjande kemikalier. Radiofarmaka som riktar sig mot specifika tumörer har använts för att behandla smärtan vid metastaserande sjukdomar. Lättnad kan förekomma inom en veckas behandling och kan pågå i två till fyra månader.

Neurolytiskt blockEdit

Ett neurolytiskt block är avsiktlig skada på en nerv genom applicering av kemikalier (i vilket fall proceduren kallas ”neurolys”) eller fysiska medel såsom frysning eller uppvärmning (”neurotomi”). Dessa ingrepp orsakar degeneration av nervens fibrer och tillfällig störning med överföring av smärtsignaler. I dessa procedurer bevaras det tunna skyddande skiktet runt nervfibern, basal lamina, så att den, när en skadad fiber växer igen, rör sig inuti dess basal lamineringsrör och ansluter till rätt lös ände, och funktionen kan återställas. Genom att skära en nerv kirurgiskt avskärs dessa basala lamineringsrör, och utan att de kanaliserar de återväxande fibrerna till sina förlorade anslutningar kan ett smärtsamt neurom eller deafferentionssmärta utvecklas. Detta är anledningen till att det neurolytiska läkemedlet föredras framför det kirurgiska blocket.

Ett kort ”repetitions” -block med lokalbedövning bör provas före det faktiska neurolytiska blocket, för att bestämma effektiviteten och upptäcka biverkningar. Syftet med denna behandling är att eliminera smärta eller att minska smärtan till den punkt där opioider kan vara effektiva.Även om det neurolytiska blocket saknar långsiktiga resultatstudier och evidensbaserade riktlinjer för dess användning, för personer med progressiv cancer och annars obotlig smärta, kan det spela en viktig roll.

Skärning eller förstörelse av nervvävnadRedigera

Kirurgisk skärning eller förstörelse av perifer eller central nervvävnad används nu sällan vid behandling av smärta. Procedurer inkluderar neurektomi, kardotomi, dorsal rotintagszonskada och cingulotomi.

Genomskärning eller avlägsnande av nerver (neurektomi) används hos personer med cancervärk som har kort livslängd och som är olämpliga för läkemedelsbehandling. på grund av ineffektivitet eller intolerans. Eftersom nerver ofta bär både sensoriska och motoriska fibrer är motorisk försämring en möjlig bieffekt av neurektomi. Ett vanligt resultat av denna procedur är ”deafferentionssmärta” där smärta återkommer med högre intensitet 6-9 månader efter operationen.

Cordotomy innebär att man skär ner nervfibrer som löper upp fram / sidan (anterolateral) kvadranten av ryggmärgen, som bär värme- och smärtsignaler till hjärnan.

Pancoast-tumörsmärta har behandlats effektivt med dorsal rotintagszonskador (förstörelse av en region i ryggmärgen där perifera smärtsignaler går över till ryggmärgen fibrer); detta är en större operation som medför risk för betydande neurologiska biverkningar.

Cingulotomi innebär att man skär ner nervfibrerna i hjärnan. Det minskar obehag av smärta (utan att påverka intensiteten), men kan ha kognitiva biverkningar.

HypophysectomyEdit

Hypophysectomy är förstörelsen av hypofysen och har minskat smärtan hos vissa fall av metastaserande smärta i bröst- och prostatacancer.

Patientstyrd analgesi Redigera

Intratekal pump

En extern eller implanterbar intratekal pump infunderar lokalbedövningsmedel såsom bupivakain och / eller en opioid såsom morfin och / eller zikonotid och / eller någon annan icke-pioid analgetikum som klonidin (för närvarande endast morfin och ziconotide är de enda medlen som godkänts av US Food and Drug Administration för IT-smärtlindring) direkt i t det vätskefyllda utrymmet (subaraknoidhålan) mellan ryggmärgen och dess skyddande hölje, vilket ger förbättrad analgesi med minskade systemiska biverkningar. Detta kan minska smärtnivån i annars svåråtkomliga fall. Långvarig epidural kateter Det yttre lagret av höljet som omger ryggmärgen kallas dura mater. Mellan detta och de omgivande ryggkotorna är det epidurala utrymmet fyllt med bindväv, fett och blodkärl och korsat av ryggradsnervrötterna. En långvarig epidural kateter kan sättas in i detta utrymme i tre till sex månader för att leverera bedövningsmedel eller smärtstillande medel. Linjen som bär läkemedlet kan gängas under huden för att framträda på framsidan av personen, en process som kallas ”tunnling”, rekommenderas med långvarig användning för att minska risken för att en infektion vid utgångsplatsen når epiduralutrymmet.

