Tensiunea arterială scăzută în timpul sarcinii și rezultatele perinatale slabe: un paradox obstetric

Rezumat

Tensiunea arterială scăzută în timpul sarcinii a fost asociată cu rezultate perinatale slabe. Cu toate acestea, dacă această asociere este cauzală sau se datorează confuziei nu a fost niciodată evaluat cu atenție. Autorii au folosit date din Proiectul perinatal colaborativ, un studiu prospectiv amplu de cohortă în 12 spitale din Statele Unite în perioada 1959-1966. Au fost incluși 28.095 subiecți. La prima vedere, a apărut că cu cât tensiunea arterială inițială este mai mică în timpul sarcinii, cu atât este mai mare incidența nașterii foarte premature (< 34 săptămâni) și severă pentru vârsta gestațională (< percentila 5) într-un model consecvent doză-răspuns. Cu toate acestea, femeile cu tensiune arterială scăzută erau, în general, mai tinere, mai scurte, mai ușoare, mai slabe, mai sărace și mai des minoritare și au câștigat mai puțină greutate. După ce autorii au controlat acești factori, tensiunea arterială scăzută nu a fost asociată cu nașterea prematură (riscuri relative ajustate variind de la 0,86 la 0,93, p > 0,05) sau mici pentru vârsta gestațională (riscuri relative variind de la 0,45 la 2,0). Prin urmare, asocierea dintre tensiunea arterială scăzută în timpul sarcinii și rezultatele perinatale slabe se datorează în mare parte confuziei altor factori de risc. Tensiunea arterială scăzută de la sine nu crește riscul unor rezultate perinatale slabe la nivel populațional. Cu toate acestea, această concluzie s-ar putea să nu se aplice pacienților individuali care au, de asemenea, o expansiune a volumului plasmatic compromisă sau homeostazie patologică. la celălalt capăt al spectrului, și anume tensiunea arterială scăzută în timpul sarcinii. Friedman și Neff (1) au demonstrat că aproximativ 10% dintre femeile însărcinate au avut o tensiune arterială diastolică maximă (DBP) de 60 mmHg sau mai mică. Mai important, tensiunea arterială sistolică scăzută și DBP scăzută au fost asociate cu un risc mai mare de greutate scăzută la naștere, deces fetal și scoruri deficiente ale coeficientului de inteligență la vârsta de 4 ani, într-un model consecvent doză-răspuns. Cu toate acestea, nu a fost efectuată nicio analiză suplimentară. Aceste constatări au fost citate în mod repetat în literatură și au fost în concordanță cu datele mai recente (2). Deoarece tensiunea arterială scade la începutul sarcinii și crește mai târziu, tensiunea arterială maximă poate fi influențată de nivelul tensiunii arteriale inițiale, de gradul de creștere în gestație târzie și de vârsta gestațională la naștere, pe lângă alți factori. Mai mult, din punct de vedere al prevenirii, valoarea inițială și creșterea tensiunii arteriale par a fi mai utile decât tensiunea arterială maximă. Scopul acestui studiu este de a analiza în detaliu această problemă și de a răspunde la următoarele întrebări specifice: 1) DBP de bază scăzut la începutul sarcinii este asociat cu rezultate perinatale slabe? 2) Presiunea arterială scăzută determină rezultate perinatale slabe sau reflectă doar alți factori de risc? 3) Cum ar putea o creștere a DBP la sfârșitul sarcinii să modifice efectul DBP inițial asupra creșterii fetale?

MATERIALE ȘI METODE

Am folosit date din Proiectul perinatal colaborativ. Detaliile studiului au fost descrise în altă parte (3). Pe scurt, femeile care au participat la îngrijiri prenatale în 12 spitale din 1959 până în 1966 au fost invitate să participe la acest studiu observațional prospectiv. La intrare, informațiile demografice, socio-economice și comportamentale detaliate au fost colectate printr-un interviu în persoană. S-a obținut un istoric medical și s-a dat și un examen fizic. Femeile au fost intervievate, iar rezultatele fizice au fost înregistrate în toate vizitele prenatale ulterioare. Au fost, de asemenea, colectate rezultate detaliate privind travaliul / nașterea și postpartum.

Tensiunea arterială a fost înregistrată la intrare, în timpul fiecărei vizite prenatale, în timpul travaliului și al nașterii, și postpartum. Pentru DBP (1) s-a folosit fie faza 4 a Korotkoff (înăbușitoare), fie faza 5 (dispariția). Un studiu de validare în care informațiile privind tensiunea arterială au fost comparate cu cele din dosarele medicale originale au arătat o acuratețe remarcabilă (1). În acest studiu, autorii au selectat 772 de înregistrări suspectate de eroare din cauza abaterilor mari de la secvența presiunilor sanguine înregistrate la pacientul respectiv în cursul sarcinii. Eroarea procentuală pentru aceste valori ale tensiunii arteriale a fost de 1,8 procente. Mai mult, întrucât evaluarea tensiunii arteriale nu s-a modificat substanțial în ultimii 40 de ani, datele actuale sunt adecvate și fiabile în scopul studiului nostru.

