Supraviețuirea de douăzeci de ani după intervenția chirurgicală a arterei coronare

Boala cardiacă aterosclerotică coronariană rămâne principala cauză de deces, invaliditate și pierderi economice în rândul națiunilor industrializate. Deși accentul principal al îngrijirii pacienților cu ateroscleroză este prevenirea progresiei bolii prin modificarea factorului de risc, strategiile de management pentru pacienții simptomatici includ atât terapia farmacologică, cât și revascularizarea fie prin intervenție coronariană percutană, fie prin intervenție chirurgicală de bypass coronarian (CABG). Chirurgia CABG a fost introdusă în urmă cu aproape 35 de ani 1 și a devenit clar că această operație ameliorează angina pectorală și probabil îmbunătățește calitatea vieții.2-4 Supraviețuirea pe termen lung după operația CABG în grupurile de pacienți evaluați prospectiv a fost de ≈33% la 15 ani ani5 și 20% la 22 de ani, 6, deși numărul pacienților raportați este limitat. Deoarece CABG este una dintre cele mai frecvent efectuate și costisitoare intervenții chirurgicale efectuate astăzi, este important să înțelegem impactul vârstei și caracteristicile asociate bolii specifice pacientului asupra supraviețuirii.

Acest studiu descrie supraviețuirea și evoluția naturală de boală la o populație de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale de arteră coronariană pentru indicații standard din 1973 până în 1979, cu urmărire atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. Aceasta este cea mai mare astfel de cohortă de pacienți dintr-o instituție raportată până în prezent, care evaluează impactul vârstei și corelațiilor asociate bolii (hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă congestivă, diabet zaharat, infarct miocardic anterior și severitatea anginei) asupra supraviețuirii într-un interval de timp atât de lung. . Am constatat că vârsta a fost cel mai important factor care a contribuit la mortalitate în timp. Pe măsură ce numărul mortalității asociate se corelează, supraviețuirea pe termen lung a scăzut dramatic.

Metode

Definiții

Boala cu un singur vas a fost definită ca îngustarea luminală cu diametrul de ≥50%, fie în artera coronară dreaptă descendentă anterioară, stânga, fie în artera coronară dreaptă sau într-o ramură sau ramuri majore. Boala cu dublu vas a fost prezența îngustării luminale cu diametrul de ≥50% în 2 din cele 3 sisteme majore de vase epicardice. Boala cu trei vase a fost prezența îngustării luminale cu diametrul de ≥50% în toate cele 3 sisteme de vase epicardice majore sau în arterele circumflex descendente anterioare și proximale la pacienții cu stânga dominantă. Boala principală stângă a fost prezența îngustării luminale cu diametrul ≥50% în artera coronară principală stângă. O procedură emergentă a fost o procedură efectuată în contextul ischemiei acute sau al infarctului. Infarctul miocardic ca o complicație după procedură a fost determinat de dezvoltarea de noi unde Q. Variabilele definite de istoricul pacientului au fost hipertensiunea, diabetul, severitatea anginei, insuficiența cardiacă congestivă, infarctul miocardic anterior și infarctul miocardic în timpul urmăririi. Angina a fost clasificată după clasificarea Societății Cardiovasculare Canadiene.7 Eșecul congestiv a fost clasificat după criteriile Asociației Inimii New Yorkului.8

Populația pacienților și metodele chirurgicale

Demografie , caracteristicile clinice și datele de angiografie coronariană la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale cardiace în sistemul spitalicesc universitar Emory au fost colectate prospectiv și introduse într-o bază de date computerizată începând cu 1972. Populația pentru acest studiu a fost compusă din 3939 pacienți consecutivi cu boli cardiace ischemice baza de date a chirurgiei cardiace Emory între 1973 și 1979. Toate câmpurile au fost definite într-un dicționar de date.

