PMC (Română)

Discuție

Sarcina ectopică apare la aproximativ 1% dintre femeile gravide și poate compromite grav sănătatea și viitorul femeilor fertilitate.6 Sarcina ectopică poate fi diagnosticată înainte ca starea pacientului să se deterioreze și piatra de temelie a diagnosticului este utilizarea ultrasunetelor transvaginale și a măsurării serice a gonadotrofinei corionice umane. o mai bună complianță a pacientului. Succesul tratamentului este invers corelat cu concentrația de β-hcg.8 Cele mai importante criterii de selecție pentru managementul medical sunt absența durerii și predicția că sarcina nu se va rupe înainte de rezolvarea acesteia. Chirurgia și managementul medical sunt cele două modalități de a trata sarcina ectopică. Ambele sunt eficiente, iar alegerea depinde de situația clinică, de locul masei ectopice și de accesul la tehnologie.9 Metotrexatul cu doză unică sistemică pare să ofere cele mai mari beneficii în ceea ce privește eficacitatea și tolerabilitatea. S-a dovedit a fi o alternativă bună la laparoscopie în cazuri selectate.

Sarcina locului necunoscut a fost tratată la 10% dintre femei prin metotrexat sistemic, comparativ cu o rată de succes de 13,3% (n = 8) în studiu și 29 de femei în studiul lui Thia.1,10,11 Rata de succes a MTX sistemică în studiul nostru a fost de 65% (n = 39) și 35% (n = 21) au necesitat intervenție chirurgicală. Astfel, 25% (n = 15) au fost tratați cu două doze de MTX și unul dintre acești pacienți a primit a treia doză pentru plateau nivelurile de β-hcg în ziua.9 Treizeci de pacienți cu sarcini ectopice mici întrerupte au obținut o rată de succes de 86,7% cu cinci femei care necesită oa doua doză și o femeie au fost tratate cu succes cu trei doze.12

Srivichai și colab. a raportat o rată de succes de 90,6% la 96 din 106 pacienți au fost tratați cu succes cu metotrexat, deși patru au necesitat o a doua doză.13 Succesul a atins 90% (n = 10) la pacienții din 11 cu tratament cu doză unică în seria Merisio. publicat până în prezent arată o rată de succes cuprinsă între 67% și 100% în tratamentul cu doză unică față de multidoză pentru sarcinile ectopice.14

În toate studiile comparative, rata de succes sa dovedit a fi mult mai mare decât în studiul nostru. Motivul este că la începutul schemei de metotrexat în instituția noastră, femeile cu valori crescânde ale β-hcg și plângeri de durere abdominală au fost luate timpuriu pentru intervenție chirurgicală, de teama ruperii sarcinii ectopice. Cu mai multă experiență în utilizarea medicamentului, rata de succes sa îmbunătățit. Selecția atentă a cazurilor și limitarea strictă la criteriile nivelurilor scăzute de β-hcg, masa anexă ≤4 cm și evaluarea clinică adecvată au evitat intervențiile chirurgicale inutile și au îmbunătățit rata de succes an de an. (Tabelul 6)

Eșecul tratamentului bazat strict pe o creștere ridicată a nivelului de β-hcg din ziua 4 până la 7 poate fi o judecată pripită. Durerea după tratamentul cu MTX ar putea fi cauzată de avortul tubar sau de întinderea tubului de către hematom, contribuind la creșterea ratei de eșec în majoritatea studiilor. Diferențierea „durerii de separare” din cauza avortului tubar de durerea cauzată de ruptura tubară poate fi dificilă și poate duce la intervenții chirurgicale timpurii.

Mahboob a raportat o rată de succes de 80% prin tratarea a 12 din 15 femei cu doza MTX cu niveluri inițiale de β-hcg egale cu 5000mIU / ml.16 În studiul nostru, toți pacienții cu β-hcg mai mare de 5000 mIU / ml nu au răspuns la tratamentul medical. Mamdoh a demonstrat că β-hcg de 2000 mIU / ml este o valoare optimă de selectare pentru selectarea cazurilor potențiale de eșec medical folosind abordarea cu doză unică ca cazuri cu valoarea β-hcg inițială de > 2000 mIU / ml și sau un sac embrionar de > 3,4 cm ar trebui monitorizat îndeaproape pentru eșecul tratamentului.17 Acest lucru se corelează cu studiul nostru, deoarece rata de eșec a fost cea mai mare cu masa anexă de ³4 cm. În aceeași serie, a fost observată o creștere a grupului de eșec al tratamentului cu vârstă maternă avansată ³35 ani și istoricul avorturilor spontane, corespunzător studiului nostru, unde rata de succes a tratamentului MTX a scăzut odată cu creșterea vârstei materne.

studiu, nouă femei cu vârsta peste 35 de ani au avut o rată de eșec de 55,5% (n = 5). În timp ce Lee a raportat o rată de succes de 96% cu β-hcg mai mică de 6000 mIU / ml și 58% când β-hcg este mai mare de 6000 mIU / ml.18 El a menționat că β-hcg inițial este singurul predictor al succesului pentru repetate injecția MTX în regim de doză unică.18

Incidența infertilității ca factor de risc raportată în literatură a fost de 30% pentru sarcina ectopică.9 Cu toate acestea, a reprezentat 15% (n = 9) în studiul nostru (primar-7 și secundar-2). Multe studii au identificat factorii de risc pentru sarcina ectopică.19,20 O treime din cazuri sunt asociate cu leziuni tubare cauzate de infecții sau intervenții chirurgicale, iar o altă treime cu fumatul, care este un factor rar în rândul femeilor omane. Nu se poate stabili nicio cauză pentru treimea rămasă. Tehnicile de reproducere asistată cresc riscul de sarcină ectopică cu 2-4%.

