Terapia expunerii pentru tulburările de anxietate

Un alt factor poate fi faptul că mulți profesioniști din domeniul sănătății nu înțeleg principiile expunerii sau chiar pot susține (de obicei nefondate) credințe negative despre această formă de tratament. Sondajele efectuate de psihologi care tratează pacienții cu PTSD arată că majoritatea nu utilizează terapia de expunere și majoritatea consideră că terapia de expunere poate exacerba simptomele.7,8. Cu toate acestea, persoanele cu antecedente de traume și PTSD exprimă o preferință pentru terapia de expunere față de alte tratamente. 9 În plus, terapia expunerii nu pare să ducă la exacerbarea simptomelor sau întreruperea tratamentului.10 Într-adevăr, o multitudine de dovezi indică faptul că terapia bazată pe expunere este asociată cu rezultate simptomatice și funcționale îmbunătățite pentru pacienții cu PTSD.11

Literatura de cercetare disponibilă sugerează că terapia bazată pe expunere ar trebui considerată tratamentul de primă linie pentru o varietate de tulburări de anxietate. Aici vom revedea o mână dintre cele mai influente studii care demonstrează eficacitatea terapiei de expunere. Discutăm, de asemenea, despre mecanismele teoretice, aplicațiile practice și sprijinul empiric pentru acest tratament și oferim îndrumări practice pentru clinicienii care doresc să utilizeze terapia de expunere și dovezi empirice pentru a-și ghida luarea deciziilor.

Terapia cu expunere este definită ca orice tratament care încurajează confruntarea sistematică a stimulilor temuți, care pot fi externi (de exemplu, obiecte temute, activități, situații) sau interne (de exemplu, gânduri temute, senzații fizice). Scopul terapiei de expunere este de a reduce reacția înfricoșătoare a persoanei la stimul.

Expunerea gradată față de inundații

Majoritatea terapeuților de expunere utilizează o abordare gradată în care stimulii ușor de temut sunt vizați mai întâi, urmat de stimuli mai puternic temuți. Această abordare implică construirea unei ierarhii de expunere în care stimulii temuți sunt clasați în funcție de reacția lor de frică anticipată (Tabelul 1). În mod tradițional, expunerile la nivel superior nu sunt încercate până când frica pacientului dispare pentru expunerea la nivel inferior. În schimb, unii terapeuți au folosit inundațiile, în care cei mai dificili stimuli sunt abordați de la începutul tratamentului (o variantă mai veche, terapia implozivă, nu este discutată în acest articol). În practica clinică, aceste abordări par la fel de eficiente; cu toate acestea, majoritatea pacienților și clinicienilor aleg o abordare gradată din cauza nivelului de confort personal.12,13

In vivo vs imaginal

Expunerea in vivo se referă la confruntarea reală a stimulilor de temut. . Uneori, expunerea in vivo nu este fezabilă (de exemplu, ar fi atât dificil cât și periculos pentru cineva cu PTSD legat de luptă să experimenteze priveliștile, sunetele și mirosurile luptei în viața reală). În astfel de cazuri, expunerea imaginală poate fi o alternativă utilă. În cazul expunerii imaginale, pacientului i se cere să-și imagineze și să descrie în mod viu stimulul temut (în acest caz, o memorie traumatică), folosind de obicei un limbaj prezent și incluzând detalii despre externe (de exemplu, priveliști, sunete, mirosuri) și interne (de ex. , gânduri, emoții) indicii.

În ultimii ani, terapia expunerii la realitatea virtuală (pacienții sunt scufundați într-o lume virtuală care le permite să-și confrunte temerile) a fost examinată ca un mijloc alternativ de expunere imaginară și datele preliminare sugerează că poate fi destul de eficientă.14,15 Expunerile imaginale pot fi utile și pentru confruntarea temerilor de scenarii cele mai nefavorabile (de exemplu, pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă care își imaginează că ar putea contracta o boală mortală, pacienții cu fobie socială care își imaginează că sunt ridiculizați) pentru a reduce aversivitatea gândului.

Ce se știe deja despre terapia de expunere pentru tulburarea de anxietate?

