Volumul lichidului amniotic: Când și cum să acționezi

Dr. Ghidini este profesor la Universitatea Georgetown, Washington, DC și director, Centrul de Diagnostic Perinatal, Spitalul Inova Alexandria, Alexandria, Virginia.

Dr. Schilirò este medic, obstetrică și ginecologie, Universitatea din Milano-Bicocca, Monza, Italia.

Dr. Locatelli este profesor asociat, Universitatea din Milano-Bicocca, Monza, Italia și director, Departamentul de obstetrică și ginecologie, Spitalul Carate-Giussano, AO Vimercate-Desio, Italia.

Niciunul dintre autori nu are un conflict de interes pentru a raporta în ceea ce privește conținutul acestui articol.

Evaluarea volumului lichidului amniotic (AFV) este o parte integrantă a evaluării cu ultrasunete prenatale în timpul examenelor de screening, a examinărilor de anatomie direcționate și a testelor care evaluează bine fătul. -fiind. AFV anormal a fost asociat cu un risc crescut de mortalitate perinatală și mai multe rezultate perinatale adverse, inclusiv ruperea prematură a membranelor (PROM), anomalii fetale, greutatea anormală la naștere și un risc crescut de intervenții obstetricale.1

recenzia sistematică recentă a demonstrat asocieri între oligohidramnios, greutatea la naștere < percentila 10 și mortalitatea perinatală, precum și între polihidramnios, greutatea la naștere > percentila 90, și mortalitatea perinatală. Abilitatea predictivă a AFV singur, totuși, a fost în general slabă.2

Cum se evaluează AFV

Examinarea cu ultrasunete (U / S) este singura metodă practică de evaluare a AFV. O evaluare subiectivă a AFV trebuie efectuată la fiecare examinare U / S prenatală; are un acord intraobservator și interobservator de 84%, respectiv 96% .3 Cu toate acestea, evaluarea subiectivă nu oferă o valoare numerică care poate fi utilizată pentru a compara pacienții și pentru a urmări tendințele AFV în timp. Măsurile obiective ar trebui utilizate dacă evaluarea subiectivă este anormală la pacienții cu risc perinatal crescut (Tabelul 1) și la toți pacienții examinați la sfârșitul celui de-al treilea trimestru sau post-termen.

Indicele lichidului amniotic (AFI) și single deepest pocket (SDP) sunt cele mai utilizate tehnici semicantitative. Color Doppler U / S nu îmbunătățește acuratețea diagnosticului estimărilor U / S ale AFV.4 Poate fi util, totuși, în circumstanțe în care vizualizarea buzunarelor de lichid fără cablu este dificilă (de exemplu, obezitate).

AFI se calculează prin însumarea adâncimii în centimetri a 4 buzunare diferite de lichid care nu conțin cordon sau extremități fetale în 4 cadrane abdominale folosind ombilicul ca punct de referință și cu traductorul perpendicular pe podea.

SDP se referă la dimensiunea verticală a celui mai mare buzunar de lichid amniotic (cu o măsură orizontală de cel puțin 1 cm) care nu conține cordon ombilical sau extremități fetale și măsurat în unghi drept față de conturul uterin și perpendicular pe podea. SDP este criteriul utilizat în profilul biofizic pentru a documenta adecvarea AFV.5

Cele mai frecvent utilizate criterii de diagnostic U / S pentru anomaliile AFV sunt polihidramnios: SDP > 8 cm sau AFI > 25 cm și oligohidramnios: SDP < 2 cm sau AFI < 5 cm.6

Estimările cu ultrasunete ale AFV se corelează slab cu măsurătorile directe ale lichidului amniotic.7 Tabelul 2 listează indicii diagnostici ai măsurării AFV în ceea ce privește volumul real măsurat cu diluarea colorantului (oligohidramnios definit ca AFV < 500 mL; polihidramnios definit ca > 1500 mL).

Utilizarea percentilelor, mai degrabă decât tăierea fixă -offs nu îmbunătățește precizia AFI în identificarea AFV scăzut sau ridicat.8 Tabelul 3 afișează cele mai frecvente capcane în evaluarea AFV.