Au fost utilizate tehnici chirurgicale standard CABG, circulație extracorporală și metode de protecție miocardică în concordanță cu practica de atunci.9

Urmărirea pacientului

Informațiile de urmărire au fost obținute de la pacienți sau de la medicii de referință. Starea de urmărire pentru fiecare punct final a fost, de asemenea, evaluată la fiecare internare ulterioară în spital. Pacienții care nu au fost readmise au fost contactați prin telefon sau scrisoare aproximativ la fiecare 5 ani. Urmărirea a fost disponibilă la 3905 din 3939 pacienți (99%). Durata medie de urmărire a fost de 14,2 ani și, la supraviețuitori, de 20 de ani. Informațiile obținute au inclus apariția infarctului miocardic de la CABG inițial, necesitatea ulterioară a unei proceduri suplimentare de revascularizare (intervenție coronariană percutană sau CABG), deces (cardiac plus non cardiac) și angină recurentă. Toate informațiile ulterioare au fost înregistrate pe formulare standardizate și introduse în baza de date computerizată. Toate procedurile repetate efectuate la spitalele universitare Emory au fost confirmate din baza de date. Infarctele miocardice în timpul urmăririi au fost constatate în mare parte de la pacienți și pot exista subinformări și supra-raportări inerente.

Analize statistice

Date sunt exprimate ca proporții sau ca medie ± SD.Diferențele în variabilele categorice au fost analizate prin χ2 sau testele exacte ale lui Fisher, iar diferențele în variabilele continue au fost analizate de ANOVA. Corelații multivariați ai supraviețuirii pe termen lung au fost determinați prin analiza modelului Cox. Datele lipsă au fost completate folosind metoda Harrel.10 Discriminarea analizei multivariate pentru modelele de mortalitate în spital și pe termen lung au fost examinate folosind indicele C. Validarea și calibrarea modelelor au fost testate prin metodele Harrel.10 Efectele neliniare potențiale ale fiecărei variabile predictive continue au fost verificate folosind spline cubice restricționate. Au fost examinați termenii de interacțiune. Modelarea și testarea statistică au fost efectuate în S-Plus.

Rezultate

Caracteristici clinice și rezultate după sex

Caracteristicile clinice și angiografice inițiale ale celor 3939 pacienți studiați sunt prezentate în Tabelul 1. Femeile, care reprezentau 16% din populația studiată, erau mai în vârstă (57 ± 9 față de 54 ± 9 ani) și aveau o prevalență mai mare a diabet și angină mai severă. Cu toate acestea, femeile au avut mai puține infarcturi miocardice anterioare, fracțiuni de ejecție mai bune și mai multe boli de arteră coronariană cu un singur vas și mai puține triple. Prezența insuficienței cardiace congestive clinice, a bolii coronariene cu dublu vas și a bolii principale stângi a fost în esență aceeași atât la bărbați, cât și la femei. Nu a existat nicio diferență în acutitatea procedurii. A existat o mică diferență în rezultatele spitalicești, cu infarcturi miocardice cu undă Q și deces (1,12% pentru femei, 0,98% pentru bărbați) aproape egale în cele 2 grupuri; durata șederii a fost mai mare la femei (10,1 ± 9,7 față de 8,9 ± 6,6 zile; P = 0,0002).

Caracteristicile clinice pe grupe de vârstă

Pacienții stratificați în funcție de vârstă sunt prezentați în tabelul 2. Pacienții cu vârsta cuprinsă între 50 și 59 de ani reprezentați cel mai mare număr de pacienți (1692 pacienți; 43%), iar cei mai puțini erau > 70 de ani (143 pacienți; 3,6%) în momentul operației inițiale. La fiecare grupă de vârstă în creștere de 10 ani (< 50, 50 până la 60, 60 până la 70 și ≥ 70 de ani), bărbații au depășit numărul femeilor, deși proporția femeilor din fiecare grupă de vârstă a crescut cu fiecare deceniu, la fel ca și prevalența hipertensiunii, diabetului, insuficienței cardiace, anginei de clasa III / IV și a bolii coronariene principale stângi.

Rezultatul spitalului pe grupe de vârstă

Tabelul 3 prezintă starea chirurgicală și rezultatul clinic precoce grupate în funcție de vârstă. Prevalența CABG electivă, emergentă și urgentă, precum și a infarctului miocardic cu undă Q post-chirurgicală, s-a păstrat aproximativ între categoriile de vârstă. Numai decesul în spital și durata șederii au crescut semnificativ odată cu vârsta. Ratele mortalității au crescut cel mai dramatic în rândul grupelor de vârstă (0,09% pentru vârstele < 50 de ani până la 2,11% pentru vârstele > 70 de ani). Pacienții mai în vârstă au avut, de asemenea, sejururi mai lungi în spital. Nu s-au observat efecte semnificative ajustate în funcție de vârstă în cadrul procedurilor elective, emergente sau urgente CABG.