? Terapia expunerii este definită ca orice tratament care încurajează confruntarea sistematică a stimulilor temuți, cu scopul de a reduce o reacție înfricoșătoare. Peste un sfert dintre persoanele din populația SUA vor avea o tulburare de anxietate cândva pe parcursul vieții lor, iar literatura de cercetare disponibilă sugerează că terapiile bazate pe expunere ar trebui considerate tratamentul de primă linie pentru aceste tulburări. Deși este bine stabilit că terapiile bazate pe expunere sunt tratamente eficiente pentru aceste tulburări, totuși, doar un procent mic de pacienți sunt tratați efectiv cu această abordare.

Ce informații noi oferă acest articol?

? Revizuim rezultatele câtorva dintre cele mai influente studii care demonstrează eficacitatea terapiei de expunere și diseminăm informații despre mecanismele teoretice, aplicațiile practice și sprijinul empiric pentru acest tratament. În plus, oferim îndrumări practice pentru clinicienii care doresc să utilizeze terapii bazate pe expunere și dovezi empirice pentru a-și ghida luarea deciziilor.

Care sunt implicațiile pentru practica psihiatrică?

?În practica clinică, terapiile bazate pe expunere pentru tulburările de anxietate sunt subutilizate, ceea ce evidențiază nevoia de diseminare și formare suplimentară. Sperăm că diseminarea mecanismelor teoretice, a aplicațiilor practice și a sprijinului empiric pentru terapiile bazate pe expunere în acest articol va încuraja practicienii în sănătate mintală să adopte această modalitate ca o opțiune viabilă și ușor accesibilă în tratamentul tulburărilor de anxietate.

Interne vs externe

Expunerile pot viza indicii interne și / sau externe. Expunerile la indicii externi includ un pacient paianjen-fob care se ocupă de un păianjen sau un pacient cu înălțime fobică care se apropie sistematic de înălțimi crescânde într-un zgârie-nori. Folosind expunerea la indicii interne, un pacient cu tulburare de panică poate alerga la locul său pentru a experimenta senzații fiziologice (de exemplu, palpitații cardiace) care provoacă reacții anxioase, un pacient cu tulburare de anxietate generalizată (GAD) poate induce în mod intenționat gânduri de îngrijorare, un pacient cu PTSD poate revedeți amintirile traumatice și un pacient cu TOC poate evoca în mod intenționat gânduri intruzive și aversive.

Cu sau fără relaxare

Una dintre cele mai vechi variații ale terapiei de expunere a fost desensibilizarea sistematică, în care pacienții se angajează în expunerea imaginară la stimuli temuți în timp ce sunt supuși simultan relaxării musculare progresive.16 Studiile ulterioare de dezmembrare au arătat că expunerea, mai degrabă decât relaxarea, este ingredientul activ și că relaxarea nu îmbunătățește rezultatele.17 Adăugarea exercițiilor de relaxare a fost contraproductivă. la unii pacienți, cum ar fi cei cu tulburare de panică.18 Din cauza importanței aparente a expunerii interoceptive (adică a învățării pentru a tolera senzațiile fizice incomode), exercițiile de relaxare care vizează scăderea acestor senzații pot atenua efectiv rezultatul terapiei, la fel ca și utilizarea benzodiazepinelor cu acțiune scurtă, după cum este necesar.19

Eficacitatea terapie de expunere

Mai multe studii au demonstrat eficacitatea terapiilor bazate pe expunere pentru tulburările de anxietate, o constatare care este rezumată în mai multe meta-analize publicate.20,21 st22 au examinat efectele expunerii in vivo într-o singură sesiune (care durează 1 până la 3 ore) pentru pacienții cu fobii specifice. La urmărirea post-tratament (după o medie de 4 ani), 90% dintre acești pacienți aveau încă o reducere semnificativă a fricii, evitării și a nivelului general de afectare și 65% nu mai aveau o fobie specifică.

