PMC (Română)

DISCUȚIE

Am identificat o serie de diferențe semnificative între pacienții cu Esofagită LA-D și pacienți cu esofagită LA-A în ceea ce privește caracteristicile lor clinice. În comparație cu pacienții cu LA-A, pacienții noștri cu esofagită LA-D au fost semnificativ mai în vârstă (vârsta medie 65 ± 13,4 vs. 56 ± 13,4 ani), au avut IMC semnificativ mai mici (25,9 ± 5,6 vs. 29,4 ± 5,3) și au fost semnificativ mai mari probabil să nu fi consumat niciodată alcool (38% vs. 17%). Tulburările cardiopulmonare grave, inclusiv boala coronariană, insuficiența cardiacă congestivă și BPOC au fost semnificativ mai frecvente la pacienții cu LA-D decât la pacienții cu LA-A. Majoritatea pacienților noștri cu esofagită LA-D au fost spitalizați (70%, inclusiv 15% în terapie intensivă), iar 13 din cei 30 de pacienți ambulatori care s-au dovedit a avea esofagită LA-D au fost internați în decurs de 3 luni de la endoscopia ambulatorie. În schimb, marea majoritate a pacienților noștri cu esofagită LA-A erau pacienți ambulatori (97%), dintre care niciunul nu fusese spitalizat în ultimele 3 luni. Un istoric de GERD a fost semnificativ mai frecvent la LA-A decât la pacienții cu LA-D (67% vs. 45%), iar GERD a fost, de asemenea, mai frecvent indicația endoscopiei la pacienții cu esofagită LA-A (30%) decât la pacienți cu esofagită LA-D (7%). În schimb, sângerarea gastro-intestinală a fost cea mai frecventă indicație pentru endoscopia care a dezvăluit esofagita LA-D (42%), în timp ce sângerarea gastro-intestinală a fost o indicație rară pentru endoscopiile care prezintă esofagită LA-A (2%). În plus, hernia hiatală a fost mai frecventă la LA-A decât la pacienții cu LA-D (48% vs. 36%). Astfel, esofagita LA-D pare a fi o tulburare în primul rând a pacienților mai în vârstă, non-obezi, spitalizați, care prezintă afecțiuni comorbide grave, de multe ori inclusiv sângerări gastro-intestinale și care nu au, de obicei, antecedente de GERD sau de hernie hiatală. Aceste caracteristici sugerează că alți factori decât refluxul gastroesofagian tipic contribuie la dezvoltarea esofagitei LA-D.

Dacă esofagita LA-D ar fi fost doar capătul îndepărtat al spectrului de severitate al GERD, atunci pacienții cu LA-D ar trebui au mai mulți factori care predispun la reflux gastroesofagian decât pacienții cu grade mai mici de esofagită. Se crede că obezitatea predispune la refluxul gastroesofagian, probabil pentru că grăsimea abdominală excesivă poate crește presiunea intraabdominală și pentru că supraalimentarea poate provoca distensie gastrică care duce la reflux. Într-adevăr, majoritatea pacienților noștri cu esofagită LA-A erau supraponderali sau obezi, cu un IMC mediu de 29,4. În schimb, IMC-ul mediu al pacienților noștri LA-D a fost de numai 25,9. Hernia hiatală poate fi asociată cu o presiune scăzută la joncțiunea gastroesofagiană care predispune la reflux gastroesofagian și cu efecte adverse asupra clearance-ului esofagian al materialului refluxat care ar putea contribui la esofagită. Cu toate acestea, hernia hiatală a fost mai frecventă la pacienții noștri LA-A decât la pacienții noștri LA-D. Mai mult, dacă GERD ar fi singurul factor care stă la baza esofagitei LA-D, atunci s-ar putea anticipa că pacienții LA-D ar avea un istoric anterior de simptome GERD mai des decât pacienții cu grade mai mici de esofagită. De asemenea, acest lucru nu a fost cazul, întrucât un istoric anterior al simptomelor GERD a fost mai frecvent la pacienții noștri LA-A decât la pacienții noștri LA-D. GERD a fost, de asemenea, o indicație mai puțin frecventă pentru endoscopie la pacienții cu esofagită LA-D decât pacienții cu LA-A. Astfel, pacienții cu esofagită LA-D adesea nu au caracteristici clinice asociate în mod obișnuit cu GERD.