Corelează mortalitatea pe termen lung

În concordanță cu studiile anterioare care evaluează corelațiile clinice ale rezultatului tardiv în rândul pacienților supuși unei intervenții chirurgicale de 20 de ani acum 11,12, am constatat că vârsta (Tabelul 4) a fost cel mai puternic factor care a contribuit la scăderea probabilității de supraviețuire în modelul nostru (raportul de pericol, 1,46 pe deceniu de viață); cu cât pacientul este mai tânăr în momentul operației, cu atât este mai mare probabilitatea de supraviețuire pe termen lung. Hipertensiunea, sexul feminin și intervenția chirurgicală coronariană anterioară au contribuit puternic la scăderea probabilității de supraviețuire. Alți factori de risc au inclus o clasă inițială mai mare de angină pectorală, o fracție de ejecție redusă, numărul de vase bolnave și o greutate crescută. Deși prezența diabetului zaharat sau a insuficienței cardiace a contribuit în mod univariat la riscul de mortalitate, niciuna dintre acestea nu a prezentat o semnificație statistică independentă. Capacitatea modelului de a discrimina a fost în cel mai bun caz moderată, cu un indice c de 0,631 (validat la 0,630). Calibrarea modelului a fost excelentă (datele nu sunt prezentate). De asemenea, a fost dezvoltat un model separat cu toți pacienții care au supraviețuit peste 5 ani cenzurați la 5 ani. În acest model, sexul și greutatea nu mai erau factori de risc independenți. În caz contrar, modelul a fost similar, cu aceleași corelații și rapoarte de pericol similare, intervale de încredere de 95% și valori de probabilitate.

Supraviețuirea prin corelări

Eliberarea de evenimente

Discuție

În prezentul studiu, am arătat într-un eșantion mare de 3939 de pacienți că există evenimente continue pe parcursul celor 20 de ani după intervenția chirurgicală coronariană. Mortalitatea la 20 de ani este mare. Capacitatea de a determina cine prezintă un risc deosebit de ridicat a fost în cel mai bun caz moderată, cu un indice C de 0,63. Variabilele care s-au dovedit adesea că prezic mortalitatea, cum ar fi vârsta și fracțiunea de ejecție, au fost predictive în această populație.Alții, în special diabetul, nu au fost predictivi în mod independent. Acest lucru poate reflecta faptul că acest studiu a fost extras dintr-o populație > de acum 20 de ani, iar spectrul pacienților supuși unei intervenții chirurgicale coronariene astăzi poate fi oarecum diferit.

studiile au luat în considerare supraviețuirea pe termen lung la 20 de ani după operația coronariană. Laurie și colab. Au studiat rezultatul a 1698 pacienți supuși CABG între 1968 și 1975. Supraviețuirea la 20 de ani a fost de 40% pentru 1 vas, 26% pentru 2 nave, 20% pentru 3 nave și 25% pentru boala principală stângă. Corelații independenți de supraviețuire au fost vârsta la operație, amploarea bolii coronariene, funcția ventriculară stângă, istoricul accidentului vascular cerebral și insuficiența cardiacă preoperatorie. Într-un studiu mult mai mic, Ulicny et al12 au studiat rezultatul la 20 de ani al 100 de pacienți supuși CABG între 1970 și 1972. Ratele de supraviețuire de 5, 10, 15 și 20 de ani au fost de 89,8%, 68,4%, 53,1% , respectiv 40,8%. Myers et at5 au evaluat urmărirea de 15 ani după CABG la 8221 pacienți din registrul Studiului de chirurgie a arterelor coronare (CASS), cu o urmărire medie de 15 ani. Supraviețuirea a fost de 90% la 5 ani, 74% la 10 ani și 56% la 15 ani. Sexul feminin, suprafața corporală mică, simptomele ischemice și starea de urgență au prezis mortalitatea precoce. Greutatea mai mare, infarctul miocardic anterior, diabetul, fumatul, stenoza arterială descendentă principală stângă și stângă, și utilizarea grefelor venoase nu au făcut decât să crească mortalitatea târzie. de informații cu privire la continuarea beneficiilor pacienților din această intervenție la pacienți selectați în mod corespunzător.13-17 Pacienții cu boală principală stângă și boala cu 3 vase au supraviețuit îmbunătățit în comparație cu pacienții tratați medical.2-4 Ameliorările tehnice au condus la reducerea mortalității perioperatorii, infarct miocardic , și accident vascular cerebral, precum și o mai bună supraviețuire pe termen lung și o permeabilitate îmbunătățită a grefei cu grefa internă a arterei toracice și o protecție miocardică îmbunătățită.18,19 Mai recent, intervenția chirurgicală în afara pompei a dus la durate mai mici de ședere și, eventual, la un rezultat îmbunătățit.20. aceste îmbunătățiri, boala rămâne cronică și neîncetată. În mod clar, controlul factorului de risc trebuie să rămână o piatră de temelie a terapiei pe termen lung.

