Sarcina abdominală extrauterină nediagnosticată în direct

Introducere

Sarcina abdominală prezintă de obicei semne și simptome înainte ca sarcina să atingă un stadiu avansat. Acestea prezintă un risc ridicat pentru mamă și bebeluș, în principal din cauza riscului de sângerare și, respectiv, a implantării placentare slabe.

Prezentare generală a cazului

Prezent un caz de sarcină abdominală avansată . Sarcina a atins 40 + 5/40 fără semne sau simptome și cu un copil în creștere.

Sarcina extra-uterină și localizarea ei nu au fost diagnosticate sau stabilite până la momentul nașterii prin cezariană electivă secțiune pentru minciună post-dată și instabilă. Nașterea a dus la un copil și la o mamă vii sănătoși în stare stabilă la spitalul districtului Estcourt, KZN, Africa de Sud.

Context

Sarcina abdominală este un tip rar de sarcină ectopică care se referă la o sarcină care s-a implantat în cavitatea peritoneală, externă cavității uterine, trompei uterine sau ovarelor.

Incidența estimată a sarcinii ectopice, în general, este de aproximativ 1-2 / 100 sarcini, dintre care 14 / 1000 este sarcina abdominală.1,2 Incidența sarcinii abdominale diferă în diferite publicații care apar la 1/2200 la 1/10 200 sarcini și 1/6000 la 1/9000 nașteri3 și a fost raportată pentru prima dată în 1708 ca constatare a autopsiei.

Diagnosticul de sarcină abdominală poate fi dificil în special în zonele cu resurse reduse, cu populație mare și facilități limitate. Sarcina abdominală se prezintă de obicei cu semne și simptome înainte de a atinge stadiile avansate ale sarcinii, de asemenea, prezintă un risc crescut pentru mamă și copil, în principal datorită riscului de sângerare și a implantării placentare slabe, respectiv cu o rată a mortalității materne 0,5-18% și rata mortalității perinatale între 40-95% .4-6 O sarcină abdominală care atinge 40 de săptămâni fără semne sau simptome și care are ca rezultat o mamă și un copil sănătos este o afecțiune rară.

Prezentarea cazului

O femeie seronegativă cu vârsta de 26 de ani, prim gravida, provenea dintr-o zonă rurală din provincia KwaZulu-Natal, Africa de Sud. A fost rezervată la îngrijirea prenatală locală târziu la 30 de săptămâni de gestație, calculată de ultima perioadă menstruală, apoi a fost direcționată la clinica cu risc ridicat de la spitalul districtului Estcourt în 38 de săptămâni, din cauza prezenței ridicate. La clinică, capul fetal se putea vota deasupra marginii pelvine. U / S s-a făcut și a confirmat sarcina normală cu o parte prezentantă înaltă și placentă fundală. Următoarea ei întâlnire a fost la 40 de săptămâni, când a fost rezervată o operație cezariană electivă la 40 + 5/40 cu indicația post-data7 – interogare disproporție cefalopelvică și minciună instabilă.

Pacientul a fost listat în cotidian slotul de rutină de dimineață pentru segmentul inferior C / S și ofițerul medical de gradul 2 (5 ani de experiență după serviciul comunitar) a fost alocat pentru a face lista cu un asistent junior sub anestezie spinală.

Intraoperator, după deschiderea abdomenului prin incizie transversală (de exemplu, Pfannenstiel) s-a identificat o masă pelviană uriașă extrem de vasculară care măsoară aproximativ 35 cm x 30 cm, situată anterior unui uter de 8 săptămâni intact, fără sângerări intraperitoneale observate.

Masa a fost atașate în principal la partea inferioară a omentului mai mare cu prezența unui aport vascular comun, au fost observate și alte atașamente pe trompa dreaptă. În afară de aceasta, există o aderență fibroasă, avasculară, la intestinul gros.

După manipularea masei s-a observat sângerare moderată din zona dintre masă și omentum, astfel încât a fost aplicată presiune și apel urgent pentru colegi mai experimentați. a fost solicitată participarea.

Ambii manageri clinici din O & G și departamentele chirurgicale au preluat echipa operativă și după o evaluare rapidă a cazului, diagnosticul de sarcina abdominală cu făt viabil a fost reperată.

Având în vedere prezența sângerărilor moderate și distanța până la cel mai apropiat spital regional (care este la aproximativ 2 ore de spitalul nostru raional), s-a luat decizia de a continua și a livra copilul cât mai curând posibil cu încercare pentru a obține hemostaza după aceea.

A fost introdus un alt acces intravenos și 4 unități de sânge au fost sau derivat din spitalul regional, deoarece nu avem o bancă de sânge în unitatea noastră.

