PMC (Română)
DISCUȚIE
Tumora gastrointestinală stromală (GIST) este termenul preferat pentru leiomiom, leiomioblastoame și leiomiosarcoame deoarece au S-a demonstrat că provin din fibroblaste stromale nediferențiate.1 Sunt cele mai comune mase submucoase găsite în stomac, cuprinzând 1% până la 3% din toate neoplasmele gastrice rezecate. Majoritatea acestora sunt benigne și asimptomatice.2-5 Pot apărea ocazional ca simptome de obstrucție, compresie sau hemoragie.6,7 Hemoragia este cel mai frecvent simptom al malignității.6 Leziunile maligne reprezintă 20% din totalul GIST.6 Malignitatea este indicat numai prin metastaze sau invazii locale observate în momentul intervenției chirurgicale sau după rezecție.2,3 Diagnosticul histologic din probele de biopsie este dificil.4 Pentru o definiție suplimentară, au fost utilizate ultrasunetele endoscopice (EUS) și aspirația cu ac ghidată cu ultrasunete. EUS caracterizează originea musculară a acestor leziuni în peretele gastric și marginile bine definite ale tumorilor benigne. Astfel, în majoritatea cazurilor, diagnosticul este stabilit și FNAC nu este justificat.6 La pacientul nostru, EUS (Figura 2) a arătat că tumoarea este bine circumscrisă și care rezultă din lamina musculară cu scutirea musculară propria. Această constatare asupra EUS este clasică a unei tumori stromale benigne. Diagnosticul histologic din specimenele de biopsie este dificil pentru aceste leziuni submucoase și, prin urmare, nu au fost luate biopsii în timpul gastroscopiei.
Walsh și Heniford6 sugerează că odată diagnosticat, ar trebui excizat un GIST de orice dimensiune pentru a elimina nevoia de endoscopie în serie și pentru a preveni progresia simptomelor. Mai mult, o dimensiune mai mare de 6cm este mai frecvent asociată cu malignitatea. Cheng și colab., 2 cred totuși că intervenția chirurgicală nu este necesară pentru leziunile mici, nesemnificative din punct de vedere clinic și că rezecția este indicată doar pentru leziunile mari sau simptomatice.
Metodele recomandate pentru excizia tumorilor GIST includ excizia locală cu o marjă de 2 cm până la 4 cm, 2,3 enucleație8 și rezecție gastrică capsată.5,9 Această din urmă opțiune este indicată în special dacă există dovezi ale malignitatea este prezentă 8,10 Toate aceste proceduri pot fi efectuate prin metode laparoscopice sau deschise.
Metodele minim invazive descrise în literatură variază de la o tehnică pur endoscopică, 11,12 la o endolaparoscopică combinată6,7,13,14 la o metodă pur laparoscopică.4,5,8 Tehnica poate fi realizată intracorporal sau extracorporal, 15 intragastric8,14 sau transgastric.4,5 Poziția este un factor important în determinarea abordării utilizate. Leziunile peretelui anterior și cele situate de-a lungul curburilor suferă, în general, rezecție de pană. Leziunile peretelui posterior suferă o gastrostomie și rezecție, fie intragastrică, fie transgastrică. Pentru tumorile localizate la nivelul cardiei, rezecția gastrică laparoscopică utilizând o abordare exogastrică sau intragastrică este dificilă.9 Datorită localizării sale, rezecția cu margini suficiente nu este posibilă fără a compromite unghiul lui și straturile musculare care construiesc mecanismul antireflux. deformarea după rezecția unei leziuni în fundul gastric și cardia poate duce la reflux gastroesofagian sau stenoză.16
Potrivit lui Taniguchi și colab., 8 enucleația este o procedură satisfăcătoare pentru leiomiomii gastrici benigne. Cu toate acestea, pentru leiomiosarcoame gastrice, este necesară o rezecție mai largă a întregii grosimi a peretelui gastric cu margini adecvate. Deoarece rezecția parțială a stomacului cu margini adecvate nu poate fi aplicată tumorilor apropiate de cardia, acestea au fost supuse unei intervenții chirurgicale majore, cum ar fi gastrectomia totală sau proximală.8 O astfel de intervenție chirurgicală majoră ar fi excesivă dacă se dovedește că tumora este benignă la examen patologic postoperator. Prin urmare, ei recomandă ca pentru tumorile GIST de la nivelul cardiei care par benigne și cu potențial malign scăzut, enucleația este o opțiune mai bună. Dacă s-ar dovedi că tumoarea este benignă, așa cum se suspectează preoperator, enucleația ar fi suficientă și ar da pacientului un rezultat mai puțin invaziv. De asemenea, sunt evitate problemele potențiale de reflux și stenoză. Dacă, totuși, tumoarea enucleată este diagnosticată ca fiind malignă, va fi necesară o operație cu aspect secundar, iar pe baza informațiilor patologice complete se efectuează rezecția gastrică optimă. În ceea ce privește potențialul de însămânțare a tumorilor, se crede că riscurile sunt neglijabile, deoarece aproape toate tumorile cărora li se aplică această tehnică ar fi maligne de grad scăzut care par benigne.
La pacientul nostru, caracteristicile ecografiei endoscopice au fost destul de clasice ale unei tumori stromale benigne. Prin urmare, am procedat la efectuarea unei enucleații intragastrice laparoendoscopice combinate. Deoarece tumora avea doar 4 cm și putea fi recuperată pe cale orală, erau necesare doar 3 deschideri în stomac pentru trocare.Mai mult, sub viziunea mărită a laparoscopului, relația dintre tumoră și linia Z sau straturile de mușchi gastric ar putea fi văzută clar. Acest lucru a facilitat conservarea mecanismului antireflux și a evitat stenoza. Gastroscopia de urmărire și EUS sunt recomandate pentru depistarea precoce a recurenței.
Această tehnică poate fi aplicată și leziunilor situate pe peretele gastric posterior. Cu toate acestea, nu este potrivit pentru tumorile de pe peretele anterior sau pentru cele care prezintă creșteri extragastrice. Un EUS este obligatoriu pentru a confirma originea și, în cazuri suspecte, se poate recomanda o biopsie ghidată pentru a confirma natura benignă a leziunii înainte de a continua cu această metodă.