Unele rapoarte au descris o asociere pozitivă între obezitate și esofagită de reflux, 6-8, dar puține studii au încercat să coreleze în mod specific obezitate cu grad endoscopic de esofagită. Constatarea noastră că obezitatea este asociată cu esofagita LA-A, dar nu și LA-D contrazice rezultatele unui studiu realizat de El-Serag, care a constatat că obezitatea a fost un factor de risc independent pentru esofagita severă.5 Aceste constatări contradictorii ar putea fi explicate printr-un număr a diferențelor majore dintre aceste studii în populația de pacienți și design. Studiul El-Serag a inclus 6.709 pacienți care au avut grade diferite de esofagită de reflux documentată în timpul endoscopiilor efectuate ca screening pentru studiile clinice care au comparat diferite IPP. Acei subiecți ai studiului au fost în primul rând pacienți sănătoși, mai tineri (vârsta medie de 46 de ani), ambulatori care s-au oferit voluntar să participe la studii farmaceutice. În schimb, am identificat în mod specific pacienții consecutivi cu esofagită LA-D în baza noastră de date de endoscopie, iar pacienții noștri LA-D erau considerabil mai în vârstă (vârsta medie 65), pacienți spitalizați care aveau comorbidități substanțiale. Într-adevăr, sub-analiza noastră a pacienților cu LA-D care au fost pacienți ambulatori „adevărați” sugerează că acest mic subgrup al populației de esofagită LA-D seamănă mai mult cu pacienții LA-A decât cu pacienții LA-D spitalizați.Mai mult, din moment ce pacienții cu LA-D cuprindeau doar o mică minoritate (7%) din toți pacienții cu esofagită din studiul El-Serag, anchetatorii și-au combinat pacienții cu LA-D cu pacienți cu LA-C pentru a forma un grup de „esofagită severă” pentru comparații. Au existat aproape de trei ori mai mulți pacienți cu LA-C decât pacienți cu LA-D în acel grup, ceea ce ar fi putut ascunde orice trăsături distinctive ale pacienților cu LA-D.

Am constatat că spitalizarea internată a fost singurul cel mai puternic factor de risc pentru esofagita LA-D (raportul de cote 61 comparativ cu esofagita LA-A), iar 15% dintre pacienții noștri LA-D se aflau în terapie intensivă. Dintre cei 30 de pacienți care au avut esofagită LA-D diagnosticată în ambulatoriu endoscopii, în plus, 13 au fost spitalizați în ultimele trei luni. Aceste date sugerează că boala severă, acută joacă un rol în dezvoltarea esofagitei LA-D. În schimb, niciun pacient care a avut esofagită LA-A diagnosticat pe o endoscopie ambulatorie a fost internat în spital în ultimele trei luni.

Boala care necesită spitalizare, în special tratamentul ICU, poate avea efecte fiziologice care ar putea contribui la esofagită. De exemplu, Kölbel și colab. Au efectuat manometrie esofagiană 24 de ore la pacienții cu terapie intensivă tratată cu sedative și au constatat că, indiferent de procesul de bază al bolii primare, motilitatea esofagiană a fost afectată semnificativ până la punctul în care ar putea afecta clearance-ul acidului esofagian. este probabil mai ales să conducă la expunerea prelungită la acid esofagian la pacienții care sunt în decubit dorsal, o poziție asumată pentru perioade prelungite de pacienții spitalizați.10 Boala acută poate întârzia golirea gastrică, rezultând distensie gastrică care predispune la reflux, iar pacienții bolnavi acut pot fi tratat cu medicamente care favorizează refluxul.11 Un alt factor potențial este hipo-perfuzia esofagiană tranzitorie care duce la ischemie esofagiană regională, o situație similară cu cea care provoacă ulcere de stres gastric la pacienții bolnavi acut.12 Astfel, deși refluxul gastroesofagian și expunerea esofagiană prelungită la acid iar bila poate contribui bine la dezvoltarea Esofagita LA-D la pacienții bolnavi acut, mecanismele implicate s-ar putea să nu se aplice persoanelor sănătoase cu GERD. La pacienții spitalizați, poate fi mai potrivit să se considere esofagita LA-D mai degrabă ca o manifestare a unei boli acute, decât doar la capătul îndepărtat al spectrului GERD. În schimb, analiza subgrupului nostru care arată că pacienții ambulanți „adevărați” cu esofagită LA-D seamănă mai mult cu pacienții LA-A decât pacienții spitalizați LA-D sugerează că GERD ar putea fi factorul principal care contribuie la patogeneza esofagitei LA-D ambulatorie. Astfel, noțiunea populară conform căreia esofagita LA-D reprezintă doar sfârșitul sever al spectrului GERD ar putea fi corectă doar în mica minoritate a cazurilor găsite la pacienții ambulatori.

