Un sindrom reversibil de leucoencefalopatie posterioară

Semnele clinice și constatările privind neuroimagistica la pacienții cu sindromul de leucoencefalopatie posterioară reversibil sunt suficient de consistente încât această entitate ar trebui să fie ușor de recunoscut. Cauzele sale sunt diverse, dar precipitanții obișnuiți sunt creșteri acute ale tensiunii arteriale, decompensare renală, retenție de lichide și tratament cu medicamente imunosupresoare.

Constatări clinice

Cele mai frecvente simptome și semne clinice sunt dureri de cap, vigilență și comportament modificat, de la somnolență la stupoare, convulsii, vărsături, anomalii mentale, inclusiv confuzie și spontaneitate și vorbire diminuate, și anomalii ale percepției vizuale. Debutul este de obicei subacut, dar poate fi anunțat de o criză. Convulsiile sunt frecvente la apariția simptomelor neurologice, dar se pot dezvolta și mai târziu. Convulsiile pot începe focal, dar de obicei se generalizează. Crizele multiple sunt mai frecvente decât evenimentele individuale. Majoritatea pacienților au o schimbare în vigilență și activitate. Letargia și somnolența sunt adesea primele semne observate. Agitația și agitația temporare pot alterna cu letargia. Stupor și comă sinceră se pot dezvolta, dar de obicei pacienții rămân receptivi la stimuli. Funcțiile mentale sunt încetinite, iar pacienții sunt adesea confuzi; spontaneitatea scade, iar răspunsurile sunt încetinite. Memoria și capacitatea de concentrare sunt afectate, deși amnezia severă este neobișnuită. Anomaliile percepției vizuale sunt aproape întotdeauna detectabile. Pacienții raportează adesea vedere încețoșată. Pot să apară hemianopie, neglijare vizuală și orbire corticală sinceră. Unii pacienți orbi cortical nu își dau seama că nu pot vedea (sindromul Anton). Reflexele tendinoase sunt adesea vii, iar unii pacienți prezintă slăbiciune și incoordonare a membrelor.

Anomalii la neuroimagistică

Cea mai frecventă anomalie la neuroimagistică la pacienții pe care îi descriem, la fel ca în rapoartele anterioare, 2,7,16 a fost edem care implică substanța albă în porțiunile posterioare ale emisferelor cerebrale, în special bilateral în regiunile parieto-occipitale. structurile lobului calcarin și paramedian occipital-lob sunt de obicei scutite, fapt care distinge leucoencefalopatia posterioară reversibilă de infarctul bilateral al teritoriului arterelor cerebrale posterioare. Infarctul bilateral simultan al teritoriului arterei cerebrale posterioare apare la pacienții cu embolie la nivelul bazilarului rostral artera, dar cu embolie „superioară a bazilarului”, regiunile calcarine sunt invariabil implicate și deseori există infarcturi talamice și ale creierului mijlociu însoțitoare.31 Implicare De asemenea, a fost raportat un număr suplimentar de zone ale creierului la pacienții cu sindromul de leucoencefalopatie posterioară reversibilă, cum ar fi trunchiul cerebral, cerebelul (Figura 1B), ganglionii bazali și lobii frontali.4,11,17

eși anomaliile la pacienții noștri tindeau să fie simetrice, gradul de implicare și manifestările clinice erau adesea asimetrice. Substanța cenușie a fost implicată la patru pacienți, constatare descrisă și în alte serii.2,10,13 La toți cei 12 pacienți la care primul studiu imagistic realizat a fost CT, diagnosticul radiologic al bolii substanței albe a fost evident pe scanare. Deși RMN a dat o imagine cu rezoluție mai mare, nu a fost necesar pentru diagnosticul de leucoencefalopatie posterioară reversibilă. Singurul avantaj al RMN-ului a fost capacitatea sa de a prezenta mici anomalii focale dincolo de limitele rezoluției CT. Îmbunătățirea semnalului a fost prezentă la doi pacienți și probabil se explică prin întreruperea barierei hematoencefalice.4 La toți pacienții care au efectuat scanări CT sau RMN de urmărire, s-a înregistrat îmbunătățirea sau rezolvarea anomaliilor substanței albe, sugerând mai degrabă edem tranzitoriu. decât infarctul.5

