Supradozaj masiv cu insulină Levemir (cu acțiune lungă): raport de caz
Rezumat
Un bărbat în vârstă de 52 de ani, insulinodependent, prezentat la serviciul de urgență la 2 ore după o supradozaj masiv deliberat de 2100 de unități de insulină Levemir cu acțiune îndelungată și o cantitate mare de whisky. La evaluarea inițială, GCS a fost 3/15 și glicemia capilară a fost de 2,6 mmol / L. Pacientului i s-a administrat un bolus de 50 ml de dextroză 50%, urmat de perfuzii intravenoase atât de dextroză de 5%, cât și de 10%. În ciuda perfuziilor continue, el a experimentat 4 episoade hipoglicemice simptomatice în primele 12 ore după internare. Acestea au fost gestionate cu glucoză orală, glucagon IM și bolusuri de dextroză suplimentare. Electroliții din sânge și pH-ul au fost monitorizate pe tot parcursul. Supradozajele de insulină sunt relativ frecvente și apar adesea cu un exces de alte medicamente sau alcool care pot spori acțiunea acestuia. Supradozajele pot duce la hipoglicemie persistentă, tulburări ale enzimelor hepatice, anomalii ale electroliților și leziuni neurologice. Mortalitatea generală este de 2,7%, cu prognosticul cel mai slab la pacienții care sunt internați cu scară Glasgow Coma scăzută (GCS) la 12 ore după supradozaj.
1. Prezentarea cazului
Un bărbat în vârstă de 52 de ani a fost adus la secția de urgență după o supradoză intenționată imensă de insulină Levemir cu acțiune îndelungată în urma unei dispute cu partenerul său. El a raportat injectarea a 2100 de unități în mai multe puncte de pe piept, abdomen și coapse superioare. El a ingerat concomitent trei sferturi dintr-o sticlă de whisky (aproximativ 450 ml de alcool 40%). În jurul său nu s-au găsit pachete de droguri aruncate. A fost adus la spital cu o ambulanță la două ore după supradozaj, când partenerul său l-a găsit inconștient.
Istoricul medical semnificativ din trecut a constat în diabetul zaharat insulino-dependent tratat cu insulină Levemir (18 unități o dată pe zi) și Metformin ( 850 mg de trei ori pe zi). Era angajat cu normă întreagă și locuia cu partenerul său. A fost nefumător pe tot parcursul vieții și a negat orice consum ilicit de droguri sau consumul excesiv de alcool. De asemenea, el a negat încercările anterioare deliberate de auto-vătămare sau de sinucidere.
La examinarea inițială a departamentului de urgență, GCS a fost 3/15. Observațiile fizice au fost stabile și el a fost apirexial. Glicemia capilară inițială a fost de 2,6 mmol / L. Examenul fizic, inclusiv o evaluare neurologică completă, nu a fost remarcabil. A fost înregistrat un ECG normal.
Managementul inițial la admitere (cu un GCS persistent de 3/15 și niveluri de zahăr din sânge sub 3 mmol / L) a fost un bolus de 5 ml de dextroză 50%. Aceasta a fost urmată de o perfuzie intravenoasă de dextroză 5% cu 40 mmol clorură de potasiu. Datorită unui răspuns submaximal, acesta a fost trecut la 10% dextroză. El a experimentat 4 episoade hipoglicemice ulterioare (BM < 2,5 mmol / L) în primele 12 ore de la internare. I s-au administrat 3 doze de Glucagon de 1 mg cu lichide intravenoase. După 12 ore, episoadele hipoglicemiante intermitente au persistat. Acestea au fost gestionate cu Hypostop, un bolus de 50% Dextroză și 1 mg Glucagon. Pe parcursul perfuziilor, GCS sa îmbunătățit treptat la 13/15. Pe tot parcursul tratamentului, a existat o monitorizare atentă a nivelurilor de potasiu, magneziu și fosfat, împreună cu gazele arteriale regulate din sânge pentru a monitoriza pH-ul. Nivelurile de insulină și peptide C nu au fost verificate cu această ocazie.
El a experimentat ultimul său episod hipoglicemiant la 41 de ore după administrarea supradozajului, iar perfuziile cu dextroză au fost continuate timp de 62 de ore în total. Metformina a fost repornită la 10 ore după oprirea perfuziei cu dextroză.