Un total de 58.760 sarcini au fost incluse în proiect. Ne-am limitat analizele la sarcinile singulare cu o primă vizită prenatală înainte de 25 de săptămâni, cel puțin trei vizite prenatale și naștere între 25 și 45 de săptămâni inclusiv.Deoarece este bine stabilit că tensiunea arterială crescută în timpul sarcinii determină rezultate perinatale slabe, ne-am limitat analiza la femeile cu DBP inițială mai mică de 80 mmHg. Un total de 28.095 subiecți au fost eligibili. DBP inițial este definit ca media tuturor măsurilor DBP între 15 și 24 de săptămâni de gestație (83% dintre subiecți au avut cel puțin două măsuri). Creșterea DBP a fost calculată prin scăderea DBP de referință din cel mai mare DBP, definit ca ultimul DBP antepartum în termen de 3 săptămâni de la livrare (85 la sută au fost mai puțin de 2 săptămâni). Deoarece tensiunea arterială crește progresiv în a doua jumătate a sarcinii, iar tensiunea arterială intrapartum este afectată de alți factori, am considerat că ultimul DBP antepartum este mai probabil să reflecte DBP adevărat și, prin urmare, este preferabil înregistrării efective cele mai mari. Tensiunea arterială postpartum a fost definită ca tensiune arterială la cel puțin 5 săptămâni după naștere. Presiunea arterială medie (MAP) a fost calculată ca: DBP + (tensiune arterială sistolică – DBP) / 3. Principalele rezultate includ nașterea prematură mai mică de 34 de săptămâni (pe baza ultimei perioade menstruale) și severă mică pentru vârsta gestațională (SGA) mai mică decât percentila a 5-a (4). Pentru a reduce clasificarea greșită potențială din cauza vârstei gestaționale eronate, sugarii cu greutăți la naștere de 3.100 g sau mai mult au fost considerați că au o vârstă gestațională de 34 săptămâni sau mai mult (4).

Analiza univariată a fost efectuată mai întâi. Analiza covarianței și a testului χ2 au fost utilizate pentru variabilele continue și, respectiv, categorice. Am folosit regresia logistică multiplă pentru nașterea prematură și SGA pentru a ne adapta la potențialii confundători. Transformarea corespunzătoare a variabilelor a fost făcută înainte ca acestea să fie încorporate în modelele statistice.

REZULTATE

Figura 1 ilustrează faptul că la o valoare DBP de bază mai mică de 80 mmHg, cu atât este mai mică linia de bază. DBP, cu atât este mai mare incidența nașterii foarte premature în rândul femeilor cu o creștere a DBP mai mică de 15 mmHg (testul χ2, p < 0.001). În mod similar, incidența SGA severă a crescut odată cu scăderea DBP inițială. Cu toate acestea, această tendință a fost inversată în rândul celor cu creștere excesivă a DBP. Modelul izbitor și consistent ne-a determinat să întrebăm cine au fost acești subiecți cu DBP de bază scăzut. Tabelul 1 indică faptul că aceste femei au fost în general mai tinere, mai scurte, mai ușoare, mai slabe, mai sărace și mai des minoritare și că s-au îngrășat mai puțin. Aceștia sunt factori de risc bine cunoscuți pentru rezultate perinatale slabe. După ce am controlat rasa, statutul socio-economic, indicele de masă corporală în timpul sarcinii și fumatul în timpul sarcinii, tensiunea arterială scăzută nu a mai fost asociată cu nașterea foarte prematură. Riscurile relative ajustate au fost 1,0 (referință), 0,93 (interval de încredere 95%: 0,83, 1,05), 0,86 (interval de încredere 95%: 0,71, 1,03) și 0,88 (interval de încredere 95%: 0,55, 1,42) pentru DBP-urile de bază ale 70-79, 60-69, 50-59 și, respectiv, mai puțin de 50 mmHg. De asemenea, tensiunea arterială scăzută nu a fost asociată cu SGA severă (figura 2). Am modificat regresia logistică pentru SGA severă, fără creștere netă în greutate. Rezultatele au fost similare. Figura 2 sugerează în continuare că creșterea DBP la sfârșitul sarcinii nu pare să influențeze riscul de SGA la majoritatea femeilor. Cu toate acestea, femeile cu un nivel de bază relativ ridicat și o creștere excesivă a DBP au avut de două ori riscul de a avea un copil cu SGA severă.