Schema de doză multiplă pentru femeile stabile din punct de vedere hemodinamic cu un EP tubar neîntrerupt cu concentrații serice de hcg < 1500 mIU / ml.6 Femeile cu un nivel β-hcg de pretratament de 3000-4000 mIU / ml au o probabilitate mai mare de intervenție chirurgicală sau tratament cu doze multiple.12

Timpul de rezoluție în studiul nostru a fost de 32 de zile cu o singură doză și de 58 de zile cu ³două doză de metotrexat în comparație cu 27,3 zile și respectiv 35 de zile în alte serii.8 Thai a remarcat că timpul de rezoluție a PE a fost de 33 de zile cu o singură doză și de 55 de zile cu două doze, similar studiului nostru.1 (Tabelul 7)

Erdem a raportat timpul mediu de rezoluție ca 26,5 (10-37) zile la pacienții care au fost tratați cu succes cu MTX.21 Aceste rezultate sunt în concordanță cu alte studii.22

Laparoscopia este mai puțin costisitoare decât abordarea chirurgicală deschisă. Chirurgia laparoscopică a fost comparată cu o intervenție chirurgicală deschisă în trei studii controlate randomizate și sa dovedit a fi asociată cu un timp de operație mai scurt, mai puține pierderi de sânge intraoperator, mai puțină ședere în spital și mai puține cerințe analgezice. este disponibilă și atâta timp cât criteriile de incluziune ale pacientului sunt îndeplinite. În același studiu, rata sarcinii ectopice persistente după laparotomie cu intervenție chirurgicală de conservare a tubului a fost de 3-5%, iar după laparoscopie a fost de 3-20%. Regimul de metotrexat reduce incidența trofoblastului persistent. Trofoblastul persistent este detectat de eșecul scăderii nivelurilor serice de hcg așa cum era de așteptat după tratamentul inițial, adesea o problemă care apare mai degrabă după salpingotomie decât salpingectomie. În 12 cazuri tratate cu laparoscopie, a fost observat un caz de trofoblast persistent și poate fi redus prin managementul medical al sarcinii ectopice și urmărirea β-hcg pentru a evita complicații precum hemoragia întârziată datorită trofoblastului persistent.6

În studiul nostru, 25% (n = 15) dintre femei s-au plâns de dureri abdominale inferioare, iar 25% (n = 12) au fost tratați chirurgical datorită creșterii hemoperitoneului. Majoritatea studiilor au arătat dureri abdominale inferioare crescute între 2-7 zile după tratament. Această complicație a metotrexatului este deranjantă la o ambulatorie cu sarcină ectopică. În seria Thai, 40% (n = 4) dintre pacienți au fost spitalizați pentru dureri pelvine la două zile după tratament și durerea lor a regresat fără intervenție chirurgicală.1 Un pacient a dezvoltat erupții cutanate ușoare în zonele ușoare ale pielii expuse. Nu s-a observat o astfel de plângere la pacienții studiați tratați ca pacienți internați. În același studiu, 28,2% (n = 9) dintre pacienți s-au plâns de dureri abdominale între zilele 4 și 8 și s-a constatat că o pacientă are o sarcină ectopică cornuală ruptă la laparoscopie. Efectele secundare minore raportate în aceeași serie au fost mucozita la 19,1% (n = 21), iar 10,9% (n = 12) dintre pacienți au suferit dureri gastrice și diaree. Nu s-au raportat reacții adverse la tratamentul cu doză unică la o serie de 30 de pacienți cu o rată de succes de 97%. p>

Rezultatul viitor al fertilității a fost urmărit timp de 3 ani în studiul nostru. Terapia cu metotrexat a fost asociată cu rate ridicate (80%) de fertilitate ulterioară comparativ cu studiul nostru, unde fertilitatea intrauterină de succes a fost de 30% în primul an, urmată de 13,3% în al doilea an cu o rată secundară de infertilitate de 11,6%. Studiul nostru, din cele 60 de cazuri diagnosticate de sarcini ectopice neîntrerupte, a fost raportat cu un paragraf de 36 de ani cu sarcină ectopică de șase săptămâni de gestație, care a fost gestionată chirurgical prin salpingectomie dreaptă pentru scurgere de EP. Ulterior, după doi ani, ea a raportat cu EP de cealaltă parte, care a fost tratată în mod conservator cu două doze de MTX corespunzătoare unei rate de 1,6% sarcină ectopică repetată.Rata de sarcină reușită după metotrexat a fost de 87%, iar cea a sarcinilor ectopice repetate a fost de 13%. a fost de 30% .27 Aceste rezultate sunt comparabile cu studiul nostru în care s-au observat 30% nașteri vii, 50% (n = 3) avorturi spontane și 1,6% (n = 1) din sarcinile ectopice recurente.