Avantajele și limitele AFI și SDP

O recenzie care compară AFI și SDP a constatat această utilizare de AFI are ca rezultat supradiagnosticul oligohidramniosului, ducând la intervenții inutile (de exemplu, inducerea travaliului), care deseori contribuie la creșterea morbidității fără o îmbunătățire a rezultatelor perinatale. perioada prematură, când diagnosticele fals pozitive pot duce la eliberarea prematură iatrogenă.

Pentru a îmbunătăți fiabilitatea constatărilor, poate fi util să repetați măsurătorile în prezența unor valori anormale. Rezultatele la evaluarea AFV ar trebui să fie combinate cu alte evaluări clinice și U / S pentru interpretarea optimă a semnificației acestora și pentru gestionarea sarcinii.

Oligohidramnios

Prevalență și cauze

Incidența AFV redusă variază de la 0,5% la 5%, în funcție de populația studiată și de definiția oligohidramniosului. Etiologiile variază în funcție de severitatea și trimestrul în care este diagnosticat oligohidramnios.

În primul trimestru, oligohidramnios este o constatare rară și este de obicei asociată cu un rezultat slab.Cauzele includ anomalii cardiace congenitale, aneuploidie cromozomială, dispariția fetală și ruptura membranelor. În acest stadiu, oligohidramnios se poate datora, de asemenea, din cauze iatrogene (de exemplu, eșantionare vilor post corionică) sau cauza acestuia poate fi necunoscută.10,11

Oligohidramnios este o constatare rară în al doilea trimestru. Cauzele în acest stadiu includ obstrucția congenitală a tractului urinar (51%), PROM prematură (34%), abrupție placentară, separare amniocorionică (7%) și FGR precoce și severă (5%). Cauza este necunoscută în 3% din cazuri.11,12

În al treilea trimestru, incidența oligohidramniosului este de 3% -5% în sarcina prematură târzie și de 5% -11% între 40 de săptămâni și 41,6 săptămâni de gestație. 13-15 Cauzele din aceste etape includ PROM, FGR, abrupție placentară, separare amniocorionică și anomalii fetale. În acest stadiu oligohidramnios poate fi, de asemenea, atribuibil unor cauze iatrogene (de exemplu, inhibitori ai ECA sau inhibitori ai prostaglandin sintazei) sau cauze necunoscute.12,15

Consecințe

În al doilea trimestru, o durată mai lungă de oligohidramnios crește riscul de hipoplazie pulmonară, complianță anormală a peretelui toracic și deformări și contracturi ale membrelor.1

La termen, oligohidramnios crește riscul inducerii travaliului, riscul frecvenței cardiace fetale din categoria II (FHR) urmărirea în timpul travaliului și recurgerea la livrarea prin cezariană. Efectul său asupra rezultatului advers neonatal este mai puțin clar documentat.1,14

Management

Borderline AFI (5,1 cm – 8 cm)

Nu există dovezi suficiente pe care să se bazeze o recomandare pentru orice intervenție în prezența AFI limită (5,1 cm până la 8 cm) în al treilea trimestru. Evaluarea sonografică a biometriei fetale poate fi o considerație, deoarece FGR poate fi asociat cu AFV scăzut.2

Este obișnuit să monitorizați această afecțiune (de exemplu, repetați evaluarea AFV de două ori pe săptămână), deoarece se poate agrava în timp. Dacă o evaluare AFV ulterioară este normală, supravegherea poate fi întreruptă.

Oligohidramnios (AFI ≤5 cm sau SDP < 2 cm)

Eliminarea anomaliilor urinare fetale, FGR și PROM este importantă și se poate face prin evaluarea anatomiei fetale (dacă nu se face anterior), măsurarea biometriei fetale și efectuarea testelor pertinente asupra secrețiilor vaginale pentru a confirma sau a exclude PROM (adică, teste rapide cu jojetă) ). Tipul de evaluare depinde de vârsta gestațională la momentul diagnosticării oligohidramniosului. De exemplu, vizualizarea unui tract urinar fetal normal cu vezică la momentul unei scanări de anatomie la 16-20 săptămâni de gestație ar putea sugera alte cauze pentru oligohidramnios – cum ar fi PROM – dacă diagnosticul se pune după 20 de săptămâni. Dacă vizualizarea anatomiei fetale este împiedicată de oligohidramnios, poate fi luată în considerare amnioinfuzia transabdominală (Tabelul 4).

