PMC (Română)

Raport de caz

S-a obținut consimțământul informat în scris de la pacientul descris pentru publicarea detaliilor cazului lor.

Raportăm un caz de intoxicație cu vancomicină la un bărbat în vârstă de 46 de ani, fără alergii medicamentoase cunoscute, cu o greutate de 85 kg (indice de masă corporală: 25,66 kg / m2) și funcție renală normală înainte de admitere (rata de filtrare glomerulară -modificarea dietei în bolile renale > 60 mL / min)

În iulie 2017, pacientul a fost internat în secția de urgență din cauza cefaleei, scăderii conștiinței, afazie și criză hipertensivă. El a fost supus unei scanări tomografice computerizate craniene (CT), care a diagnosticat un hematom parenchimatos cerebelos masiv și un edem vasogen, cu cisternele de bază care se prăbușeau și comprimau trunchiul cerebral. Neurochirurgia de urgență a fost efectuată, instalând 2 drenuri ventriculare externe. Deoarece criza hipertensivă nu a putut fi controlată, pacientul a fost internat în secția de terapie intensivă (UCI). Pacientul a dezvoltat o leziune renală acută multifactorială (AKI) (creatinină serică: 1,96 mg / dL, AKI AKIN 2). La zece zile după intervenție, pacientul a dezvoltat o febră suspectă pentru o posibilă infecție a sistemului nervos central, astfel încât a fost cultivată o probă de lichid cefalorahidian (LCR). De asemenea, s-au efectuat culturi de sânge, secreție bronhoalveolară și urină. În primul rând, pacientul a fost tratat cu amoxicilină / clavulanat, iar după febră persistentă timp de 2 zile, tratamentul a fost schimbat în piperacilină / tazobactam și s-au efectuat noi culturi. În ziua 18, funcția renală a revenit la valorile inițiale (SCr 1,4 mg / dL), dar nivelul de conștiență al pacientului a fost redus și febra era încă prezentă. Culturile de LCR au fost toate negative, dar compatibile cu ventriculita bacteriană; 4487 celule / mm3 (interval normal: 0-5 celule / mm3) cu dispoziție polimorfonucleară 90% (NR: 1% –8%), 2200 globule roșii / mm3 (NR: 0-1 celule / mm3), 72 mg / dL glucoză (NR: 50-80 mg / dL), 7,3 mmol / L lactat (NR: 1-3 mmol / L) și 930 mg / dL proteine (NR: 15-45 mg / dL); apoi, tratamentul antimicrobian a fost schimbat în meropenem și linezolid. După un tratament de 3 săptămâni, fără febră, toate culturile cu rezultate negative și normalizarea biochimiei LCR, pacientul a fost externat la un centru de neurorehabilitare.

Șase zile mai târziu, pacientul a fost readmis la secția de urgență din cauza febrei, scăderii conștiinței și a secrețiilor bronșice. La secția de urgență, pacientul a prezentat convulsii secundare și a fost internat la UCI, unde a fost observată o colectare subdurală. Pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale de către neurochirurgi pentru evacuarea hematomului subdural. După 7 zile în terapie intensivă, pacientul a fost stabil și a fost internat în unitatea de neurochirurgie. Pacientul a rămas stabil din punct de vedere hemodinamic, cu funcție renală normală (SCr 1,2 mg / dL) și volum de urină, 1,3-2,1 L / zi, până în ziua 10 de la reintrare, când a început să prezinte tremurături și convulsii mici. Medici suspectați de meningită postchirurgicală; prin urmare, a fost studiat un nou eșantion de LCR și a prezentat caracteristici patologice: 118 celule / mm3 (NR: 0-5 celule / mm3) cu dispunere polimorfonucleară 35% (NR: 1% –8%), 700 celule roșii din sânge / mm3 (NR: 0-1 celule / mm3), 23 mg / dL glucoză (NR: 50-80 mg / dL), 8,1 mmol / L lactat (NR: 1-3 mmol / L) și 106,9 mg / dL proteine ( NR: 15-45 mg / dL); LCR a fost, de asemenea, cultivat. Cu toate acestea, nu a fost izolat niciun microorganism. Urmând cele mai recente recomandări ale liniilor directoare ale Societății de Boli Infecțioase din America pentru tratarea meningitei, pacientul a fost tratat cu ceftazidimă 2 g / 8 ore și vancomicină 1 g / 8 ore.6 După o terapie de 5 zile, pacientul a prezentat un AKI AKIN 3 ( SCr 3,05 mg / dL); deci, s-au analizat nivelurile plasmatice de vancomicină (VPL). Imunoanaliza cantitativă a sistemului de microsferă a fost utilizată pentru a determina VPL, dintre care cel mai mic nivel detectabil este de 3 μg / ml și cel mai mare este de 100 μg / ml. Au fost obținute niveluri maxime și minime de 77,11 și respectiv 63,60 μg / ml. După aceste rezultate, terapia cu vancomicină a fost oprită și pacientul a fost transportat printr-un TDM îngust. La douăzeci și șase de ore de la ultima doză de vancomicină, VPL au fost încă de 61,53 μg / mL. Un total de 9 determinări VPL au fost efectuate până când pacientul a prezentat valori nedetectabile. În fiecare determinare, s-au calculat parametrii farmacocinetici, prezentând o valoare maximă a timpului de înjumătățire de 94,7 ore și volumul de distribuție de 121 L. De asemenea, a fost calculată aria de sub curbă (ASC) 0-24h cu ultima doză de vancomicină, prezentând o expunere de 2.096 μg / mL * h.

În următoarele câteva zile, pacientul a dezvoltat insuficiență renală severă (SCr 10 mg / dL) care a inițiat terapia de substituție renală în ziua 12 din cauza supraîncărcării de lichide. Pacientul a primit hemodializă intermitentă cu o membrană cu permeabilitate ridicată (FX CorDiax 60, Fresenius Medical Care, Hesse, Germania).Această membrană elimină până la 50% din substanțele cu o greutate moleculară > 550 Da (Vancomicina este 1.500 Da). Din cauza insuficienței renale progresive, în ciuda retragerii vancomicinei cu 12 zile înainte, s-a efectuat o biopsie renală și s-a observat un ATIN cu leziuni tubulare severe; s-a făcut un diagnostic de nefrotoxicitate a vancomicinei (evoluția SCr și VPL prezentată în Figura 1). Pacientul nu a primit tratament cu steroizi deoarece întârzierea diagnosticului patologic; suspiciunea clinică a fost ATN. După 1 lună fără terapie cu vancomicină, pacientul a prezentat VPL nedetectabil în ziua 34. Pacientul a suferit hemodializă intermitentă timp de 17 zile cu recuperare completă a funcției renale.