După extinderea inciziei cutanate și o ruptură digitală a sacului amniotic, un bebeluș viu de 2500 g a fost livrat cu 9+ Scorul 1 și 10 + 2 Apgar. Bebelușul a fost examinat cu atenție de către echipa de pediatrie și sa dovedit a fi sănătos, fără anomalii congenitale (Figura 1).

După nașterea bebelușului, s-a făcut o bună explorare a zonei.Acest lucru a fost confirmat de constatarea primară a zonei implantate placentare în partea inferioară a omentului mai mare, cu o sursă vasculară comună și nici un alt atașament vascular la alte organe abdominale sau pelvine care au făcut ca îndepărtarea completă a placentei și a locului implantat să fie o opțiune fezabilă prin ligatură chirurgicală a acestui aport împreună cu efectuarea omentectomiei parțiale și a salpingectomiei drepte.

Au fost aplicate mai multe cleme pe oment la aproximativ 2 cm deasupra inserției placentare pentru a asigura întregul țesut vascular și prin diatermie masa inclusă placenta și membranele au fost excizate cu atenție din oment, apoi suturi hemostatice multiple au fost inserate în marginea inferioară a omentului și s-a realizat hemostaza (Figura 2). Folosind aceeași tehnică s-a făcut salpingectomia corectă și masa a fost complet îndepărtată în afara abdomenului. Petele mici de sângerare au fost controlate prin diatermie, apoi s-a aplicat celuloză oxidată (chirurgicală).

Rezultat și urmărire

Operația a durat 2 ore în care pacientul a fost stabilizat cu 4 unități de plasma uscată proaspătă, 1 unitate de urgență cu globule roșii ambalate (PBC) și 1 g de acid tranexamic, apoi a fost transferată la spitalul regional pentru internare în terapie intensivă și monitorizare atentă.

Pierderea de sânge estimată a fost de 3,5 L cu hemoglobină postoperatorie de 8,1g / dL. A doua zi, rezultatele ei de sânge au arătat hemoglobină de 4,3 g / dL, trombocite de 177, globule de 8,45 și U & E, LFT și factori de coagulare normali.

A primit 4 unități de globule roșii ambalate și a fost evacuată acasă în ziua 5 în stare stabilă, apoi a fost urmată de măsurători seriale ale gonadotropinei corionice beta umane (β ‐ hCG) care a coborât la < 20 UI / l în săptămâna 3 după operație.

Raportul histopatologic al masei extrase a confirmat prezența țesutului omentului și a trompei uterine fără țesut ovarian găsit în așternutul placentar care a exclus posibilitatea sarcinii ovariene.

Discuție

Sarcina abdominală este una care apare în cavitatea abdominală în afara organelor reproductive feminine în care patul placentar se poate atașa la unul sau mai multe structurile abdominale.8

Sarcinile abdominale pot fi clasificate ca fiind precoce sau tardive pe baza vârstei gestaționale la care Ch acestea sunt prezente.

Sarcina abdominală precoce (EAP) este una care se prezintă la sau înainte de 20 de săptămâni de gestație8,9, în timp ce sarcina abdominală târzie se prezintă după 20 de săptămâni de gestație.

Sarcina abdominală poate fi, de asemenea, clasificată ca primară sau secundară, în funcție de locul de implantare. Dacă a fost implantată direct în cavitatea abdominală și în organele sale (excluzând tuburile și ovarele), se numește sarcină abdominală primară, cu toate acestea sarcinile abdominale secundare apar atunci când concepția este extrudată din organul reproductiv feminin și devine implantată secundar în cavitatea abdominală, care apare la 1 din 10 000 de nașteri vii.1

În cazul nostru, este cel mai probabil să fie sarcină abdominală secundară datorită prezenței țesutului trompei uterine cu aderență fibroasă seroasă în placentală specimen.

Diagnosticul de sarcină abdominală este încă o provocare, iar examinarea cu ultrasunete este încă instrumentul ales pentru diagnostic.

Aceasta va identifica un uter gol cu prezența unui sac gestațional sau masă separată de uter, adnexa și ovare. În cea mai mare parte, acest lucru s-a întâmplat în primul sau al doilea trimestru, însoțit de simptome ca dureri abdominale, care vor crește indicele de suspensie pentru a ajunge la diagnostic.
Un diagnostic precis este important, deoarece eventuala gestionare depinde de locația exactă a sarcinii și de organele la care este atașat. Cu toate acestea, doar 50% precizie poate fi de așteptat pentru diagnosticul de sarcină abdominală precoce (pentru a se distinge de alte tipuri de sarcină ectopică) atunci când ultrasunetele sunt utilizate împreună cu evaluarea clinică10, care poate fi extrem de variabilă și diagnosticul poate fi complex și necesită un indice ridicat de suspiciune.