Ryggmärgsstimulering Redigera

Elektrisk stimulering av ryggkolonnerna i ryggmärgen kan ge analgesi. Först implanteras ledningarna, styrda av fluoroskopi och feedback från patienten, och generatorn bärs externt i flera dagar för att bedöma effektiviteten. Om smärtan minskas med mer än hälften anses behandlingen vara lämplig. En liten ficka skärs in i vävnaden under huden på de övre skinkorna, bröstväggen eller buken och ledningarna är gängade under huden från stimuleringsstället till fickan, där de är fästa vid den snyggt monterade generatorn. Det verkar vara mer användbart med neuropatisk och ischemisk smärta än nociceptiv smärta, men nuvarande bevis är för svaga för att rekommendera att de används vid behandling av cancersmärta.

Kompletterande och alternativ medicinRedigera

På grund av den dåliga kvaliteten på de flesta studier av kompletterande och alternativ medicin vid behandling av cancersmärta är det inte möjligt att rekommendera integrering av dessa terapier i hanteringen av cancersmärta.Det finns svaga bevis för en blygsam nytta av hypnos; studier av massageterapi gav blandade resultat och ingen fann smärtlindring efter 4 veckor; Resultaten av Reiki och beröringsterapi var ofullständiga; akupunktur, den mest studerade behandlingen, har inte visat någon fördel som ett kompletterande smärtstillande medel vid cancersmärta. bevisen för musikterapi är entydiga; och vissa växtbaserade ingrepp som PC-SPES, mistel och sågpalmetto är kända för att vara giftiga för vissa människor med cancer. Det mest lovande beviset, även om det fortfarande är svagt, är för kroppsinterventioner som biofeedback och avslappningstekniker.

Barriärer för behandling Redigera

Trots publiceringen och tillgängligheten av enkla och effektiva bevis -baserade riktlinjer för smärtlindring från Världshälsoorganisationen (WHO) och andra, många vårdgivare har dålig förståelse för viktiga aspekter av smärtlindring, inklusive bedömning, dosering, tolerans, missbruk och biverkningar, och många vet inte att smärta kan kontrolleras väl i de flesta fall. I Kanada till exempel får veterinärer fem gånger mer utbildning i smärta än läkare och tre gånger mer utbildning än sjuksköterskor. Läkare kan också behandla smärta av rädsla för att granskas av ett tillsynsorgan.

Systemiska institutionella problem vid leverans av smärtlindring inkluderar brist på resurser för adekvat utbildning av läkare, tidsbegränsningar, underlåtenhet att hänvisa människor till smärtlindring i klinisk miljö, otillräcklig ersättning för smärtlindring, brist på tillräckligt med lager av smärtstillande läkemedel i fattigare områden, föråldrad regeringspolitik för hantering av cancersmärta och alltför komplexa eller restriktiva regerings- och institutionella föreskrifter om recept, leverans och administration av opioida läkemedel.

Människor med cancer kanske inte rapporterar smärta på grund av behandlingskostnader, en tro på att smärta är oundviklig, en motvilja mot biverkningar vid behandlingen, rädsla för att utveckla missbruk eller tolerans, rädsla för att distrahera läkaren från att behandla sjukdomen eller rädsla för att maskera ett symptom som är viktigt för att övervaka sjukdomens framsteg. Människor kan vara ovilliga att ta adekvat smärtstillande medicin eftersom de inte är medvetna om deras prognos eller kanske inte vill acceptera sin diagnos. Underlåtenhet att rapportera smärta eller missvisande motvilja mot att ta smärtmedicin kan lösas genom känslig coachning.