Oligohidramnios asociat cu condiții comorbide

În acest caz, gestionarea este dictată de starea comorbidă .12 În special:

– Anomalii urinare: dacă anomaliile sunt incompatibile cu supraviețuirea perinatală (de exemplu, agenezie renală bilaterală) și pacientul alege să continue sarcina, trebuie evitată monitorizarea fetală. În cazul în care afecțiunea este compatibilă cu supraviețuirea perinatală, consultarea cu un urolog pediatru poate face lumină asupra momentului optim de livrare în raport cu dimensiunea fetală și tipul de anomalie. Cu toate acestea, anomaliile urinare nu au de obicei niciun impact asupra momentului nașterii.

–FGR: Prezența oligohidramniosului este un predictor clinic important al rezultatului, mai ales atunci când este combinat cu o greutate fetală estimată mai mică decât a treia percentilă (P = .007) .16 Cu toate acestea, au fost raportate negative negative cu evaluarea clinică sau sonografică a greutății fetale estimate. La sarcinile la termen necomplicate, s-a raportat un risc de greutate la naștere sub percentila a 10-a la făturile cu rezultate U / S adecvate vârstei gestaționale și oligohidramniilor izolați (AFI < 5 cm) .14 Umbilical s-a propus artera Doppler pentru identificarea cazurilor de oligohidramnios destinate unui rezultat mai slab, independent de greutatea fetală estimată.17,18

–PROM: În prezența PROM, AFV rezidual nu ar trebui să influențeze managementul prenatal până la 34 19 săptămâni de gestație, când se recomandă nașterea.19 O complicație temută a PPROM înainte de 22 de săptămâni este hipoplazia pulmonară, care este legată de anhidramnios precoce.

Oligohidramnios izolat

Dacă nu există comorbidități se găsesc la un făt care se dovedește a fi în creștere normală, ia în considerare vârsta gestațională.

–Preterm: După cum sa discutat mai sus, SDP, mai degrabă decât AFI, trebuie utilizat în perioada prematură. În majoritatea cazurilor, un SDP < de 2 cm nu trebuie utilizat ca singură indicație pentru livrare; prelungirea sarcinii sub supraveghere atentă este o opțiune.13 Anhidramnios complet și persistent este considerat în mod obișnuit o indicație pentru naștere după 32-34 săptămâni, deși nu sunt disponibile studii pentru a ghida tratamentul.

Se poate încerca un proces de hidratare maternă (casetă), iar AFV poate fi reevaluat câteva ore mai târziu. În prezența oligohidramniosului izolat și persistent, supravegherea fetală trebuie instituită de două ori pe săptămână; nașterea poate fi accelerată pentru testarea fetală care nu este liniștitoare sau pentru obținerea sarcinii la termen, atunci când riscul potențial asociat cu oligohidramnios este mai mare decât cel asociat cu nașterea. o constatare neobișnuită. Studiile de cohortă au arătat o asociere între oligohidramnios și rate mai mari de inducere a travaliului și cezariană datorită urmăririi FHR neasigurătoare, 20, precum și a rezultatului perinatal advers.21,14 Tendințele AFV în intervalul normal nu au o semnificație prognostică. furnizorii induc forța de muncă pentru oligohidramnios la termen pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea perinatală, deși calitatea dovezilor este scăzută și gradul de recomandare este slab.23

Într-adevăr, literatura nu are studii clinice randomizate pentru a explora dacă rezultă intervențiile în rezultatul perinatal îmbunătățit.15 Descoperirea AFV redusă trebuie întotdeauna combinată cu alți factori de prognostic (inclusiv scorul episcopal cervical) pentru a permite o predicție mai exactă a rezultatului și pentru a informa managementul.

Polyhydramnios

Prevalență și cauze

Prevalența olydramnios variază de la 1% la 2% .1,25 Tabelul 5 afișează cele mai frecvent utilizate limite pentru AFV în raport cu severitatea polihidului ramnios.1,25

Polihidramnios idiopatic este cel mai frecvent ușor (55%). Cauzele polihidramniosului includ diabetul matern necontrolat; făt de vârstă gestațională mare sau greutate la naștere > percentila 90; tulburări de mișcare (tulburări neuromusculare) care afectează înghițirea lichidului amniotic fetal; și gestații multiple (cel mai frecvent în contextul sindromului transfuziei twin-twin, asociate cu oligohidramnios în co-twin).

