Schwangere, hier ist weniger zu befürchten
Es war kein großartiges Jahr für Tylenol oder Paracetamol. Eine Geschichte in der öffentlichen Radiosendung „This American Life“ im September hob die Gefahren, einschließlich des Todes, hervor, eine noch etwas höhere Dosis des Arzneimittels als angegeben einzunehmen. In einer Reihe von Gerichtsverfahren wurde behauptet, Tylenols Hersteller Johnson & Johnson hat die Menschen nicht angemessen vor den Risiken von Leberschäden gewarnt, die mit seiner Verwendung verbunden sind. Neue Flaschen mit extra starkem Tylenol sind jetzt mit leuchtend roten Warnschildern auf der Kappe versehen.
Inmitten all dessen In den letzten sechs Monaten wurden zwei neue Studien veröffentlicht, in denen das Risiko von Paracetamol für schwangere Frauen und die langfristigen Folgen für ihre Kinder genannt wurden. Eine Studie im International Journal of Epidemiology ergab, dass Kinder von Müttern, die während der Schwangerschaft Paracetamol einnahmen, mit höherer Wahrscheinlichkeit davon betroffen waren Verhaltensprobleme und langsame motorische Entwicklung im Alter von 3 Jahren. In der anderen Studie in JAMA Pediatrics wurde ein erhöhtes Risiko für eine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Alter von 7 Jahren genannt. Die Auswirkungen schienen groß zu sein: ein Anstieg der Hos um 40 Prozent Pitaldiagnose von Verhaltensproblemen zum Beispiel.
Zu sagen, dass diese Effekte überraschend waren, ist eine Untertreibung. Jahrelang wurde Frauen gesagt, dass Tylenol das einzige sichere Schmerzmittel während der Schwangerschaft sei. Ein Übersichtsartikel aus dem Jahr 2010 in Reproductive Toxicology fasste Studien mit Hunderttausenden von Frauen zusammen und kam zu dem Schluss, dass kein erhöhtes Risiko für Geburtsfehler durch Paracetamol als Einzelbestandteil besteht. Tylenol basiert auf dem Bewertungssystem der US-amerikanischen Food and Drug Administration für Arzneimittel in der Schwangerschaft und ist sicherer als Ibuprofen und viel sicherer als Aspirin. Und die Frauen in diesen beiden neuen Studien haben Tylenol nicht überdosiert. Sie nahmen es nur wie angewiesen.
In Medienberichten warnten Experten vor Überinterpretation; „Es werden mehr Daten benötigt“ war ein gängiger Refrain. Für eine einzelne Frau muss die Entscheidung, ob Tylenol eingenommen werden soll oder nicht, jetzt getroffen werden, nicht in weiteren fünf Jahren, wenn mehr Daten verfügbar sind. Dies bedeutet, dass es entscheidend ist, dies herauszufinden Was wir tatsächlich aus den Daten in diesen beiden Studien gelernt haben.
Beide liefen gut, wenn nicht sogar perfekt. Die erste Studie zum Verhalten und zur motorischen Entwicklung bei Kindern im Alter von 3 Jahren verwendete eine „geschwistergesteuerte“ Studie. Annäherung mit ca. 2.900 Geschwisterpaaren. Grundsätzlich verglichen die Forscher zwei Kinder des gleichen Geschlechts, die von derselben Mutter geboren wurden, mit unterschiedlicher Exposition gegenüber Paracetamol in der Schwangerschaft. (Ein Vorteil bei der Untersuchung von Geschwistern besteht darin, dass sich die Forscher nicht auf rassische, sozioökonomische, pädagogische oder andere Unterschiede zwischen Müttern einstellen müssen.) Diese Studie ergab, dass die Tylenol-Exposition das Risiko einer schlechten motorischen Entwicklung, Verhaltensproblemen und Sprachverzögerungen erhöht. Diese Effekte waren bei Kindern von Frauen am ausgeprägtesten, die Tylenol während ihrer Schwangerschaft 28 Tage oder länger einnahmen.