DISCUȚIE

Studiul nostru indică faptul că asocierea dintre tensiunea arterială scăzută în timpul sarcinii și rezultatele perinatale slabe se datorează confuziei altor factori de risc.După ajustarea mai multor factori, DBP scăzut la începutul sarcinii nu mai este asociat cu rezultate perinatale slabe. Literatura despre această asociere nu este doar limitată, ci este și inconsistentă. Steer (2) a constatat din baza sa de date de peste 22.000 de nașteri la termen că incidența unui copil cu vârstă mică pentru gestație (< percentila 10) a fost de 3,7, 2,6, 3,2, și 6,9 la sută pentru un DBP maxim matern de 60 sau mai puțin, 61-70, 71-89 și, respectiv, 90 mmHg. Ng și Walters (5) au comparat 134 de pacienți cu o tensiune arterială de 110/70 mmHg sau mai mică la toate vizitele prenatale cu 134 de pacienți cu o tensiune arterială mai mare de 110/70 mmHg la cel puțin trei vizite prenatale. Incidența nașterii premature, greutatea redusă la naștere, colorarea semnificativă a meconiului lichidului amniotic și complicațiile materne postpartum au fost de aproximativ două ori mai mari în primul grup decât în cel din urmă. Cu toate acestea, grupul hipotensiv a fost semnificativ mai tânăr (26 vs. 28 de ani) și a cântărit mult mai puțin la prima vizită prenatală (56,5 vs. 64,7 kg). În analiza lor nu a fost controlată nicio confuzie.

Este dificil de realizat măsurarea precisă a tensiunii arteriale. În cel mai bun studiu realizat până acum, Churchill și colab. (6) au folosit monitoare de tensiune ambulatorie la 209 de femei cu risc scăzut, nulipare. Înregistrările de douăzeci și patru de ore ale tensiunii arteriale au fost obținute la aproximativ 18, 28 și 36 săptămâni de gestație. După ajustarea pentru vârsta maternă, înălțime, greutate, fumatul țigării, consumul de alcool, originea etnică, vârsta gestațională și sindroamele hipertensiunii sarcinii, media maternă DBP 24 de ore la 28 săptămâni de gestație a fost asociată invers cu greutatea la naștere. O scădere cu 1 mmHg a DBP a fost asociată cu o creștere a greutății la naștere cu 13,5 g (interval de încredere de 95%: 0,6, 26,4). Această asociere a persistat la 36 de săptămâni de gestație. În mod paradoxal, o astfel de observație epidemiologică pare contradictorie cu dovezile limitate din studiile clinice. De exemplu, Grünberger și colab. (7) au urmat 70 de femei însărcinate cu o tensiune arterială de 110/65 mmHg sau mai mică, dintre care 36 la sută au avut o antecedente de avort spontan. Perfuzia placentară la 28 săptămâni de gestație și mai departe a fost măsurată prin radioizotopi. Mai mult de 80 la sută dintre pacienți au fost considerați a avea subperfuzie uteroplacentară. Treizeci de pacienți au raportat doar ușor disconfort (adică oboseală și amețeli ocazionale), în timp ce celelalte 40 de femei aveau amețeli severe, greață, cefalee și tendința de a se prăbuși. Acestora din urmă li s-au administrat apoi mineralocorticoizi intramuscular. Tensiunea arterială a putut fi crescută la peste 110/65 mmHg la 27 de pacienți. În general, rata perfuziei placentare sa îmbunătățit semnificativ după tratament. În comparație cu femeile netratate, cei care au fost tratați au avut o incidență mai mică a nașterii premature (5 vs. 20 la sută, p = 0,06), distrofie neonatală moderată până la severă (5 vs. 60 la sută, p < 0,001) și greutatea medie la naștere substanțial mai mare (3.308 g față de 2.800 g; nu a fost efectuat niciun test). Aceste constatări au fost confirmate într-un studiu prospectiv de către aceiași autori (8), care a implicat 60 de femei cu hipotensiune în timpul sarcinii. Jumătate dintre femei au fost tratate și comparate cu cealaltă jumătate netratată. Fluxul sanguin placentar a fost semnificativ mai mare în grupul tratat, la fel ca și greutatea la naștere (cu 600 g). Cu toate acestea, autorii nu au menționat în niciun studiu dacă acești pacienți aveau tulburări homeostatice, renale sau endocrinologice preexistente sau dacă tensiunea arterială scăzută s-a dezvoltat în timpul sarcinii. O astfel de distincție ar putea determina mecanismul (mecanismele) posibil (e) al modului în care tensiunea arterială poate afecta creșterea fetală.