Cauze și mecanisme

Encefalopatia hipertensivă este cauza acestui sindrom care a fost cel mai aprofundat studiat atât clinic, cât și experimental. Creșterea bruscă a tensiunii arteriale sistemice depășește capacitatea de autoreglare a vasculaturii creierului. Regiunile de vasodilatație și vasoconstricție se dezvoltă, în special în zonele de limitare arterială, și se produce defalcarea barierei hematoencefalice cu transudarea focală a lichidului și a hemoragiilor petechiale.32-35 Byrom a arătat că la șobolani care au devenit brusc hipertensivi, aceste semne au dispărut în ore după hipertensiune arterială a fost ameliorată, sugerând că modificările funcționale vasculare și edemul au fost principalele cauze, mai degrabă decât infarctul.36 Pacienții cu encefalopatie hipertensivă au aceleași semne clinice ca cei cu sindromul de leucoencefalopatie posterioară reversibilă și au, de asemenea, o rezolvare rapidă a anomalii imagistice atunci când tensiunea arterială este scăzută.

Majoritatea autorităților cred că encefalopatia hipertensivă și eclampsia au mecanisme fiziopatologice similare.37-39 La pacienții studiați, sindromul de leucoencefalopatie posterioară reversibilă a apărut în timpul puerperiului, mai degrabă decât în timpul sarcinii. Acumularea de lichide observată adesea în această perioadă poate să fi accentuat tendința dezvoltării edemului cerebral, la fel ca la pacienții cu decompensare renală. Constatările imagistice și caracteristicile clinice ale eclampsiei postpartum sunt identice cu cele ale encefalopatiei hipertensive. Procesul patologic se caracterizează și prin edem cerebral și hemoragii petechiale, în special în lobii parieto-occipital și occipital. Microscopic, aceste petechii sunt hemoragii inelare în jurul capilarelor și precapilarelor care sunt ocluse de materialul fibrinoid.39 Sensibilitatea porțiunii posterioare a creierului la leziunile observate în encefalopatia hipertensivă și eclampsia este recunoscută, deși este puțin înțeleasă. sa afirmat că reactivitatea vasculară rezultă dintr-o sensibilitate crescută la agenții presori care circulă normal, o deficiență a prostaglandinelor vasodilatatoare și disfuncția celulelor endoteliale. Aceste anomalii au fost raportate în eclampsie39, 40. Unele dintre aceste modificări au precedat simptomele clinice la pacienții noștri. Disfuncția endotelială poate provoca vasospasm profund și perfuzie redusă a organelor, activarea cascadei de coagulare și pierderea de lichid din compartimentul intravascular.40

Mecanismul prin care terapia imunosupresivă poate provoca leucoencefalopatia posterioară reversibilă este mai puțin clar. Hipocolesterolemia, hipomagneziemia, tratamentul cu doze mari de metilprednisolonă, supraîncărcarea cu aluminiu și nivelurile de medicamente peste intervalul terapeutic sunt câțiva factori expuși pentru a explica neurotoxicitatea ciclosporinei.14-16,18-20 Au fost raportate evenimente neurologice adverse, totuși, la pacienții cu nivelurile serice terapeutice ale ciclosporinei și niciunul dintre acești factori de risc.15 La toți pacienții noștri, cu excepția unuia dintre ei, care luau ciclosporină, nivelurile medicamentelor erau în domeniul terapeutic. Efectul direct al ciclosporinei asupra sistemului nervos central nu a fost stabilit; cu toate acestea, identificarea ciclosporinei și a metaboliților săi și a tacrolimusului în lichidul cefalorahidian de la pacienții cu transplant hepatic și a unui pacient cu sindrom Behçet sugerează o perturbare a barierei hematoencefalice.21,23,41 Sloane și colab. al barierei hematoencefalice la autopsie la doi receptori de transplant de măduvă osoasă cu neurotoxicitate a ciclosporinei. Alții au sugerat că toxicitatea ciclosporinei apare doar la pacienții a căror barieră hematoencefalică a fost anterior perturbată. Această ipoteză se bazează pe observația că primitorii care au mai multe episoade de encefalopatie înainte de transplant sunt cei mai sensibili la efectele toxice ale ciclosporinei și tacrolimului.21,24,43,44 Tollemar și colab.43 au văzut toxicitatea ciclosporinei numai la pacienții cu afectări anterioare ale barierei hematoencefalice datorate la infecție, poate din cauza expunerii creierului la ciclosporină.

