Plăgi iatrogene: o problemă comună, dar adesea trecută cu vederea

Definiția plăgilor iatrogene

Leziunea iatrogenă se referă la leziuni ale țesuturilor sau organelor cauzate de tratamentul medical necesar, farmacoterapie , sau aplicarea dispozitivelor medicale și nu are nimic de-a face cu boala primară. Definiția rănilor iatrogene este derivată din leziunea iatrogenă. Când integritatea pielii, a țesuturilor moi subcutanate și chiar a țesuturilor profunde este compromisă, defectul rezultat este denumit plagă iatrogenă. Plăgile iatrogenice includ diverse plăgi acute (de exemplu, rană la locul donatorului de piele și leziuni datorate tratamentului cu laser), complicații rezultate din diferite tratamente și operații (de exemplu, infecții ale locului chirurgical (ISS)) și plăgi cronice cauzate de tratament medical necorespunzător (de exemplu, ulcere de presiune dobândite în spital și ulcere prin radiații). Plăgile iatrogenice pot implica leziuni ale țesuturilor superficiale, cum ar fi pielea și țesuturile moi, sau țesuturile profunde, cum ar fi oasele și tendoanele. Astfel, termenul de răni iatrogene este mai extins decât termenii de leziune iatrogenică a pielii și leziuni iatrogene ale pielii și țesuturilor moi.

Evoluția istorică a leziunii iatrogene și a rănilor iatrogene

Evoluția istorică a iatrogenului rănile sunt prezentate în Fig. 1. Termenul iatrogeneză înseamnă „produs de un vindecător” și este derivat din grecescul ἰατρός (iatros, „vindecător”) și γένεσις (geneză, „origine”), deci s-ar putea referi la efecte bune sau rele. din Hipocrate, oamenii au recunoscut că un vindecător ar putea vindeca boli, dar și poate provoca daune potențiale. Razele X au fost descoperite de Roentgen în 1895, iar leziunile cutanate induse de radiații au fost raportate în anul următor. Necroza cutanată indusă de warfarină apare aproape întotdeauna în ziua a 10-a după terapie. Din anii 1950, odată cu utilizarea de noi materiale biologice, expunerea la implanturi a crescut. Din 1953, termenii „iatrogen” și „traumatism” au apărut într-un număr tot mai mare În ultimii ani, incidența rănilor iatrogene a crescut. Motivele acestei creșteri sunt următoarele: (1) viața umană s-a prelungit treptat, din cauza căreia populația persoanelor în vârstă este în creștere; (2) metabolică bolile devin din ce în ce mai frecvente; (3) indicațiile chirurgicale se extind, se efectuează operații mai dificile și timpul de operație devine mai lung; (4) sunt utilizate medicamente noi (de exemplu, tratamente antitumorale, tratamente imune și hormoni) și diferite tipuri de materiale biologice implantabile; (5) au apărut bacterii rezistente la medicamente; și (6) se dezvoltă noi modalități terapeutice, cum ar fi cele care implică electricitate, magnetism și lumină.

Caracteristicile plăgilor iatrogene

Plăgile iatrogene intră sub incidența tuturor departamentelor spitalului. Implanturile artificiale subcutanate și profunde pot duce la răni, astfel incidența plăgilor iatrogene este în creștere în secțiile chirurgicale, în special în domeniile chirurgiei cardiace, neurochirurgiei, ortopediei și chirurgiei plastice, care au fost martorii utilizării extinse a materialelor biologice, o extindere de indicații chirurgicale și creșteri continue ale limitei de vârstă pentru operație. Intervențiile chirurgicale pentru sugari și copii mici devin, de asemenea, mai frecvente. În ciuda progreselor din știința medicală, incidența infecției sternului și a dehiscenței după toracotomie a rămas neschimbată. Necroze ale pielii și ale țesuturilor moi apar de obicei datorită pansamentului necorespunzător, radioterapiei sau tratamentului prin perfuzie în oncologie. Terapia „cupping” a medicinei tradiționale chineze și tratamentul extern cu plante medicinale poate duce la arsuri accidentale și răni refractare.

Consecințele unor răni iatrogene sunt grave. Dacă aceste răni nu sunt tratate corect, ele pot cauza consecințe grave și chiar moarte. De exemplu, rănile cauzate de implanturile chirurgicale pot să nu prezinte semne de infecție, chiar dacă multe bacterii se reproduc în jurul implanturilor chirurgicale și prezintă un model de creștere asemănător clonelor și pot provoca chiar moartea.

