Rupturile fasciei plantare

Chris Mallac identifică caracteristici anatomice și biomecanice unice ale fasciei plantare, descrie patogeneza și prezentarea clinică a rupturii și modul în care această leziune poate fi gestionată la sportiv

Durerea mediană a călcâiului plantar este o leziune obișnuită în exces la sportivii care aleargă sau la cei care stau în picioare pentru perioade lungi de timp. Cele mai frecvente afecțiuni patologice care duc la durerea mediană a călcâiului plantar includ fasciita plantară (probabil cea mai frecventă dintre toate durerile călcâiului, numite și fascioză / fasciopatie), contuziile tamponului adipos, fractura de stres calcanian, sindromul tunelului tarsian și prinderea nervilor (cum ar fi nervul Baxter – vezi articolul aici despre leziunile nervoase ale lui Baxter) (1).

O sechelă neobișnuită a durerii călcâiului pe termen lung poate fi ruptura acută sau cronică a fasciei plantare la sportivi. Ruptura fasciei plantare poate afecta sportivii care aterizează și sar, sau pe cei care sunt expuși forțelor mari de accelerație și decelerare (baschet, tenis, rugby, fotbal, gimnastică). Frecvent, simptomele fasciei plantare au precedat ruptura spontană. Aceste rupturi ale țesutului conjunctiv nu sunt la fel de limitative funcțional ca alte rupturi ale țesutului conjunctiv (cum ar fi tendonul lui Ahile); cu toate acestea, pot provoca probleme pe termen lung pentru sportiv dacă nu sunt gestionate.

Anatomie și biomecanică

Termenul de fascia plantară și aponevroză plantară sunt folosiți în mod alternativ în literatura de specialitate. Distincția dintre cele două este doar în scopuri academice. Cu toate acestea, cercetările sugerează că țesutul conjunctiv are caracteristici care îl fac mai asemănător cu fascia decât cu aponevroza. Fascia plantară este o aponevroză / fascia fibroasă largă și groasă care ajută la susținerea arcului piciorului. Se compune din trei capete distincte (2):

1. O componentă centrală groasă, care se atașează la tuberculul median al calcaneului. Această porțiune este cea mai probabil să fie implicată în fasciita plantară.
2. O componentă medială mai subțire.
3. O componentă laterală mai subțire.

Distal, se extinde până la degetele de la picioare și se împarte în cinci benzi digitale care se inserează la baza periostului falangei proximale a fiecărui deget și la ligamentele metatarsiene transversale scurte ale capetelor metatarsiene. Aceste cinci benzi digitale se împart apoi în articulațiile metatarsofalangiene, formând tecile flexoare fibroase pe aspectele plantare ale degetelor de la picioare. Acest lucru se amestecă, de asemenea, cu dermul (2)

Într-un articol academic seminal din 1954, Hicks a arătat că fascia plantară este tensionată în ultimele etape ale suportării greutății și, deoarece articulațiile metatarsofalangiene dorsiflex, aceasta aplică forța la punctul său de inserție pe calcaneu (2). Ca rezultat, distanța dintre calcaneu la capetele metatarsiene scade și arcul va crește și va deveni rigid. Acest mecanism l-a numit „efectul șuviței” (vezi figura 1).

„Efectul șuviței” joacă un rol important în funcția dinamică a piciorului în timpul mersului și alergării. Se alungește în timpul fazei de poziționare a greutății și apoi stochează energia potențială în timpul acestei mișcări. În timpul degetului de la picior, acest „mecanism de vânt” blochează mijlocul piciorului și oferă un mijloc de picior stabil și rigid pentru degetul de la picior și propulsie. Energia potențială stocată este apoi eliberată în energie cinetică și aceasta ajută la propulsie și accelerație.