Nu se cunoaște niciun efect direct al acestor medicamente asupra endoteliului, dar cic losporina poate provoca vasculopatie45-51 și are efecte toxice directe asupra celulelor endoteliale vasculare.52-54 Ciclosporina determină, de asemenea, celulele endoteliale să elibereze endotelină, prostaciclină și tromboxan A2 printr-un efect citotoxic direct.52,53,55 Rolul endotelinei, un este investigat un vasoconstrictor puternic, în encefalopatia hipertensivă.39 Creșterile în tromboxan și prostaciclină pot provoca microtrombi și un sindrom asemănător sindromului hemolitic-uremic, care a fost observat la pacienții cu transplant tratați cu ciclosporină.45,51,56,57 Agenții imunosupresori ar putea afectează bariera hematoencefalică prin diferite mijloace: efecte toxice directe asupra endoteliului vascular; vasoconstricție cauzată de elaborarea endotelinei, cu rezultate similare eclampsiei; și microtromboza, ca și în sindromul hemolitic-uremic.

Hipertensiunea și nefrotoxicitatea însoțesc adesea simptomele sistemului nervos central legate de ciclosporină.18,58 Cei patru pacienți din studiul nostru care luau ciclosporină au crescut tensiunea arterială și renal. eșec înainte de apariția simptomelor neurologice. Ambii factori pot fi legați de dezvoltarea simptomelor neurologice din seria noastră. Credem că hipertensiunea arterială asociată cu supraîncărcarea lichidelor la pacienții cu barieră hematoencefalică explică cel mai bine modificările acute, reversibile ale substanței albe care caracterizează acest sindrom.

Mecanismul neurotoxicității tacrolimus este probabil similar cu cel al ciclosporină.23,26,59 Singurul factor de risc detectat în rândul celor trei pacienți cărora li s-a administrat tacrolimus a fost un nivel ridicat de medicament la un singur pacient.Mecanismul sindromului de leucoencefalopatie posterioară reversibil la pacientul care primește interferon alfa este necunoscut; dezvoltarea hipertensiunii arteriale înainte de evenimentul neurologic, precum și îmbunătățirea neurologică după întreruperea medicamentului, sugerează un mecanism similar cu cele cu celelalte două imunosupresoare. Din experiența noastră, edemul membrelor și semnele neurologice similare cu cele ale sindromului de leucoencefalopatie posterioară reversibilă s-au dezvoltat la pacienții tratați cu interleukine pentru cancer, dar studiile de neuroimagistică nu au fost disponibile în aceste cazuri.

Alte afecțiuni poate provoca ocazional și sindromul de leucoencefalopatie posterioară reversibil. S-a raportat că doi pacienți cu porfirie acută intermitentă au orbire corticală și convulsii și au avut anomalii reversibile, predominant posterioare ale substanței albe la imagistică.60

Cauza sindromului de leucoencefalopatie posterioară reversibilă este multifactorială. Sindromul trebuie recunoscut imediat, deoarece este reversibil și ușor tratat prin controlul tensiunii arteriale și întreruperea agentului imunosupresor ofensator sau scăderea dozei. Mecanismul sindromului este probabil un sindrom de scurgere cerebrală-capilară legat de hipertensiune, de retenție de lichide și, eventual, de efectele citotoxice ale agenților imunosupresori asupra endoteliului vascular.