Die zweite Studie zu ADHS und Verhaltensproblemen im Alter von 7 Jahren hatte eine viel größere Stichprobe – etwa 64.000 Kinder – obwohl die Autoren nicht zwischen Geschwistern verglichen haben. Was diese Studie so überzeugend macht, ist, dass sich die Forscher nicht auf elterliche Berichte über Verhaltensprobleme stützten. Sie verknüpften ihre Daten mit Krankenhausdiagnosen und verschreibungspflichtigen Füllungen für ADHS-Medikamente. Wiederum stellten sie fest, dass die Exposition gegenüber Paracetamol sowohl die Wahrscheinlichkeit einer Diagnose als auch der Verschreibung erhöhte und eine höhere Exposition die Chancen noch mehr erhöhte. Nach Schätzungen der Forscher erhöht jede Exposition gegenüber Paracetamol das Risiko einer ADHS-Verschreibung um 30 Prozent.
Ein unglücklicher Aspekt der Art und Weise, wie Studien wie diese über ihre Ergebnisse berichten, ist, dass es sehr schwierig ist, ein Gefühl dafür zu bekommen der tatsächlichen Größe des Effekts aus den Überschriften. Zum Beispiel bedeutet eine Erhöhung des Risikos um 30 Prozent bei einer Basislinie von 10 Prozent eine Erhöhung von 10 Prozent auf 13 Prozent. Ein Anstieg des Risikos um 30 Prozent bei einer Grundlinie von 1 Prozent entspricht einem Anstieg von 1 Prozent auf 1,3 Prozent. In Bezug auf die Anzahl der Betroffenen sind diese sehr unterschiedlich.
Die Größenberechnung in diesen beiden Studien ist informativ. Die Auswirkungen in der ersten Studie sind extrem groß: Die Forscher schätzten, dass eine Exposition gegenüber Paracetamol über 28 Tage oder länger das Risiko von Verhaltensproblemen von 6 Prozent auf 10,2 Prozent erhöhen würde. Die Auswirkungen in der zweiten Studie sind viel geringer, zum großen Teil, weil die Basisraten niedriger sind. In diesen Daten werden 28 von 10.000 Kindern jedes Jahr ein neues Rezept für ADHS-Medikamente ohne vorgeburtliche Verwendung von Paracetamol ausfüllen. Bei Verwendung springt dies auf 36 von 10.000, was einer Zunahme von nur 8 von 10.000 entspricht.
Die Größen allein lassen darauf schließen, dass wir uns wahrscheinlich mehr Gedanken über die in der ersten Studie beobachteten Auswirkungen machen sollten als die in der zweiten. Größenordnungen allein reichen jedoch nicht aus: Wir müssen uns auch fragen, ob diese Effekte tatsächlich auf Paracetamol zurückzuführen sind.
Keine dieser Studien ist eine randomisierte kontrollierte Studie. Um dies zu erreichen, hätten Forscher einigen Frauen in der Studie sagen müssen, dass sie Paracetamol einnehmen sollen, und anderen, um dies zu vermeiden. Stattdessen befragten die Forscher nur Frauen zu ihrem Verhalten. Einige der Frauen gaben an, Paracetamol einzunehmen, andere nicht. Aber wir müssen uns fragen: Was wäre, wenn die Frauen, die Paracetamol einnahmen, auch auf andere Weise anders wären? Und was ist, wenn es diese anderen Unterschiede sind, die die unterschiedlichen Ergebnisse für ihre Kinder erklären?
In dem Artikel über ADHS ist es schwierig, diese Bedenken auszuräumen. Die Forscher zeigen, dass bei Frauen, die in der Schwangerschaft Paracetamol einnahmen, mit größerer Wahrscheinlichkeit psychiatrische Erkrankungen diagnostiziert wurden. Eine solche Diagnose bei einer Mutter hängt eindeutig mit Verhaltensproblemen für ihre Kinder zusammen. Als die Forscher dieses Problem zusammen mit anderen Merkmalen der Mutter kontrollierten, nahmen die Auswirkungen des Tylenolkonsums um etwa die Hälfte ab. Dies sagt uns nicht unbedingt, dass die psychiatrischen Krankheitsunterschiede der Mutter das Problem waren, aber es sagt uns, dass die Eigenschaften der Mutter zusammengenommen sehr wichtig waren. Die Forscher betrachteten auch Frauen, die noch nie eine psychiatrische Diagnose hatten. In dieser Stichprobenpopulation gingen die Auswirkungen des Tylenolkonsums noch weiter zurück.