Figura 1: Efectul vântului

Pe măsură ce piciorul se rostogolește înainte la impact, degetul mare se flexează, ceea ce crește înălțimea arcului piciorului, întinzând aponevroza plantară. Pe măsură ce vârful degetelor se îndreaptă la apăsare, arcada scade și energia stocată în aponevroza plantară poate fi eliberată, crescând puterea de oprire. trageți oasele într-o poziție rigidă și supinată pentru antepic și, astfel, susțineți greutatea corporală. O fascia plantară flexibilă și elastică ar absorbi pur și simplu prea multă energie și nu ar crea un mecanism de vânt. Acest lucru a fost susținut de un model matematic recent care a dezvăluit că forțe foarte mari (în afara intervalului fiziologic normal) sunt necesare pentru a produce chiar și 1% compresie și 1% forfecare în fascia plantară (3). Prin urmare, pentru a rezuma caracteristicile anatomice majore ale fasciei plantare și ale „mecanismului vântului”:

• Aponevroza plantară are un atașament puternic mecanic la capătul său distal prin plăcuțele plantare ale metatarso-falangianului articulații cu falangele proximale.
• Când degetele de la picioare sunt extinse, ele trag tampoanele plantare și, prin urmare, aponevroza înainte în jurul capetelor metatarsiene, ca un cablu care este înfășurat pe un vânt. Arcul este cauzat de creștere, deoarece distanța dintre capetele metatarsiene și calcaneu este astfel redusă.
• Degetele de la picioare sunt forțate într-o poziție extinsă în picioare și în mers, prin acțiunea greutății corporale. Arca este cauzată de creșterea acestui mecanism ligamentar, fără acțiunea directă a vreunui mușchi.

Fascia plantară și Ahile

La persoanele mai tinere, fascia plantară are o legătură unică cu tendonul lui Ahile (4). Această conexiune cuprinde un strat de fibre periostale, care scade în grosime și proprietăți elastice odată cu îmbătrânirea (5). Într-un studiu RMN realizat de Kim și colab, s-a constatat că inserarea tendonului lui Ahile pe imaginile de rezonanță magnetică (RMN) la persoanele în vârstă avea un tendon al lui Ahile inserat mai proximal decât la persoanele mai tinere (6). Din punct de vedere morfologic, aceste rezultate indică faptul că o legătură între tendonul lui Ahile și fascia plantară este mai probabilă la persoanele mai tinere.

Având în vedere această conexiune anatomică între fascia Ahile și fascia plantară, multe protocoale de reabilitare recomandă luând întotdeauna în considerare mușchii gambei în tratamentele de reabilitare a fasciitei plantare (7). Acest lucru este susținut de un model tridimensional al piciorului și gleznei umane de către Cheung, care a investigat răspunsul la încărcarea fasciei plantare în piciorul în picioare cu diferite magnitudini de încărcare a tendonului lui Ahile (8). S-a constatat că tensiunea crescândă asupra tendonului lui Ahile este asociată cu o tensiune crescândă asupra fasciei plantare. pete pentru a evidenția dispunerea fibrelor fasciei plantare (9). Au descoperit că fibrele erau aranjate în principal într-o direcție longitudinală proximală până la distală, cu fibre și în direcție verticală, transversală și oblică. Acest aranjament multistrat este mai tipic pentru o fascia și nu pentru o aponevroză.

Aceste fibre erau în principal fibre de colagen de tip 1; numai în țesutul conjunctiv slab în care fasciculele de fibre și-au schimbat direcția s-au găsit fibre de colagen de tip 3 (vezi caseta 1). Mai mult, fibrele elastice au fost găsite numai în țesutul conjunctiv slab, adăugând dovezi suplimentare că fascia plantară nu este elastică, ci are aspectul unui tendon rigid. În cele din urmă, s-a constatat că fascia plantară era puternic inervată cu corpusculii Pacini și Ruffini. Acest lucru sugerează că are o funcție proprioceptivă și de stabilitate în picior – adică poate fi capabil să perceapă poziția complicată a piciorului și starea de contracție a diferiților mușchi intrinseci ai piciorului.

Rupturile fasciei plantare

* Semne și simptome

Rupturile fasciei plantare nu sunt o leziune obișnuită la sportivi. Dacă apar, cel mai frecvent se prezintă ca o leziune acută la fasciita plantară cronică care a fost tratată anterior cu injecții cu corticosteroizi. Se susține că injecțiile cu corticosteroizi pot duce la o slăbire a fasciei plantare și aceasta poate evolua spre o ruptură acută în timp (10-12). Totuși, acestea se pot rupe într-o fascia plantară slăbită, care are degenerescență în curs de dezvoltare.