Nu este neobișnuit să se diagnosticheze sarcina abdominală pentru prima dată în timpul laparotomiei sau laparoscopiei efectuate pentru sarcina ectopică tubară, dar este extrem de rar să se facă primul diagnostic de abdomen sarcină în timp ce efectuați o operație cezariană electivă pentru o altă indicație.

Așa s-a întâmplat în cazul nostru în care prezentarea târzie la examenul cu ultrasunete la 38 de săptămâni a avut loc cu absența simptomelor clinice a dus la lipsa diagnosticului de către sonograful.

Principalul motiv pentru care această sarcină a atins un stadiu avansat fără întrerupere sau complicații a fost faptul că placenta a fost implantată peste omentum, ceea ce îi face să fie alimentat cu sânge din Aorta prin artera celiacă, care permite construirea placentei -un aport bun de sânge pentru a supraviețui copilului până la 40 de săptămâni.

Cea mai frecventă complicație a sarcinii abdominale în al treilea trimestru este sângerarea care pune viața în pericol de la locul placentei, care se întâmplă de obicei în timpul laparotomiei care necesită o mare experiență chirurgicală și, în majoritatea cazurilor, o abordare multidisciplinară atunci când este anticipată. Recomandarea generală este de a lăsa placenta in situ și de a monitoriza nivelul pacientului de gonadotropină corionică umană.3, 11

Cu toate acestea, seriile de cazuri sugerează că ligarea chirurgicală sigură a aportului de sânge placentar urmată de îndepărtarea completă a placentei este fezabilă în aproximativ 60% din cazurile de sarcină abdominală și ar trebui să fie alegerea preferată pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea maternă1,10, care este strâns corelată cu gestionarea placentei după naștere și există o corelație între locul de implantare și fezabilitatea îndepărtarea placentară; acest lucru depinde de gradul de invazie, de locul placentei și al altor organe implicate și de accesibilitatea chirurgicală a aportului de sânge placentar.

În acest caz, diagnosticul a fost pus intraoperator și având în vedere prezența personalului superior. și riscul de sângerare, s-a luat decizia de a merge mai departe și de a da naștere copilului cât mai curând posibil și de a obține hemostaza.

Din fericire, prin operație, placenta a fost aderentă partea inferioară a omentului, a împărtășit o vasculară comună. o sursă care era ușor accesibilă și putea fi ligată fără a compromite viscerele materne adiacente care au făcut posibilă îndepărtarea chirurgicală completă a placentei și a locului său implantat, care a fost efectuată în asociere cu omentectomia parțială și salpingectomia stângă, astfel încât nu a mai rămas niciun țesut placentar.

Pentru nou-născut este foarte important să se excludă malformația congenitală și IUGR, deoarece anomaliile fetale au fost estimate până la 40% .3

Concluzie

Nediagnostice Sarcina abdominală la termen cu un făt viu este o afecțiune extrem de rară. Ecografia și RMN pot fi instrumente utile pentru a pune diagnosticul într-un stadiu incipient, în afară de semne și simptome care vor crește indicele suspiciunii deoarece acest lucru este redus pentru a evita complicațiile grave, placenta poate fi lăsată in situ urmată de monitorizarea nivelul pacientului de gonadotropină corionică umană în mod regulat, cu toate acestea, îndepărtarea completă a placentei, dacă este fezabilă și sigură, va reduce morbiditatea și mortalitatea maternă.

Puncte de învățare

un făt viu este o afecțiune extrem de rară.

• Sarcina timpurie Ecografia și RMN pot fi instrumente utile pentru a stabili diagnosticul într-un stadiu incipient, în afară de semne și simptome care vor crește indicele de suspiciune.

• Sângerarea care pune viața în pericol din locul placentar detașat este cea mai gravă complicație a sarcinii abdominale avansate.

• Aceste complicații pot fi evitate lăsând placenta in situ și monitorizând nivelul pacientului de gonadotropină corionică umană în mod regulat, cu toate acestea, îndepărtarea completă a placentei, dacă este fezabilă și sigură, va reduce morbiditatea și mortalitatea maternă.

• Locul de implantare a placentei peste Omentum a permis sarcinii să obțină suficient sânge a aprovizionat și a ajuns la 40 de săptămâni cu un copil care crește bine.

Atribuirea drepturilor de proprietate intelectuală / Declarația de licență

Autorul Mokhamed Orabi a acordat MEMP dreptul de a publica studiul său de caz. Mokhamed Orabi este proprietarul conținutului.