Barlow și colegii23 au investigat efectele expunerii interoceptive cu componente ale restructurării cognitive (terapia cognitiv-comportamentală), imipramină și o combinație a celor două la pacienții cu tulburare de panică. La început, toate tratamentele păreau la fel de eficiente; cu toate acestea, la 6 luni de urmărire, 32% dintre pacienții din grupul CBT au continuat să își mențină câștigurile de tratament, comparativ cu 20% în grupul cu imipramină și 24% în grupul cu tratament combinat.

Foa și colegii24 de pacienți randomizați cu TOC pentru a primi expunere in vivo și prevenirea răspunsului, clomipramină sau o combinație a ambelor. Pentru pacienții care au finalizat studiul, 86% din grupul de expunere s-a îmbunătățit cu o măsură care a examinat frecvența și severitatea obsesiilor și compulsiilor, comparativ cu 48% în grupul cu clomipramină și 79% în grupul cu tratament combinat.

ai mulți alții au demonstrat, de asemenea, eficacitatea tratamentelor bazate pe expunere sau a componentelor tratamentului pentru pacienții cu GAD, tulburare de anxietate socială și PTSD.25-27

Mecanisme teoretice ale terapiei de expunere

Din punct de vedere biologic, dispariția fricii pare a fi mediată de activitatea receptorului N-metil-d-aspartat în amigdala basolaterală, o constatare care a condus la utilizarea compușilor de neuroplasticitate, cum ar fi d-cicloserina, pentru a spori expunerea.28, 29 Există 4 teorii majore care încearcă să explice mecanismele psihologice ale terapiei de expunere: obișnuința, dispariția, procesarea emoțională și autoeficacitatea (Tabelul 2).

Teoria obiceiurilor susține că după prezentări repetate ale unui stimul , răspunsul la acel st imulus va scădea.30 De exemplu, expunerea inițială la apa oceanului poate fi rece. Cu toate acestea, în timp și cu expuneri repetate, apa se simte mai puțin rece pe măsură ce persoana se aclimatizează. În mod similar, atunci când se confruntă în mod repetat cu un stimul provocator de frică în terapia de expunere, pacientul are obișnuințe sau o reducere naturală a răspunsului la frică. În timp ce mulți medici își propun ca obișnuința să apară în cadrul sesiunii, cercetătorii au descoperit că efectele optime ale tratamentului apar în timpul consolidării învățării între sesiuni.31,32

Teoria extincției reiese dintr-un model clasic de condiționare în care stimulul necondiționat este o situație, un loc sau o persoană care a provocat inițial frica (răspunsul necondiționat) – de exemplu, o mușcătură de câine.Prin procesul de generalizare a stimulului, reacțiile de frică devin învățate (răspuns condiționat) și sunt provocate de alți stimuli, cum ar fi câinii care nu sunt periculoși (stimuli condiționați). Datorită aversivității răspunsului condiționat, indivizii temători sunt motivați să evite stimulii condiționați, consolidând astfel comportamentul de evitare, precum și credința că ameliorarea de frică vine doar din evitare.33

Se consideră că terapia expunerii slăbește răspunsul condiționat prin expunerea repetată la stimulii condiționați în absența stimulului necondiționat. De exemplu, expunerea la câini (stimuli condiționați) fără a fi mușcați (absența stimulului necondiționat) slăbește relația dintre stimulii condiționați și teama de răspuns condiționat. O limitare a teoriei dispariției este că majoritatea pacienților fobici nu identifică un eveniment inițial de condiționare.34

Teoria procesării emoționale sugerează că frica este stocată în memorie ca o rețea de stimuli (de exemplu, adunare socială), răspuns ( de exemplu, palmele transpirate) și semnificația (de exemplu, „Nu sunt bun la socializare, sunt un eșec”) componente.35 Se consideră că persoanele temătoare atribuie semnificații defectuoase stimulilor într-un mod care crește frica față de acești stimuli. Se consideră că expunerea la stimuli provocatori de frică duce la un nou mod de procesare a informațiilor și la corectarea structurii defectuoase a fricii.36,37 De exemplu, la pacienții cu tulburare de anxietate socială, interacțiunile sociale pot fi percepute ca satisfăcătoare, chiar dacă pacienții au palmele transpirate și simt o oarecare anxietate.