Clasificarea plăgilor iatrogene

La fel ca toate plăgile, plăgile iatrogene pot fi clasificate în plăgi acute, cronice și refractare, în funcție de durata plăgii. În funcție de nivelul de dificultate al tratamentului, plăgile iatrogene pot fi împărțit în răni simple și răni complexe sau refractare. În plus, rănile iatrogene pot fi, de asemenea, împărțite în răni curate, răni contaminate curat, răni contaminate și răni infectate.

Cauzele unor plăgi iatrogene sunt clar definite și pot fi ușor identificate, cum ar fi complicațiile intervenției chirurgicale. Cu toate acestea, există și unele răni iatrogene mai puțin evidente, cum ar fi rănile cauzate de interacțiuni medicamentoase complexe, care pot fi identificate printr-o cercetare atentă și detaliată.

Plăgile iatrogene pot fi, de asemenea, împărțite în răni evitabile și inevitabile. Plăgile iatrogene inevitabile sunt cauzate în mod necesar de tratamentul în sine, cum ar fi plăgile secundare ale tratamentului postoperator de stripare cu laser pentru boala pigmentară și plăgile de la locul donatorului după grefarea pielii și a lamboului în chirurgia plastică. Rănile chirurgicale curate tind să se vindece fără complicații. Plăgile iatrogene evitabile includ diverse intervenții în practica medicală, cum ar fi implanturile sau materialele, efectele secundare ale medicamentelor și erorile medicale.

Plăgile iatrogene nu sunt cauzate doar de chirurgi, ci pot fi cauzate de aproape orice profesionist din domeniul sănătății, inclusiv terapeuți fizici, tehnicieni în radiații, dermatologi, medici comunitari, terapeuți cu laser și asistenți medicali. În plus, rănile iatrogene nu sunt asociate doar cu medicina modernă (de exemplu, implanturi, contoare de radiații și cuțite electrice), dar pot rezulta și din medicina tradițională (de exemplu, medicamente tradiționale topice chinezești, cupare și moxibustie). Plăgile iatrogenice pot fi cauzate de utilizarea crescută a noilor înlocuitori de țesuturi, de noi instrumente fotoelectrice și de noi medicamente pentru chimioterapie, precum și de indicațiile extinse pentru tratamente (de exemplu, creșterea intervalului de vârstă a pacienților și boli de bază, cum ar fi diabetul / controlul tensiunii arteriale .

Clasificarea rănilor iatrogene este diferită de cea a altor răni dependente de cauza factorilor patogeni. În funcție de factorii patogeni implicați, rănile iatrogene pot fi împărțite în răni cauzate de ISS; răni cauzate de daune radioactive; răni cauzate de lasere, coagulare electrică sau cuțite electrice; și răni cauzate de droguri. ISS reprezintă a doua cauză cea mai frecventă a infecțiilor dobândite în spital și cel mai frecvent tip de infecție asociată asistenței medicale și contribuie în mod substanțial la morbiditatea anuală, costurile asistenței medicale și mortalitatea. Plăgile iatrogenice cauzate de ISS sunt adesea dificil de tratat.

În ultimii ani, plăgile induse de materialele implantate sunt cel mai frecvent tip de plăgi iatrogene, iar acestea tind să fie intratabile (Fig. 2). Se estimează că rata anuală a infecțiilor asociate cu implanturile chirurgicale ar putea fi de aproape un milion. Per total, 2,6 milioane de pacienți primesc proteze ortopedice în SUA în fiecare an, iar numărul de infecții legate de proteze ortopedice se apropie de 112.000 (aproximativ 4,3%). Rata infecției după înlocuirea articulațiilor este de 1% până la 10%, în funcție de tipul și tehnica operației utilizate, de localizarea corpului și de îngrijirea ulterioară. Chirurgia vasculară și chirurgia inghinală sunt asociate cu o rată ridicată de ISS. Mai mult, infecțiile legate de biofilm cauzate de Staphylococcus aureus sunt din ce în ce mai detectate la pacienții cărora li se administrează catetere intravasculare, stimulatoare cardiace, grefe vasculare, valve mecanice cardiace și implanturi ortopedice.

Numărul pacienților cu cancer a crescut brusc în întreaga lume în fiecare an. Mulți pacienți cu cancer au nevoie de radioterapie, iar timpul și doza de radiații cresc, de asemenea. Deși estimarea cu precizie a ratelor de daune radioactive este dificilă, incidența rănilor iatrogene radioactive ale pielii a crescut semnificativ.