Am constatat că tulburările cardiopulmonare, inclusiv boala coronariană, insuficiența cardiacă congestivă și BPOC au fost factori de risc pentru esofagita LA-D. În contrast, alte studii care au implicat pacienți ambulatori în primul rând și care au inclus relativ puțini pacienți cu esofagită LA-D nu au găsit nicio asociere semnificativă a esofagitei erozive cu boala coronariană sau insuficiență cardiacă congestivă, deși un studiu a identificat BPOC ca factor de risc pentru LA-D esofagită.13-14 Așa cum sa discutat mai sus, este probabil ca diferențele dintre proiectarea studiului și populația de pacienți să stea la baza disparităților dintre aceste rapoarte și ale noastre. Exacerbările BPOC sunt adesea tratate cu teofilină și agoniști ai receptorilor beta-2 care ar putea promova refluxul gastroesofagian. Exacerbările BPOC pot provoca, de asemenea, modificări ale presiunii în piept și abdomen care favorizează refluxul. Cu toate acestea, asocierea dintre tulburările cardiopulmonare și esofagita LA-D ridică, de asemenea, posibilitatea ca modificările fluxului sanguin al mucoasei esofagiene să contribuie la patogeneza esofagitei LA-D. Se poate concepe că această alterare a aportului de sânge ar putea face esofagul în mod special susceptibil de a fi afectat de conținutul gastric refluxat. cunoscut și sub numele de „esofag negru” sau esofagită necrozantă) decât cu GERD tipic. În necroza esofagiană acută, esofagul distal apare înnegrit difuz, iar aspectul negru se termină brusc la joncțiunea esofago-gastrică.15 Similar pacienților noștri cu LA-D esofagită, cei cu necroză esofagiană acută au de obicei afecțiuni comorbide severe, iar marea majoritate a cazurilor sunt identificate în timpul endoscopiilor efectuate pentru sângerarea gastrointestinală superioară.15 Patogeneza necrozei esofagiene acute a fost atribuită unei combinații de factori, inclusiv hipo-perfuzie tisulară, reflux gastroesofagian și scăderea apărării mucoasei esofagiene.15,16 Este posibil ca esofagul negru să fie doar cea mai severă formă de esofagită LA-D.În loc să ne gândim la esofagita LA-D la pacienții spitalizați ca la capătul îndepărtat al spectrului GERD, ar putea fi mai potrivit să o considerăm începutul necrozei esofagiene acute. Este un studiu retrospectiv, care ne limitează capacitatea de a controla factorii de confuzie care ar fi putut contribui la diferențele dintre grupurile de pacienți. Subiecții studiului au fost identificați prin revizuirea bazei noastre de date de endoscopie și, deoarece LA-D este mult mai puțin frecventă decât esofagita LA-A, a fost necesar un interval de timp mai lung pentru a identifica cei 100 de pacienți LA-D. Această discrepanță temporală între grupuri ar fi putut duce la prejudecăți. Endoscopiile au fost efectuate de un număr de endoscopi diferiți a căror interpretare a sistemului de notare LA ar fi putut diferi. Pentru a minimiza această problemă, am analizat fotografiile endoscopice disponibile și am inclus numai pacienții pentru care am putut confirma diagnosticul de esofagită LA-D și LA-A. Cu toate acestea, este posibil să fi exclus un număr de pacienți corespunzători al căror diagnostic nu a putut fi confirmat. Datele despre simptomele GERD au fost obținute prin revizuirea dosarului medical, nu prin interviul direct cu pacientul. În plus, populația noastră de pacienți veterani este predominant masculină, iar constatările noastre s-ar putea să nu fie aplicabile pacienților de sex feminin cu esofagită LA-D.

În rezumat, studiul nostru arată că caracteristicile clinice ale esofagitei LA-D diferă semnificativ din cele ale esofagitei LA-A. Esofagita LA-D pare a fi o tulburare în primul rând a pacienților mai în vârstă, non-obezi, spitalizați sau spitalizați recent, care au adesea comorbidități cardiopulmonare grave și sângerări gastro-intestinale și care, de obicei, nu au antecedente de GERD sau de hernie hiatală. În schimb, pacienții cu esofagită LA-A sunt în general ambulatori mai tineri, supraponderali, care au adesea antecedente de GERD și hernie hiatală, dar fără afecțiuni comorbide. Aceste descoperiri sugerează că esofagita LA-D la pacienții spitalizați nu este doar capătul îndepărtat al spectrului GERD și că alți factori decât refluxul gastroesofagian tipic contribuie la patogeneza acesteia. Mai mult, sunt necesare studii prospective pentru a clarifica mecanismele care stau la baza constatărilor noastre.