Teoria auto-eficacității se concentrează mai mult pe creșterea abilităților și stăpânirii asupra unei situații sau a performanței decât pe reducerea directă a răspunsului la frică.a face față fricii. Prin urmare, persoanele capabile să-și înfrunte frica și să o tolereze cu succes fără să o evite sau să se retragă din ea încep să-și dea seama că sunt mai capabile și mai rezistente decât își imaginaseră. Astfel, ei devin mai dispuși să-și înfrunte temerile în diferite contexte, generalizând astfel efectele tratamentului.

Aceste mecanisme teoretice de expunere nu se exclud reciproc și toate ar putea fi corecte pentru orice pacient dat. Cu expuneri repetate, pacienții experimentează senzații reduse de frică (obișnuință), învață un nou set de asociații (dispariție), se simt din ce în ce mai capabili să facă față fricii (autoeficacitate) și generează noi interpretări ale semnificațiilor stimulilor temuți anterior (emoțională) procesare).

Ghiduri de tratament

Ghidurile de tratament pentru clinicienii care utilizează terapia de expunere sunt prezentate în Tabelul 3. Primul pas în terapia de expunere de succes este dezvoltarea unei ierarhii de expunere. Pacientul și clinicianul au făcut o brainstorming cât mai mulți se temeau de stimuli externi și interni și apoi îi evaluează în ordinea dificultății. Cea mai obișnuită metodă de clasare este scala subiectivă a unităților de disconfort (SUD), care atribuie o valoare numerică de la 0 la 100 fiecărui articol.39 (Această scară poate fi găsită online în Wikipedia și la http://www.newworldencyclopedia.org/entry/Joseph-Wolpe.)

Următorul pas este efectuarea expunerilor într-un mod gradat și sistematic. Utilizarea repetată a scalei SUD va ajuta la urmărirea nivelului de frică al pacientului pe măsură ce crește și scade. De obicei, nu se încearcă un element mai mare până când nivelul SUD al pacientului scade semnificativ pentru un element cu rang inferior.

În timpul terapiei de expunere, comportamentele de siguranță ar trebui eliminate în măsura posibilului. Comportamentele de siguranță se referă la toate acțiunile inutile pe care le ia pacientul pentru a se simți mai bine sau pentru a preveni catastrofele temute. Lăsate necontrolate, comportamentele de siguranță pot submina procesul de terapie prin expunere prin predarea pacientului o regulă de siguranță condiționată (de exemplu, „Singura modalitate de a fi în siguranță în timpul unui atac de panică este să iau medicamentul cu mine”), mai degrabă decât o regulă de necondiționat siguranță (de exemplu, „atacurile de panică nu mă vor face rău, indiferent dacă port medicamentele mele”).

Restructurarea cognitivă poate fi folosită și ca adjuvant la terapia de expunere. Restructurarea cognitivă se referă la identificarea și provocarea convingerilor iraționale, nerealiste sau dezadaptative. La pacienții cu tulburări de anxietate, 2 dintre cele mai frecvente modele de gândire defectuoase (adică distorsiuni cognitive) sunt supraestimarea probabilității și catastrofizarea. Supraevaluarea probabilității se referă la prevederea excesivă a rezultatelor improbabile, cum ar fi credința că un zbor comercial este foarte probabil să se prăbușească. Catastrofarea se referă la mărirea consecințelor rezultatelor aversive, cum ar fi credința că a greși în timpul unui discurs va duce la o viață de ridicol și ostracism. În timpul procesului de exerciții de expunere, terapeutul ajută pacientul să identifice aceste distorsiuni cognitive; examinează dovezile pentru și împotriva credințelor; și repetați noi moduri de gândire mai realiste.

Concluzie

Terapiile bazate pe expunere sunt extrem de eficiente pentru pacienții cu tulburări de anxietate, în măsura în care expunerea ar trebui considerată un tratament de primă linie, bazat pe dovezi, pentru acești pacienți. Cu toate acestea, în practica clinică, aceste tratamente sunt subutilizate, ceea ce evidențiază nevoia de diseminare și formare suplimentară. Sperăm că aceste informații vor încuraja clinicienii să adopte terapii bazate pe expunere pentru tulburările de anxietate ca opțiune de tratament viabilă și ușor accesibilă.

