Bronkospasm
HANTERING OCH FÖREBYGGANDE
Akut bronkospasm är inte begränsad till patienter med historia av bronkial hyperreaktivitet. Det är dock bra att se till att patienter med en sådan historia får bronkdilatatorer och eventuellt steroider före induktion av generell anestesi. Patienter med astma eller kronisk bronkit i anamnesen som är planerade för elektiv kirurgi bör fortsätta alla sina läkemedel och bröstundersökningen ska vara vid baslinjen. Preoperativ fysisk undersökning på operationsdagen måste innefatta bröstkultur. Aktiv väsande andning, förvärrad hosta, mer än vanligt sputumproduktion, andfåddhet och feber är skäl att fördröja anestesi och operation. En granskning av tidigare anestesiposter kan hjälpa till att planera bedövningen. För allvarliga astmatiker kan preoperativ undersökning innefatta röntgenundersökning av bröstet, 1 sekund tvångsutandningsvolym (FEV1) och analys av arteriell blodgas. För patienter som är asymtomatiska är inga laboratorietester nödvändiga.
Riktlinjer för behandling av astmapatienter beskrivs av 1997 års National Heart, Lung and Blood Institute s expertpanel för astma och inkluderar användning av steroider som antiinflammatoriska medel (tabell 46-4). Det är dock onödigt att behandla alla patienter med väsande andning med steroider och bronkdilatatorer. Det finns ungefär 8% förekomst av astma i USA, så kontrollera FEV1 och att starta alla patienter med astma på steroider före anestesi skulle vara för dyrt. De som har störst risk för postoperativa lungkomplikationer (t.ex. de som har hjärtkirurgi, bröstkörtel- eller luftvägskirurgi eller magkirurgi, och de med en historia av signifikanta lungsjukdomar) borde antagligen få steroider och ha en baslinje av lungfunktionsbedömning.
Interventioner som kan dämpa bronkial hyperreaktivitet under induktion av anestesi och luftvägsmanipulation lation inkluderar förbehandling med en nebuliserad β-agonist (t.ex. albuterol, salbutamol, ipratroprium); intravenös (IV), nebuliserad eller intratrakeal lidokain; IV-propofolinduktion; och preoperativa orala eller inhalerade steroider. Det är svårt att jämföra studier av interventioner för att dämpa bronkial hyperreaktivitet eftersom vissa rapporterar luftvägsresistensförändringar som svar på trakealintubation, andra rapporterar svar på en histaminutmaning, och andra rapporterar förekomsten av perioperativ klinisk väsande andning.
Det är uppenbart att patienter med betydande bronkial hyperreaktivitet kommer att dra nytta av administrering av steroider före anestesi och operation. En kombination av steroider och β-agonister är tydligt överlägsen endera agenten ensam. För patienter som behöver allmänbedövning är potenta inhalationsmedel (åtminstone lika med eller större än en lägsta alveolär koncentration) grundpelarna i anestesiteknik. Alla potenta inhalationsmedel minskar effektivt luftvägsmotståndet. Användning av propofol som ett induktionsmedel i stället för tiopental eller etomidat, minskar förekomsten av väsande andning efter intubation hos både astmatiska och icke-astmatiska patienter. Både inhalerad och IV lidokain dämpar histamininducerad bronkospasm; användningen av inhalerad lidokain dämpar emellertid histamininducerad bronkospasm vid lägre serumnivåer av lokalbedövningsmedel än IV lidokain gör. Denna effekt verkar vara oberoende av lokal luftvägsanestesi, eftersom inandad dyklonin ger utmärkt topisk anestesi men försvagar inte bronkial hyperreaktivitet mot histamin. särskilt för barn med övre luftvägsinfektioner. Regional anestesi är ett annat alternativ som undviker problemen i samband med trakealintubation. Ett neuraxiellt block kan emellertid negativt påverka lungfunktionen. För patienter med främst reaktiv luftvägssjukdom men utan ökad slemproduktion är den minskade förmågan att hosta med ett högt neuraxiellt block inte ett problem. Vidare finns det vissa bevis för att ett högt epiduralt block inte förvärrar astmasymtom, men det är oklart om det är bristen på trakealintubation, serumkoncentration av lokalbedövning eller någon annan effekt av epidural anestesi som bidrar till den lägre incidensen av bronkospasm.
Bronkospasm kan fortfarande förekomma trots noggrann patientförberedelse och val av lämplig bedövningsteknik. Att behandla bronkospasm under anestesi kan vara svårt. Man bör administrera 100% O2 och använda ett kraftigt inhalationsbedövningsmedel, men dessa steg är inte alltid effektiva. Med bronkospasm kan det vara svårt att fördjupa anestesin med ett inandningsmedel om ventilationen är allvarligt äventyrad.Kompletterande åtgärder för att behandla bronkospasm inkluderar IV lidokain, IV propofol, subkutan (SC) terbutalin, SC eller IV epinefrin och en nebuliserad β-agonist. Vid kraftigt nedsatt ventilation på grund av bronkospsam bör SC eller IV-adrenalin ges och anestesi bör fördjupas med ett IV-medel tills effektiv ventilation är möjlig. Tabell 46-5 listar terapeutiska steg för akut bronkospasm.
β-agonister som ges via en andningskretsarmbågsadapter och en inhalator med uppmätt dos är inte lika effektiva som de som administreras via en nebulisator eller aerosolförstärkande kammare. Mycket av den levererade dosen ingår i stora (> 5 μm) partiklar som inte når de distala luftvägarna (en partikelstorlek på 1 till 5 μm krävs för deponering i de distala luftvägarna ). Därför når endast 10 till 20% av en dos som levereras av en doseringsinhalator de små luftvägarna under optimala förhållanden hos icke-intuberade patienter. Leveranssystem för intuberade patienter är ännu mindre effektiva, med så lite som 1% till 2% av den levererade dosen som når de distala luftvägarna.
Kortikosteroider har ingen omedelbar fördelaktig effekt vid akut bronkospasm. De bör dock ges till patienter med akut bronkospasm för att minska pågående inflammatoriska förändringar som bidrar till problemet.
Slutligen är den viktigaste faktorn för att förhindra bronkospasm under generell anestesi att ge ett tillräckligt djup av anestesi. före och under luftvägsmanipulation och trakealintubation, såväl som under själva det kirurgiska ingreppet. Det är viktigt att använda bedövningsmedel som lidokain och narkotika, förutom potenta inhalationsmedel för att uppnå detta mål.