PMC (Română)

Bezoarele gastrointestinale (GI) sunt agregate de materiale necomestibile sau nedigerate găsite în tractul GI. De multe secole, bezoarele au fost găsite în tractul digestiv atât al oamenilor, cât și al animalelor și, deși bezoarele se găsesc cel mai frecvent în stomac, ele pot fi găsite oriunde în tractul gastrointestinal.1 Se consideră că termenul „bezoar” este derivat din cuvântul arab „badzehr” sau din cuvântul persan „panzehr”, ambele însemnând „contrapoison” sau „antidot”. În cele mai vechi timpuri, bezoarele de la animale se credeau că au proprietăți medicinale și magice și erau considerate antidoturi pentru o varietate de otrăvuri și boli. Bezoarele au fost introduse în Europa din Orientul Mijlociu în secolul al XI-lea și erau populare ca remedii medicinale. ; cu toate acestea, utilizarea lor a început să scadă din favoare până în secolul al XVIII-lea.2 În anii 1500, celebrul chirurg Ambroise Paré a testat proprietățile vindecătoare ale unei pietre de bezoar. Un bucătar din curtea regelui fusese prins furând argint fin și a fost condamnat. ca alternativă, bucătarului i s-a oferit posibilitatea de a primi o otravă urmată de un bezoar ca potențial antidot sub supravegherea lui Paré. S-a convenit că, dacă bucătarul va supraviețui otrăvului, viața lui va fi salvată. Bucătarul a trăit doar 7 ore; astfel, Paré a concluzionat că piatra de bezoar nu putea vindeca toate otrăvurile.3 În prezent, termenul „bezoar” nu este folosit pentru a se referi la un antidot nereușit, ci mai degrabă la un potențial y problemă medicală gravă care necesită un diagnostic în timp util și o terapie adecvată.

Formarea bezoarelor poate apărea la persoanele cu fiziologie și anatomie GI normale. Cu toate acestea, pacienții cu anatomie și / sau motilitate GI modificată prezintă un risc crescut de dezvoltare a bezoarelor. Factorii de risc pentru formarea bezoarului includ o gastrectomie parțială cu sau fără vagotomie, diabet zaharat complicat de gastropareză sau alte boli sistemice care pot afecta motilitatea GI.4,5 Alți factori predispozanți includ masticarea slabă, aportul excesiv de fibre, fibroza chistică sau boală psihiatrică.1,6,7

Pentru gestionarea cu succes a bezoarelor, este important să se facă distincția între diferitele tipuri ale acestora. Bezoarele sunt grupate în mod tipic în 1 din 4 tipuri în funcție de compoziția lor: fitobezoarele (care sunt compuse din particule alimentare nedigerabile care se găsesc în fibrele vegetale sau de fructe), trichobezoarele (care sunt compuse dintr-un conglomerat de păr și particule alimentare), lactobezoarele ( care sunt compuse din proteine din lapte) sau farmacobezoari (care sunt concrețiuni ale diferitelor medicamente) .6 Fitobezoarii sunt cel mai frecvent tip de bezoari, reprezentând aproximativ 40% din totalul bezoarilor raportați. Diospyrobezoarii, un subset de fitobezoari, sunt compuși din caqui și pot avea o consistență deosebit de dură, deoarece sunt formați prin aglutinarea taninurilor în piei de fructe.1