1. Kessler RC, Berglund P, Demler O și colab. Prevalența pe tot parcursul vieții și distribuția vârstei de debut a tulburărilor DSM-IV în replicarea sondajului național de comorbiditate. Psihiatrie Arch Gen. 2005; 62: 593-602.
2. Torres AR, Prince MJ, Bebbington PE și colab. Căutarea tratamentului de către persoanele cu tulburare obsesiv-compulsivă din British Psychiatric Morbidity Survey din 2000. Psychiatr Serv. 2007; 58: 977-982.
3. Mancebo MC, Eisen JL, Pinto A și colab. Studiul obsesiv-compulsiv longitudinal maro: tratamentele primite și impresiile de îmbunătățire ale pacienților. J Clin Psihiatrie. 2006; 67: 1713-1720.
4. Goisman RM, Rogers MP, Steketee GS și colab. Utilizarea metodelor comportamentale într-un studiu de tulburări de anxietate multicentric J Clin Psihiatrie. 1993; 54: 213-218.
5. Davison GC. A fi mai îndrăzneț cu modelul Boulder: provocarea educației și formării în tratamente susținute empiric. J Consult Clin Psychol. 1998; 66: 163-167.
6. Crits-Christoph P, Frank E, Chambless DL și colab. Formare în tratamente validate empiric: ce învață studenții de psihologie clinică? Prof. Psychol Res Pract. 1995; 26: 514-522.
7. Becker CB, Zayfert C, Anderson E. Un sondaj al atitudinilor psihologilor față de utilizarea terapiei de expunere pentru PTSD. Behav Res Ther. 2004; 42: 277-292.
8. van Minnen A, Hendriks L, Olff M. Când aleg experții în traume terapia de expunere pentru pacienții cu PTSD? Un studiu controlat al terapeutului și al factorilor pacienți. Behav Res Ther. 2010; 48: 312-320.
9. Becker CB, Darius E, Schaumberg K. Un studiu analog al preferințelor pacientului pentru expunere versus tratamente alternative pentru tulburarea de stres posttraumatic. Behav Res Ther. 2007; 45: 2861-2873.
10. Foa EB, Zoellner LA, Feeny NC și colab. Expunerea imaginală exacerbează simptomele PTSD? J Consult Clin Psychol. 2002; 70: 1022-1028.
11. Foa EB, Hembree EA, Cahill SP și colab. Studiu randomizat al expunerii prelungite pentru tulburarea de stres posttraumatic cu și fără restructurare cognitivă: rezultat la clinicile academice și comunitare. J Consult Clin Psychol. 2005; 73: 953-964.
12. Ost LG, Alm T, Brandberg M, Breitholtz E. Una vs cinci sesiuni de expunere și cinci sesiuni de terapie cognitivă în tratamentul claustrofobiei. Behav Res Ther. 2001; 39: 167-183.
13. Molds ML, Nixon RD. Inundații in vivo pentru tulburări de anxietate: propunerea utilității sale în tratamentul tulburării de stres posttraumatic. J Tulburare de anxietate. 2006; 20: 498-509.
14. Michaliszyn D, Marchand A, Bouchard S și colab. Un studiu clinic randomizat, controlat al expunerii in virtuo și in vivo pentru fobia păianjenului. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2010; 13: 689-695.
15. Meyerbröker K, Emmelkamp PM. Terapia de expunere la realitatea virtuală în tulburările de anxietate: o revizuire sistematică a studiilor de proces și rezultate. Deprimă Anxietatea. 2010; 27: 933-944.
16. Wolpe J. Tratamentul sistematic de desensibilizare a nevrozelor. J Nerv Ment Dis. 1961; 132: 189-203.
17. Telch MJ, Lucas JA, Schmidt NB și colab. Tratamentul grupului cognitiv-comportamental al tulburării de panică Behav Res Ther. 1993; 31: 279-287.
18. Schmidt NB, Woolaway-Bickel K, Trakowski J, și colab. Demontarea tratamentului cognitiv-comportamental pentru tulburarea de panică: punerea la îndoială a utilității recalificării respirației. J Consult Clin Psychol. 2000; 68: 417-424.