Anomalii fetale (asociate sau nu cu afecțiuni genetice) sunt mai des asociate cu afecțiuni severe polihidramnios; combinația FGR și polihidramnios este sugestivă pentru aneuploidie cromozomială (de exemplu, trisomia 18 sau 13) .26 Tabelul 6 prezintă anomaliile fetale descrise în asociere cu polihidramnios. Vizualizarea anatomiei fetale poate fi împiedicată de volumul excesiv de lichid amniotic (fătul poate fi poziționat departe de traductorul U / S sau mișcările fetale pot fi excesive). Plasarea mamei în decubit lateral sau efectuarea unei amnioreducții poate facilita vizualizarea U / S (Tabelul 6).

Condițiile rare asociate cu polihidramnios includ anemie fetală și / sau insuficiență cardiacă (de exemplu, polihidramnios cu hidrops), placentară tumori (de exemplu, corioangioame) și infecții congenitale. După naștere, o anomalie este diagnosticată în până la 25% din cazuri care au fost considerate prenatale idiopatice.29

Consecințe

Polihidramnios este asociat cu un risc crescut de rezultate adverse ale sarcinii (în plus la anomalii morfologice asociate): compromis respirator matern, PROM prematură, naștere prematură, preeclampsie („sindromul oglinzii”), malprezentare fetală, macrosomie, prolaps de cordon ombilical, abruptie la ruperea membranelor, atonie uterină postpartum.

Aceste complicații cresc riscul nașterii prin cezariană și la internarea în terapie intensivă neonatală.2 Mortalitatea perinatală globală în polihidramnios izolat este crescută de 2 până la 5 ori comparativ cu sarcinile cu AF normală.2 Recent, rata rezultatelor adverse a fost raportată ca fiind mai mică în prezența unui SDP ridicat (> 8 cm), dar AFI normal (< 25 cm) decât atunci când ambele măsurători sunt anormale. Această observație sugerează că diagnosticarea polihidrei mnios bazat pe AFI este mai precis.25

Management

Evaluare inițială

Efectuați o evaluare cuprinzătoare U / S a biometriei fetale, căutând anomalii, semne de infecție fetală (de exemplu, splenomegalie, hepatomegalie, ficat sau calcificări intracraniene) sau hidrops fetal. Observați mișcarea fetală pentru a exclude afecțiunile neurologice. Obțineți viteza sistolică maximă în artera cerebrală mijlocie pentru a exclude anemia fetală. Examinați placenta cu culoare și putere Doppler pentru a exclude hemangioamele placentare.

Dacă nu s-a făcut acest lucru, examinați diabetul zaharat, deoarece s-a raportat o relație liniară între AFI și centilele de greutate la naștere într-un grup slab controlat. populație diabetică.30

Polihidramnios asociat cu afecțiuni comorbide

Dacă sunt detectate anomalii congenitale și / sau FGR, solicitați analiza cromozomului fetal sau testarea microarrayurilor, precum și testarea maternă pentru a exclude infecțiile congenitale (de exemplu, citomegalovirus, toxoplasmoză etc.).

Dacă se detectează hidropsuri fetale, solicitați Coombs indirect să excludă o etiologie imună, precum și teste materne pentru a exclude infecțiile congenitale.De asemenea, evaluați semnele de insuficiență cardiacă (de exemplu, insuficiență triscuspidă, pulsații în vena ombilicală). Dacă polihidramnios este asociat cu alte afecțiuni, gestionarea se bazează pe afecțiunea de bază.

Polihidramnios izolat

Monitorizați bunăstarea fetală Din cauza asocierilor menționate mai sus între polihidramnios și rezultatul obstetric advers, unii experți au sugerat instituirea testării fetale în prezența polihidramniosului (de exemplu, NST săptămânal până la naștere) .31 Verificați AFV cel puțin la 2-3 săptămâni și biometria fetală la fiecare 4 săptămâni.