2. Discuție
Supradozajele de insulină reprezintă o problemă clinică în creștere în Departamentul de Urgență; cu toate acestea, rapoartele despre supradoze masive din literatură rămân rare. În cadrul unei căutări PubMed, am observat mai multe rapoarte de cazuri de supradoze mari de insulină, dintre care cea mai mare a fost 10 000 de unități de Humulin R. Alte supradoze au fost 800 de unități de lispro și 3800 de unități de glargină la un pacient, 2500 de unități de insulină NPH la un pacient și 750 de unități de insulină obișnuită și 750 de unități de insulină NPH la un pacient. De asemenea, a fost raportat un caz de 1500 de unități de supradozaj cu insulină glargină. În acest caz, efectele insulinei glargine au persistat până la 84 de ore după administrare.
Trebuie remarcat faptul că supradozajele de insulină se pot datora și faptului că personalul medical a administrat din greșeală o doză mare. Într-un caz din Trafford, o asistentă medicală a administrat 60 de unități, adică de zece ori doza prescrisă de pacient, ceea ce a dus la moartea pacientului. , hipomagneziemie și hipofosfatemie), episoade severe de hipoglicemie și tulburări ale enzimelor hepatice. 42,8% din supradoze implică insuline cu acțiune îndelungată și multe sunt însoțite de consumul concomitent de alcool și droguri (cel mai frecvent benzodiazepine).
Alcoolul este un puternic inhibitor al gluconeogenezei datorat unei modificări a stării redox hepatice cauzată de reacția alcoolului dehidrogenază, care scade raportul NAD liber (+) / NADH liber.
Von Mach și colab. au arătat că jumătate din cazurile de supradozaj sunt prezente în primele șase ore după supradozaj. 2,7% dintre pacienții cu supradozaj de insulină vor avea defecte cerebrale pe termen lung, în timp ce mortalitatea este de 2,7%. Prognosticul este mai slab la pacienții care sunt internați inconștienți la 12 ore după supradozaj. Russell și colab. au arătat că există o legătură între depresie și supradozajul de insulină la diabetici, deoarece este un mijloc ușor disponibil de încercare de sinucidere.
3. Fiziologie și relația cu cazul
Levemir este o insulină cu acțiune îndelungată, care oferă un nivel constant de insulină între mese. Durata lungă de acțiune a Levemir și consumul concomitent de alcool ar fi putut contribui la episoadele hipoglicemice persistente care au durat 41 de ore în acest caz. Alcoolul este asociat cu o sensibilitate crescută la insulină, posibil printr-o creștere a adiponectinei și o scădere ulterioară a TNF-α. Prin urmare, consumul de alcool duce la un prognostic mai slab la pacienții cu supradozaj cu insulină. diferă între diabetici și nondiabetici. Hipoglicemia la pacienții nondiabetici este mai severă datorită secreției endogene de insulină și a anticorpilor de insulină. Siturile multiple de administrare a insulinei la acest pacient pot explica nivelurile variate și imprevizibile ale glicemiei, care au fost dificil de controlat în ciuda perfuziilor continue. Excizia chirurgicală a depozitului de insulină / locurile de injectare subcutanată poate fi eficientă în reducerea necesităților de suplimentare a glucozei după supradozaj. Se pare că este mai util la pacienții cu supradozaj cu insulină cu acțiune îndelungată.
4. Management
La orice pacient hipoglicemiant care se prezintă la secția de urgență, glicemia trebuie verificată de rutină la 15-30 de minute de la începerea perfuziei cu dextroză pentru a exclude posibilitatea unui supradozaj cu insulină. Dacă glicemia nu crește așa cum era de așteptat, medicul trebuie să aibă un indice scăzut de suspiciune pentru o posibilă supradoză de insulină. Este necesară o monitorizare atentă pentru a identifica rapid episoadele hipoglicemiante recurente. Scăderi neașteptate ale glucozei din sânge pot necesita suplimentarea suplimentară cu glucoză orală, 50% bolusuri de dextroză și Glucagon IM. este modificat prin dozarea insulinei și durata acțiunii. Monitorizarea nivelului insulinei serice și al peptidelor C poate fi utilă la pacienții la care diagnosticul este neclar. În cazul unei supradoze de insulină exogene, s-ar aștepta un nivel ridicat de insulină și un nivel scăzut de peptidă C. Anomaliile electrolitelor, în special hipokaliemia, pot apărea în situația de supradozaj și trebuie monitorizate îndeaproape și înlocuite după caz.
5. Concluzie
Medicii departamentului de urgență trebuie să fie conștienți de posibilitatea supradozajului cu insulină la orice pacient care prezintă hipoglicemie. Odată ce diagnosticul a fost stabilit, acești pacienți necesită o monitorizare foarte atentă, din cauza riscului ridicat de hipoglicemie recurentă și a nevoii de adaptare individuală a tratamentului între pacienți.
Consimțământ
Pacientul are a primit acordul scris pentru această lucrare.