Prezentarea clinică a rupturii acute a fasciei plantare diferă de fasciita plantară. Caracteristicile cheie ale unei rupturi ale fasciei plantare sunt după cum urmează:

• Sportivul va simți o durere bruscă ascuțită și o senzație de popping pe măsură ce fascia se rupe.
• Durerea unui acut ruptura este localizată mai distal față de inserția fasciei plantare, în timp ce fasciita plantară acută este dureroasă la inserția calcanică.
• În zilele de după rupere, învinețirea și echimoza sunt frecvent observate de-a lungul mijlocului arcului.
• Mijlocul piciorului va fi extrem de fraged la atingere, în timp ce în fasciită, locul obișnuit al sensibilității este inserția calcaniană.
• Sportivul va avea probleme de mers pe jos tot timpul, în timp ce în fasciită este durerea caracteristică de dimineață la trezire.

Cel mai adesea, evaluarea clinică, activitatea pacientului și debutul durerii vor ajuta practicianul să determine gradul de leziune și să determine tulpina / ruptura fasciei din fasciită. Se pare că ruptura benzii mediale este cea mai frecventă variație a rupturilor de fascia plantară (13,14).

* Imagistica

Cea mai sensibilă modalitate de imagistică este RMN, care este superioară altor modalități de diferențiere a fascitei plantare acute și fasciitei plantare cronice de ruptura fascială plantară parțială sau acută. Imagistica RMN va determina locația exactă și amploarea (grosimea proporțională și cantitatea de edem) a rupturii fasciale.

Iată câteva puncte rezumative privind imagistica RMN pentru ruptura fasciei plantare (15, 16):

1. Atașarea fasciei plantare este demonstrată cel mai bine pe imaginile coronare.
2. Întregul curs al fasciei este cel mai bine văzut pe imaginile sagittale.
3. Vizualizarea banda fascială medială este văzută cel mai bine în vizualizările sagittale și coronale.
4. Banda laterală este cel mai bine observată cu imagistica oblică, deși pot fi folosite și imagini sagittale și coronare.
5. În plantare rupere fascială, există adesea un aspect fusiform al fasciei.
6. Există, de asemenea, o răspândire anormală a intensității semnalului ridicat care se infiltrează în țesuturile moi perifasciale, în concordanță cu edemul local, care crește dimensiunea fasciei (15).

* Tratament

Tratamentul și sportivul cu o ruptură acută a fasciei plantare pot varia în funcție de gradul de accidentare și spor t sportivul participă. Din punct de vedere istoric, rupturile de fascia plantară au fost gestionate în mod conservator, cu suportul inițial fără greutate și acest lucru a fost progresat după cum a fost tolerat. Pachetele de gheață și agenții antiinflamatori (medicamente și electroterapie) au fost, de asemenea, recomandate pentru a rezolva durerea și umflarea, urmate de orteze pentru a susține pasiv arcul piciorului. În prezent, nu există rapoarte comparative privind managementul conservator versus cel operativ pentru ruperea acută, deși se pare că managementul conservator funcționează bine chiar și la sportivii de elită.

Într-un studiu realizat acum patru decenii, Leach și colab. privind suspiciuni de rupturi parțiale la șase alergători de distanță lungă care au fost tratați conservator (RMN și imagistica cu ultrasunete nu erau utilizate în mod obișnuit acum 40 de ani) (11). Un singur pacient a necesitat intervenție chirurgicală (eliberare fascială) pentru umflarea persistentă. Restul alergătorilor au raportat recuperarea completă a activității lor inițiale de pre-accidentare, fără efecte dăunătoare, chiar și la un singur pacient chirurgical.