Bei beiden Arbeiten gibt es ein letztes großes Problem: Warum haben die Mütter das Tylenol überhaupt genommen? Menschen nehmen normalerweise Schmerzmittel gegen Fieber, Kopfschmerzen, Entzündungen usw. Es ist weiterhin möglich, dass diese Symptome das erhöhte Risiko von Verhaltensproblemen bei ihren Kindern und nicht den Tylenol-Gebrauch erhöhten. Zum Beispiel ist bekannt, dass Fieber während der Schwangerschaft mit schlechten Langzeitergebnissen für Kinder verbunden ist. Daher könnte es das Fieber gewesen sein, das die Kinder negativ beeinflusst hat, nicht das Paracetamol, das zur Behandlung verwendet wurde.
Beide Studien versuchen, dies zu umgehen, indem sie kontrollieren, warum die Frauen das Paracetamol einnahmen. Die Forscher der ersten Studie zur motorischen Entwicklung im Alter von 3 Jahren führten die gleiche Analyse für Ibuprofen geschickt durch und stellten fest, dass die Ibuprofen-Exposition in der Schwangerschaft nicht so wichtig war. Leider war die Stichprobengröße dieser Forscher – dies ist die Studie, in der 2.900 Geschwisterpaare verwendet wurden – zu klein, um zu zeigen, dass die Unterschiede in den Wirkungen zwischen Ibuprofen und Paracetamol statistisch signifikant waren. Am Ende ist es schwierig, diese Bedenken vollständig auszuräumen. In einer idealen Welt würden wir Frauen untersuchen, die Tylenol ohne jeden Grund einnehmen, aber es ist unwahrscheinlich, dass diese Art von Daten existiert.
Wo bleiben wir, außer dass wir dringend mehr Daten benötigen? Erstens ist klar, dass die Ergebnisse des ersten Papiers zu Verhalten und motorischer Entwicklung im Alter von 3 Jahren besorgniserregender sind. Die Ergebnisse im ADHS-Papier sind klein und fragil. Zweitens ist die ermutigende Nachricht auch bei diesem zweiten Artikel, dass die Forscher große Auswirkungen nur durch umfangreiche Exposition festgestellt haben. Frauen, die gelegentlich Paracetamol einnahmen – weniger als 27 Mal während ihrer Schwangerschaft -, sahen diese Auswirkungen nicht.
Schließlich lohnt es sich, zu Beginn auf meine Beobachtung zurückzukommen: Diese Ergebnisse sind überraschend. Bei der Bewertung solcher Studien ist es entscheidend, das zu berücksichtigen, was wir bereits wissen. Vor ein paar Jahren veröffentlichten Physiker einen Artikel, der darauf hinwies, dass einige Teilchen schneller als die Lichtgeschwindigkeit sein könnten. Andere Physiker waren bei der Erörterung dieses Befundes vorsichtig, gerade weil es so überraschend war: Ihre früheren Überzeugungen waren so stark, dass ein Experiment – selbst ein sehr sorgfältig und nachdenklich entworfenes – nicht ausreichte, um sie zu überzeugen. Später stellte sich dieser Befund nicht überraschend als falsch heraus.
Wir würden gut daran tun, medizinische Studien auf die gleiche Weise anzugehen. Wir haben eine enorme Menge an Beweisen dafür, dass Tylenol in der Schwangerschaft sicher ist, und jetzt ein wenig Beweise dafür, dass möglicherweise einige Risiken bestehen. Wir sollten vielleicht vorsichtiger sein als zuvor, aber nur ein wenig.