19. Westra HA, Stewart SH, Conrad BE. Modul naturalist de utilizare a benzodiazepinelor și rezultatul terapiei cognitive comportamentale în tulburarea de panică cu agorafobie. J Tulburare de anxietate. 2002; 16: 233-246.
20. Norton PJ, Preț EC. O analiză metaanalitică a rezultatului tratamentului cognitiv-comportamental la adulți în tulburările de anxietate. J Nerv Ment Dis. 2007; 195: 521-531.
21. Tolin DF. Este terapia cognitiv-comportamentală mai eficientă decât alte terapii? O recenzie meta-analitică. Clin Psychol Rev. 2010; 30: 710-720.
22. ª st LG. Tratament cu o singură sesiune pentru fobii specifice. Behav Res Ther. 1989; 27: 1-7.
23. Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Terapia cognitiv-comportamentală, imipramina sau combinația lor pentru tulburarea de panică: un studiu controlat randomizat. JAMA. 2000; 283: 2529-2536.
24. Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ și colab. Studiu randomizat, controlat cu placebo, al expunerii și prevenirii ritualului, clomipraminei și combinației acestora în tratamentul tulburării obsesiv-compulsive. Sunt J Psihiatrie. 2005; 162: 151-161.
25. Borkovec TD, Costello E. Eficacitatea relaxării aplicate și a terapiei cognitiv-comportamentale în tratamentul tulburării de anxietate generalizată. J Consult Clin Psychol. 1993; 61: 611-619.
26.Gerardi M, Cukor J, Difede J și colab. Terapie de expunere la realitate virtuală pentru tulburarea de stres posttraumatic și alte tulburări de anxietate. Curr Psychiatry Rep. 2010; 12: 298-305.
27. Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA și colab. Terapia cognitivă comportamentală de grup vs terapia fenelzinei pentru fobie socială: rezultat de 12 săptămâni. Psihiatrie Arch Gen. 1998; 55: 1133-1141.
28. Davis M. Rolul receptorilor NMDA și al kinazei MAP în amigdala în dispariția fricii: implicații clinice pentru terapia de expunere. Eur J Neurosci. 2002; 16: 395-398.
29. Norberg MM, Krystal JH, Tolin DF. O meta-analiză a D-cicloserinei și facilitarea dispariției fricii și a terapiei de expunere. Biol Psihiatrie. 2008; 63: 1118-1126.
30. Groves PM, Thompson RF. Obișnuință: o teorie a procesului dual. Psychol Rev. 1970; 77: 419-450.
31. Lang AJ, Craske MG. Manipulări ale terapiei bazate pe expunere pentru a reduce revenirea fricii: o replicare. Behav Res Ther. 2000; 38: 1-12.
32. Rowe MK, Craske MG. Efectele antrenamentului de expunere la stimuli variați asupra reducerii fricii și revenirii fricii. Behav Res Ther. 1998; 36: 719-734.
33. Mowrer OH. Teoria și comportamentul învățării. New York: John Wiley și Sons; 1960.
34. Rachman S. Teoria condiționării dobândirii fricii: o examinare critică. Behav Res Ther. 1977; 15: 375-387.
35. Lang PJ. Aplicarea metodelor psihofiziologice la studiul psihoterapiei și modificării comportamentului. În: Bergin AE, Garfield SL, eds. Manual de psihoterapie și schimbare de comportament. New York: Wiley; 1971: 75-125.
36. Foa EB, Kozak MJ. Prelucrarea emoțională a fricii: expunerea la informații corective. Bull Psychol. 1986; 99: 20-35.
37. Craske MG, Kircanski K, Zelikowsky M și colab. Optimizarea învățării inhibitoare în timpul terapiei de expunere. Behav Res Ther. 2008; 46: 5-27.
38. Bandura A. Autoeficacitatea: către o teorie unificatoare a schimbării comportamentale. Psychol Rev. 1977; 84: 191-215.
39. Wolpe J. Practica terapiei comportamentale. A 4-a ed. New York: Pergamon Press; 1990.