Un studiu mai recent a examinat modificările MAP induse de o tranziție de la o poziție culcat la o poziție în picioare în 53 și 41 femei singulare normale la începutul sarcinii (12-18 săptămâni) și la sfârșitul sarcinii (34-40 săptămâni), respectiv (9). S-a observat o relație liniară între modificarea MAP și greutatea la naștere la sfârșitul sarcinii; adică, scăderea mai mare a MAP, cu atât este mai mică greutatea la naștere (r = 0,57, p < 0,001). Cu toate acestea, această relație nu a fost găsită la începutul sarcinii. Mai mult, nu a existat nicio legătură între tensiunea arterială în repaus și greutatea la naștere la toate femeile. Aceste descoperiri indică faptul că hipotensiunea ortostatică mai degrabă decât tensiunea arterială scăzută în sine este asociată cu o creștere fetală slabă.

Într-o sarcină normală, rezistența vasculară sistemică scade substanțial (10). În ciuda unei creșteri semnificative a debitului cardiac, MAP general scade semnificativ în timpul gestației timpurii. MAP de bază mai scăzut poate fi cauzat de o pierdere mai mare a tonusului și reactivității vasculare, de subumplerea vasculară datorită expansiunii insuficiente a volumului plasmatic sau de ambele.Tabelul 1 arată că, în ciuda diferențelor mari în MAP de bază, diferența în MAP postpartum, care reflectă MAP non-gravidă, a fost mult mai mică în rândul acestor femei. (O parte din diferența postpartum ar putea fi explicată de diferența de greutate și masă corporală.) La femeile care au avut un DBP inițial mai mic de 50 mmHg, MAP a scăzut cu aproximativ 20 mmHg comparativ cu o scădere de 6 mmHg la femeile a căror DBP inițială a fost 70–79 mmHg. Mai mult, cei care au avut o MAP inițială mai mică au avut tendința de a avea o creștere substanțial mai mare a MAP la sfârșitul sarcinii (14, 10, 6 și 2 mmHg pentru femeile cu un DBP inițial mai mic de 50, 50-59, 60-69, și respectiv 70-79 mmHg). Aceste constatări sugerează că tensiunea arterială inițială mai scăzută în timpul sarcinii este mai probabil din cauza relaxării vasculare mai mari decât din cauza umplerii insuficiente a sângelui. Pe de altă parte, eșecul scăderii tonusului vascular la începutul sarcinii, împreună cu o creștere mai mare a tensiunii arteriale la sfârșitul sarcinii, mai probabil din cauza vasospasmului, mai degrabă decât a expansiunii mai mari a volumului, restricționează creșterea fetală.

Având în vedere cunoștințe limitate despre tensiunea arterială scăzută în timpul sarcinii, este dificil să se concilieze discrepanța dintre observațiile clinice și cele epidemiologice. Putem specula doar că, din moment ce o proporție substanțială a femeilor însărcinate au un DBP inițial relativ scăzut (19% au avut un DBP inițial de 60 mmHg sau mai mic în populația noastră de studiu), s-ar presupune că majoritatea cazurilor sunt probabil fiziologice, care pot să nu afecteze creșterea fetală. Pe de altă parte, studiul nostru a arătat că mai mulți factori de risc par să se agregeze la femeile care aveau deja un risc ridicat de creștere fetală slabă. Dacă o intervenție clinică îmbunătățește rezultatele perinatale în acest grup, aceasta ar putea deveni o altă opțiune pentru a reduce nașterea prematură și SGA. Având în vedere lipsa și inconsecvența literaturii, sunt necesare mai multe investigații.

Pentru a rezuma, tensiunea arterială scăzută în timpul sarcinii este un fenomen obișnuit. Cu toate acestea, o atenție insuficientă a fost acordată grupului de femei cu această afecțiune. Deși mai multe studii au raportat o asociere semnificativă între tensiunea arterială scăzută în timpul sarcinii și rezultatele perinatale slabe, analiza noastră indică faptul că această asociere s-a datorat în mare parte confuziei. Tensiunea arterială scăzută de la sine nu crește riscul unor rezultate perinatale slabe la nivel de populație. Cu toate acestea, această concluzie s-ar putea să nu se aplice pacienților individuali care au, de asemenea, o expansiune a volumului plasmatic compromisă sau o homeostază patologică. Health and Human Development, National Institutes of Health, Building 6100, Room 7B03, Bethesda, MD 20892 (e-mail: [email protected]).

Autorii sunt datori dr. Cassandra Henderson pentru consultare cu privire la perspectivele clinice.