Prezentarea inițială a unui bezoar depinde adesea de compoziţie. Lactobezoarele pot apărea la sugari prematuri sau nou-născuți cu simptome de intoleranță la hrănire, distensie abdominală, iritabilitate și / sau vărsături. O examinare fizică poate dezvălui o masă abdominală palpabilă la acești pacienți.8 Farmacobezarozii pot prezenta simptome de obstrucție a ieșirii gastrice, dar acești bezoari pot produce și simptome datorită proprietăților lor farmacologice. Ca rezultat, există un potențial crescut de intoxicație cu medicamente la acești pacienți.9 Trichobezoarii pot dura mai mult timp – uneori până la câțiva ani – și acești bezoari pot prezenta mai întâi simptome subtile precum greață sau sațietate timpurie. Cu toate acestea, pe măsură ce trichobezoarele cresc în dimensiune, acestea pot prezenta dureri epigastrice, obstrucție gastrică, ulcerații, sângerări gastrointestinale și / sau, potențial, perforații.6,10 Fitobezoarii se formează de obicei mai rapid decât trichobezoarii. Fitobezoarii pot prezenta greață, vărsături și / sau simptome de obstrucție gastrică. Aceste simptome sunt similare cu cele raportate la cei 3 pacienți descriși de Kramer și Pochapin.11. Complicațiile fitobezoarelor pot include ulcerații, sângerări, obstrucții intestinale și / sau perforații. Prin urmare, diagnosticul adecvat și prompt este important în îngrijirea pacienților cu bezoari pentru a preveni apariția complicațiilor potențial severe.

Diagnosticul unui bezoar implică obținerea unui istoric complet al pacientului, care include screeningul pacienților pentru factorii de risc și întrebarea pacienților cu privire la dieta și medicamentele lor. O examinare fizică poate releva ocazional o masă abdominală palpabilă. Halitoza poate semnifica prezența materialului putrefiant în stomac, iar clinicienii pot observa pete de alopecie la pacienții cu trichobezoari similari cu cei observați la persoanele cu trichotilomanie (o tulburare de control al impulsurilor care implică un impuls compulsiv de a scoate părul).

În ceea ce privește imagistica, radiografiile abdominale simple sunt adesea modalitatea inițială pentru diagnosticarea bezoarelor. Într-un studiu, o radiografie abdominală a ridicat suspiciunea pentru un bezoar în 56% din cazuri.12 Studiile cu bariu sunt, de asemenea, utile pentru identificarea bezoarelor și estimarea dimensiunii acestora. Cu toate acestea, studiile de bariu pot interfera cu procedurile endoscopice diagnostice și terapeutice prin împiedicarea vizualizării; această consecință trebuie analizată cu atenție înainte de administrarea contrastului oral. Ambele scanări cu ultrasunete și tomografie computerizată (CT) s-au dovedit a fi metode fiabile pentru diagnosticarea bezoarelor GI, deși scanările CT sunt mai precise și pot identifica mai ușor prezența oricărui bezoar GI suplimentar care ar putea fi prezent.13 Cu toate acestea, endoscopia rămâne metoda de diagnostic la alegere pentru bezoarele gastrice, deoarece permite vizualizarea și prelevarea de țesuturi ale bezoarului; în plus, endoscopia poate avea ocazional aplicații terapeutice.14 Kramer și Pochapin au folosit endoscopia pentru a diagnostica un fitobezoar la fiecare dintre pacienții lor.11

Obiectivele tratamentului bezoar sunt îndepărtarea bezoarului și prevenirea bezoarului recidiva. Cunoașterea tipului și locației bezoarului este importantă pentru determinarea unui management adecvat. Strategiile de gestionare a fitobezoarelor gastrice pot fi împărțite în 3 categorii: spălare sau dizolvare, fragmentare și / sau recuperare. Există mai multe metode pentru dizolvarea și / sau recuperarea bezoarelor, iar aceste metode pot fi utilizate împreună, în funcție de tipul și locația bezoarului.1 După cum au discutat Kramer și Pochapin, fitobezoarele au fost adesea tratate chirurgical înainte de anii 1960.11 De atunci, a fost utilizată o gamă mai largă de opțiuni terapeutice, inclusiv acetilcisteină, papaină, metoclopramidă, celulază și instilarea Coca-Cola (Compania Coca-Cola), cea din urmă fiind raportată pentru prima dată în 2002.15-19. dintre acești agenți sunt asociați cu reacții adverse; de exemplu, rapoartele de caz au constatat ulcerare gastrică, perforație esofagiană și hipernatremie cu utilizarea papainei, care este o enzimă proteolitică.20 Atât celulaza cât și Coca-Cola au fost mai bine tolerate, fără efecte adverse raportate până în prezent.19-24 O lucrare recentă care analizează managementul medical al bezoarelor a raportat despre administrarea a 3-5 g de enzimă celulază care a fost dizolvată în 300-500 ml de apă și administrată pe cale orală în fiecare zi timp de 2-5 zile.6 A fost efectuată administrarea Coca-Cola. prin spălare nazogastrică (NG) a 3 L de Coca-Cola timp de 12 ore, ingestie orală, precum și injecție endoscopică și irigare.19,23-25