Un profil biofizic ( BPP) poate fi necesară dacă se întâmpină dificultăți în înregistrarea FHR. Aveți grijă la interpretarea scorului BPP în prezența polihidramniosului, deoarece cele 2 puncte pentru AFV în aceste cazuri nu sunt neapărat liniștitoare. De exemplu, un BPP poate fi la fel de mare ca 8/10 (2 puncte reducere pentru NST neasigurant) în prezența unui făt hipoxemic și apariția diabetului matern necontrolat.

Tratarea polihidramniosului sever și simptomatic

Pe lângă monitorizarea stării de bine a fătului, pot fi implementate măsuri pentru a reduce cantitatea de lichid amniotic, inclusiv amnioreducția (Tabelul 7). Înainte de 34 de săptămâni, procedura poate fi precedată de administrarea profilactică maternă de steroizi pentru îmbunătățirea maturității pulmonare fetale (în cazul în care procedura are ca rezultat travaliu prematur și naștere sau declanșează abruptie placentară).

Deși testele de maturitate pulmonară fetală pot să fie evaluate în momentul aminioreducției după 34 de săptămâni, utilitatea lor este limitată, deoarece momentul nașterii este afectat în cea mai mare parte de anomaliile coexistente (cu posibilă nevoie de intervenții chirurgicale corective neonatale) și de simptomele materne.

Livrarea în timp

Pentru polihidramnios ușor până la moderat cu teste fetale liniștitoare, nu este necesar să se modifice managementul obstetric standard.

Pentru polihidramnios sever, trebuie să se acorde atenție în momentul ruperii membranei pentru a evita cordonul ombilical. prolaps sau abruptie. O soluție este realizarea unei amnioreducții la travaliul timpuriu; alternativ, membranele pot fi acționate pentru a permite scurgerea treptată a lichidului sau pot fi rupte la dilatarea cervicală timpurie, deoarece prolapsul unei bucle de cordon este mai frecvent pe măsură ce dilatația cervicală crește.

Rezumat

Anomaliile AFV – indiferent dacă sunt diminuate sau excesive – ar trebui să determine o evaluare a cauzelor subiacente. Nivelul de evaluare și potențialele etiologii depind de gestație în momentul diagnosticului, de anomalii U / S asociate și de starea maternă.

1. Harman CR. Anomalii ale lichidului amniotic. Semin Perinatol. 2008; 32 (4): 288-294.

2. Morris R, Meller CH, Tamblyn J și colab. Asocierea și predicția măsurătorilor lichidului amniotic pentru rezultatul advers al sarcinii: revizuire sistematică și meta-analiză. BJOG. 2014; 121 (6): 686-699.

3. Goldstein RB, Filly RA. Estimarea sonografică a volumului lichidului amniotic. Evaluare subiectivă versus măsurători de buzunar. J Ultrasound Med.1988; 7 (7): 363-369.

4. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, McCurley S, Martin JN. Estimarea cu ultrasunete a volumului lichidului amniotic: supra-diagnosticul Doppler color al oligohidramniosului. Obstet Gynecol. 2001; 98 (1): 71-74.

5. Magann EF, Isler CM, Chauhan SP, Martin JN Jr. Estimarea volumului lichidului amniotic și profilul biofizic: o confuzie de criterii. Obstet Gynecol. 2000; 96 (4): 640-642.

6. ACOG Practice Bulletin # 101: Ultrasonografia în sarcină. Februarie 2009.

7. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, Martin JN. Indicele lichidului amniotic și cel mai profund buzunar: indicatori slabi ai volumelor amniotice anormale. Obstet Gynecol. 2000; 96 (5 Pt 1): 737-740.

8. Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, Busch FW, Mecacci F, Morrison JC. Cât de bine indicele lichidului amniotic și cei mai adânci indici de buzunar (sub percentilele 3 și 5 și peste percentila 95 și 97) prezic oligohidramnios și hidramnios? Sunt J Obstet Gynecol. 2004; 190 (1): 164-169.

9. Nabhan AF, Abdelmoula YA. Indicele lichidului amniotic comparativ cu cel mai profund buzunar vertical ca test de screening pentru prevenirea rezultatului advers al sarcinii. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 16 (3): CD006593.