Impactul dramatic al vârstei asupra supraviețuirii la cohorte de pacienți supuși revascularizării chirurgicale și percutanate a fost extrem de consistent.21 Cu toate acestea, impactul asociat corelația mortalității la supraviețuire variază considerabil. Ne-am aștepta ca efectul vârstei asupra mortalității să fie parțial explicat de alți factori de risc asociați cu procesul de îmbătrânire, precum prevalența mai mare a diabetului zaharat, a bolii coronariene cu 3 vase, a hipertensiunii arteriale sistemice și a insuficienței cardiace congestive. Diabeticii au o rată mai mare de infarct miocardic și au nevoie de proceduri suplimentare de revascularizare și o supraviețuire mai mică (deși acceptabilă) după succesul CABG.22 Sa arătat că numărul arterelor coronare sever îngustat crește mortalitatea în spital și pe termen lung. Un istoric de hipertensiune și insuficiență cardiacă a fost, de asemenea, asociat cu rezultate adverse precoce și pe termen lung după CABG.22

Limitări ale studiului

Acest studiu are unele limitări. Am folosit analize multivariate pentru a reduce confuzia la determinarea riscului crescut asociat cu mai multe variabile. Cu toate acestea, pot exista factori de risc suplimentari care afectează rezultatul pe care nu l-am controlat pentru care ar fi putut influența rezultatele noastre. Una dintre acestea este influența perioadei de observare, deoarece pacienții incluși în acest studiu au fost operați cu > în urmă cu 20 de ani, iar rezultatele reflectă abordările chirurgicale și medicale prevalente la acel moment. S-au înregistrat îmbunătățiri substanțiale în tehnicile chirurgicale și îngrijirea preoperatorie și postoperatorie care au redus mortalitatea și morbiditatea perioperatorie.23 Utilizarea de rutină a grefelor mamare interne nu era obișnuită în acel moment, iar utilizarea lor a crescut probabil permeabilitatea conductelor grefei și supraviețuirea ulterioară, ambele scurte. și pe termen lung.18 În plus, beneficiul aditiv al terapiei de rutină antiplachetare și de scădere a lipidelor la această populație de pacienți ar fi îmbunătățit probabil și beneficiile intervenției chirurgicale CABG. Cu toate acestea, aceste avertismente, ratele noastre de complicații în spital au fost excelente pentru perioada respectivă, la fel ca și rezultatele pe termen lung comparate cu alte rapoarte.5,11,12

Concluzii

În cele din urmă, aceste date servesc pentru a reaminti medicilor că boala cardiacă coronariană simptomatică care necesită revascularizare este progresivă, cu evenimente și mortalitate continue. Vârsta și caracteristicile asociate bolii clinice (factori de risc de supraviețuire) au un impact puternic asupra supraviețuirii după CABG. Hipertensiunea, hiperlipidemia și alte boli modificabile ar trebui tratate agresiv, deoarece sunt asociate cu scăderea supraviețuirii în timp.Mai mult, beneficiile pe termen lung ale revascularizării coronariene chirurgicale au fost de scurtă durată în rândul pacienților cu corelații clinice multiple pentru scăderea supraviețuirii, inclusiv a vârstei mai înaintate, chiar și în rândul unei populații chirurgicale care a fost semnificativ mai sănătoasă decât populația de chirurgie coronariană de astăzi. div>

Prezentat parțial la cele 72 de sesiuni științifice ale American Heart Association, Atlanta, Ga, 7-10 noiembrie 1999 și publicat în formă abstractă (Circulation. 1999; 100 (suppl I): I-93. )

Note de subsol