Într-un studiu mai recent, Saxena și Fullem au analizat 18 subiecți (inclusiv șase elite) sportivi) care suferiseră rupturi ale fasciei plantare (13). Toți au fost gestionați cu o perioadă de 2-3 săptămâni de purtare fără greutate într-o turnare / cizmă, urmată de 2-3 săptămâni de greutate progresivă cu intervenție de fizioterapie. Toți cei 18 s-au întors fără complicații la sportul ales. Timpul mediu de întoarcere a fost de 9,1 săptămâni, deși cu un grad corect de variabilitate. în cazul unei rupturi a fasciei plantare, deoarece acestea vor ajuta la acordarea arcului un anumit sprijin activ (în prezența unui sprijin diminuat de la o fascia plantară atenuată). Acest tip de întărire intrinsecă poate fi realizat cu exerciții simple de întărire a arcului, cum ar fi exerciții de scrunch de prosop și exercițiul de picătură cu cupă (a se vedea figurile 2 și 3).

Figura 2: Scrunch de prosop >

• Scuturile de prosoape întăresc mușchii care susțin arcul piciorului.
• Așezați un prosop pe o podea din dale sau lemn (covorul nu va funcționa).
• Puneți piciorul relaxat pe prosop, cu piciorul în linie cu genunchiul și șoldul. Degetele ar trebui să fie îndreptate direct în față.
• Începeți mișcarea încercând mai întâi să ridicați arcada. Gândește-te să atragi mingea piciorului spre călcâi. Veți vedea că arcul se va ridica.
• Apoi folosiți toate degetele pentru a ondula prosopul sub picior.
• Relaxați piciorul și începeți din nou.
• exercițiul nu provoacă dureri în ziua următoare, ceea ce se va simți este că mușchii arcului vor începe să obosească.
• Progresia este așezată, până în picioare pe două picioare și în picioare pe un picior.

Figura 3: Exercițiul de cădere a cupei

• Cupa este o modalitate interesantă și nouă de a integra atât funcția musculară a arcului intrinsec, cât și funcția musculară extrinsecă anti-pronator cu mușchii de stabilitate ai șoldului – în special gluteus medius și maximus. În timpul greutății, mușchiul gluteus medus împiedică șoldul să se rotească intern și să aducă, iar această acțiune funcționează bine cu mușchii arcului, prevenind pronarea excesivă. corp.
• Întindeți-vă înainte cu piciorul și ridicați marmura cu degetele de la picioare. Această acțiune de a prinde marmura cu degetele de la picioare va stimula mușchii arcului.
• În timp ce țineți marmura în degetele de la picioare, înconjurați șoldul spre exterior în partea laterală a corpului și apoi în spatele corpului și așezați marmura într-o ceașcă plasată la 45 de grade față de șold.
• Este important ca piciorul să rămână întors spre exterior în timpul mișcării cercului, deoarece acesta menține gluteul activ.

Deși se pare că majoritatea rupturilor fasciei plantare răspund bine la îngrijirea conservatoare, efectul permanent al funcției lanțului cinetic al membrelor inferioare poate fi profund dacă nu sunt utilizate anumite măsuri corective. O fasie plantară gestionată conservator va deveni anatomic mai lungă pe măsură ce cicatrice și vindecă. Scăderea tensiunii fasciei și efectul negativ asupra mecanismului vântului în fazele de poziție și propulsie ale mersului vor prelungi forțele de pronație la nivelul piciorului, vor aplatiza arcul longitudinal și vor crește presiunile în antepic (17).

Efectul biomecanic al acestui lucru este că, deoarece coloana medială este mai puțin stabilă, sportivul va deplasa în mod natural zonele de încărcare și forță către piciorul lateral pentru a menține un grad de stabilitate. Acest lucru se poate manifesta pe termen lung ca durere laterală a piciorului și fracturi laterale de stres metatarsian. Acest lucru poate duce, de asemenea, la compensări și deformări ale „primei raze”, deoarece prima rază (prin peroneus lung) va încerca să stabilizeze coloana medială (18). Prin urmare, gestionarea adecvată a unei rupturi de fascia plantară tratată conservator ar trebui să implice o lucrare aprofundată a podologului cu orteze personalizate, pentru a oferi antepiciorului și a piciorului mijlociu o stabilitate pasivă rezonabilă.