11. Bronshtein M, Blumenfeld Z. Oligohidramnios primul și începutul celui de-al doilea trimestru – un predictor al rezultatului fetal slab, cu excepția oligohidramniilor iatrogeni post biopsie de villus corionic. Ginecol cu ultrasunete. 1991; 1 (4): 245-249.

12. Shipp TD, Bromley B, Pauker S, Frigoletto FD Jr, Benacerraf BR. Rezultatul sarcinilor singulare cu oligohidramnios sever în al doilea și al treilea trimestru. Ginecol cu ultrasunete. 1996; 7 (2): 108-113.

13. Moore TR. Rolul evaluării lichidului amniotic în nașterea prematură indicată. Semin Perinatol. 2011; 35 (5): 286-291.

14. Locatelli A, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A. Rezultatul perinatal asociat cu oligohidramnios la sarcinile la termen necomplicate. Arch Gynecol Obstet. 2004; 269 (2): 130–133.

15.Rossi AC, Prefumo F. Rezultatele perinatale ale oligohidramniilor izolați la sarcina la termen și post-termen: o revizuire sistematică a literaturii cu meta-analiză. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 169 (2): 149-154.

16. Unterscheider J1, Daly S, Geary MP și colab. Optimizarea definiției restricției de creștere intrauterină: studiul PORTO prospectiv multicentric. Sunt J Obstet Gynecol. 2013; 208 (4): 290.e1-6.

17. Carroll BC, Bruner JP. Velocimetria Doppler a arterei ombilicale la sarcinile complicate de oligohidramnios. J Reprod Med. 2000; 45 (7): 562-566.

18. Morales-Roselló J, Khalil A, Morlando M, Papageorghiou A, Bhide A, Thilaganathan B. Dopplerul fetal se modifică ca un marker al eșecului de a atinge potențialul de creștere la termen. Ginecol cu ultrasunete. 2014; 43 (3): 303-310.

19. Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi. Buletin de practică nr. 139. Ruptură prematură a membranelor.Obstet Gynecol. 2013; 122 (4): 918-930.

20. Ghosh G, Marsál K, Gudmundsson S. Indicele lichidului amniotic în sarcina cu risc scăzut ca test de admitere în secția de muncă. Acta Obstet Gynaecol Scand. 2002; 81 (9): 852-855.

21. Casey BM, McIntire DD, Bloom SL și colab. Rezultatele sarcinii după diagnosticul antepartum al oligohidramniosului la 34 de săptămâni sau mai mult „gestație. Am J Obstet Gynecol.2000; 182 (4): 909-912.

22. Locatelli A, Zagarella A, Toso L, Assi F, Ghidini A, Biffi A. Evaluarea în serie a indicelui lichidului amniotic în sarcinile la termen necomplicate: valoarea prognostică a reducerii lichidului amniotic. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004; 15 (4): 233-236.

24. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Hidratarea maternă pentru creșterea volumului de lichid amniotic în oligohidramnios și volumul normal de lichid amniotic. Cochrane Database Syst Rev.2002; 1: CD000134.

25. Pri-Paz S, Khalek N , Fuchs KM, Simpson LL. Indice maxim de lichid amniotic ca factor de prognostic în sarcinile complicate de polihidramnios. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012; 39 (6): 648-653.

26. Sickler GK, Nyberg DA , Sohaey R, Luthy DA. Polihidramnios și restricție de creștere intrauterină fetală: combinație de rău augur. J Ultrasound Med. 1997; 16 (9): 609-614.

28. Leung WC, Jouannic JM, Hyett J, Rodeck C, Ja uniaux E. Complicații legate de procedură ale amniodrenajului rapid în tratamentul polihidramnios. Ginecol cu ultrasunete. 2004; 23 (2): 154–158.

30. Vink JY, Poggi SH, Ghidini A, Spong CY. Indicele lichidului amniotic și greutatea la naștere: există o relație la diabeticii cu un control glicemic slab? Sunt J Obstet Gynecol. 2006; 195 (3): 848-850.

31. Magann EF, Chauhan S, Doherty DA. O revizuire a hidramniilor idiopatici și a rezultatelor sarcinii. Sondaj Ginecol Obstet. 2007; 62: 795-802.