Kramer și Pochapin au raportat utilizarea concomitentă a Diet Coke (The Coca-Cola Company) și ingestia de celulază pentru dizolvarea fitobezoarelor gastrice la 3 pacienți.11 Pacienții au primit instrucțiuni să bea câte o cutie de 12 oz de Diet Coke de două ori pe zi și să ia 1 comprimat de celulază de două ori pe zi până la rezoluția bezoarului ar putea fi endoscopică După confirmare, un proces care a durat 6-8 săptămâni.11 Această serie de cazuri este prima care raportează utilizarea combinată a celulazei și a ingestiei de Coca-Cola de Dietă pentru dizolvarea fitobezoarelor. Studiile anterioare au examinat utilizarea celulazei sau a Coca-Cola pe o perioadă mai scurtă de timp. În special, Coca-Cola a fost adesea administrată prin spălare NG timp de 12 ore, un proces care necesită spitalizare. Abordarea tratamentului raportată de Kramer și Pochapin este interesantă, deoarece are potențialul de a elimina nevoia de spitalizare internă și plasarea tubului NG, crescând astfel confortul pacientului.11 Nu este clar câte sesiuni endoscopice sunt necesare cu această abordare de tratament; dacă numărul de ședințe este minim, această abordare poate fi, de asemenea, o opțiune mai puțin costisitoare pentru tratamentul fitobezoarelor gastrice, deoarece evită costul spitalizării. Un alt aspect nou al acestei serii de cazuri este acela că este unul dintre primele studii care arată utilizarea pe termen lung a celulazei fără efecte adverse; majoritatea studiilor au raportat utilizarea acestui agent timp de doar 2-5 zile.

În plus față de terapia de dizolvare descrisă mai sus, există o varietate de metode care pot fi utilizate pentru fragmentarea și recuperarea bezoarelor. Terapia endoscopică s-a concentrat pe întreruperea mecanică prin intermediul unei varietăți de instrumente, incluzând capcane de polipectomie, pense de trepied, picuri de apă, lasere de granat din aluminiu de neodim și ittrium și bezotriptori (litotriptori modificați care separă bezoarele cu unde de șoc). implică îndepărtarea fitobezoarelor gastrice prin aspirație printr-un endoscop cu canale mari. Într-o serie de cazuri, această tehnică sa dovedit a fi o metodă sigură, eficientă și rapidă de îndepărtare a fitobezoarelor gastrice mari.28 Deși terapia endoscopică poate fi procedura de alegere în ceea ce privește fragmentarea și recuperarea, îndepărtarea chirurgicală ar trebui luată în considerare la pacienții care eșuează terapia medicală sau care au complicații precum sângerări semnificative, obstrucție și / sau perforație.

Alte tipuri de bezoare necesită strategii de gestionare diferite, care vor fi prezentate pe scurt aici. Spre deosebire de fitobezoare, trichobezoarele sunt deseori rezistente la dizolvarea enzimatică; prin urmare, majoritatea trichobezoarelor sunt îndepărtate chirurgical, deși îndepărtarea endoscopică a avut succes în unele cazuri.6 Pe de altă parte, lactobezoarele sunt gestionate în mod conservator, cea mai frecventă abordare de tratament implicând pacientul fiind nul pe gură și primind lichide intravenoase singur sau în combinație cu spălare gastrică; cu toate acestea, ocazional sunt necesare endoscopii și intervenții chirurgicale.8 Tratamentul farmacobezoarelor depinde de agentul farmaceutic și de starea clinică a pacientului; opțiunile de tratament pot fi destul de variate și pot varia de la decontaminarea gastrică la terapia de dizolvare, irigarea intestinului sau intervenții mai agresive, cum ar fi îndepărtarea endoscopică sau chirurgicală.9