Prevenirea rănilor iatrogene

Trebuie acordată atenție bolilor preexistente, timpului chirurgical , contaminarea rănilor, vârsta pacientului, tumori maligne, boli metabolice, malnutriție, supresie imună, fumat etc. În timpul intervenției chirurgicale, modificările frecvente ale poziției pacientului trebuie reduse. Trebuie asigurată aplicarea rezonabilă a instrumentelor chirurgicale și ar trebui să sporim tratamentul antimicrobian în mod adecvat pentru pacienții cu timpi de operație mai lungi sau pierderi de sânge excesive. Schimbările în poziția pacientului ar trebui să fie ușoare în timpul intervenției chirurgicale, pentru a evita deteriorarea țesuturilor. Îndepărtarea radicală a țesuturilor necrotice în locurile chirurgicale trebuie asigurată pentru a preveni formarea spațiului mort. Este necesară o monitorizare atentă a temperaturii corpului în timpul intervenției chirurgicale pentru a evita anomaliile de temperatură. Trebuie asigurat aportul adecvat de substanțe nutritive pentru pacienți. Tehnica fracționării dozelor este utilizată pentru a minimiza riscul de rănire a țesutului normal în timpul tratamentelor cu radiații. Monitorizarea vindecării rănilor este o preocupare importantă în toate procedurile chirurgicale, deoarece permite identificarea semnelor sau / și simptomelor posibil legate de complicațiile chirurgicale.

Tratamentul plăgilor iatrogene

Principiile tratamentului plăgilor iatrogene sunt aceleași cu cele pentru alte plăgi, deși primele au propriile caracteristici unice. Cu toate acestea, deoarece rănile iatrogene sunt cauzate de activități medicale, pacienții sunt deseori reticenți în cooperare sau se tem psihologic și sunt reticenți să accepte tratamente mai traumatice. Personalul medical trebuie să acorde atenție tratamentului psihologic al pacienților pentru a evita plângerile și tulburările emoționale. Astfel, tratamentul rănilor iatrogene evitând în același timp leziunile secundare este o provocare pentru personalul medical.

Calea vindecării este determinată de caracteristicile plăgii la prezentarea inițială și este vital să selectați metoda adecvată pentru tratați rana pe baza capacității sale de a evita hipoxia, infecția, edemul excesiv și corpurile străine. Este relativ simplu de tratat rănile care sunt inevitabile, cum ar fi rănile după tratamentul cu laser și rănile de la locul donatorului după îndepărtarea grefei de piele. Aceste răni trebuie menținute curate și uscate și trebuie luate măsuri pentru a reduce exsudația și a preveni infecția; cu aceste măsuri, majoritatea acestor răni se vindecă fără complicații. Pentru răni simple, infecția trebuie controlată pentru a preveni adâncirea rănilor; majoritatea acestor răni se vindecă în 1 până la 2 săptămâni. Pentru rănile complexe sau refractare, este necesar să alegeți un tratament cuprinzător pe baza stării plăgii. Aceste răni pot necesita diverse strategii de tratament, inclusiv sprijin nutrițional, factori de creștere exogeni, chitosan, oxigen hiperbaric, concentrat de trombocite, alginat exogen sau pansamente biologice, debridare și intervenții chirurgicale.

Deoarece rănile cauzate de ISS reprezintă proporție mare de răni iatrogene, au fost elaborate linii directoare pentru prevenirea și tratamentul ISS. Tratamentul ISS include o varietate de tratamente cuprinzătoare, cum ar fi intervenții pre-spitalicești, intervenții spitalicești și îngrijiri de incizie post-externare.

În cazul rănilor non-iatrogene, orice corp străin prezent în plagă trebuie eliminat. În mod similar, în cazul rănilor iatrogene legate de implant, implantul trebuie îndepărtat și apoi înlocuit 4 până la 6 luni mai târziu. Cu toate acestea, în unele cazuri, implantul este scump sau esențial pentru pacient, cum ar fi stimulatoarele cardiace, implanturile mamare din silicon, grefele vasculare artificiale și articulațiile periprotetice. În astfel de cazuri, poate fi efectuat un tratament de recuperare și, dacă este necesar, ar trebui efectuată o operație de recuperare pentru a păstra implanturile cât mai mult posibil și a minimiza daunele pentru pacient. Debridarea și reținerea protezelor pot aduce pacienților rezultate de bună calitate a vieții și pot reduce costurile. Byren și colab. a arătat că rata de succes a 112 artroplastii infectate tratate cu debridare, antibiotice și retenție de implant a fost de 81%. O revizuire sistematică a literaturii de către Maillet și colab. a raportat că debridarea și retenția protezei în asociere cu tratamentul antimicrobian prelungit pot fi o alternativă avantajoasă la schimbul de artroplastie pentru pacienții fragili. (Fig. 3): (1) controlul infecției sistemice; (2) debridare locală pentru îndepărtarea țesutului necrotic; (3) curățarea plăgilor și debridarea pentru a reține implanturile, urmată de clătire repetată cu un pistol de spălat la presiune înaltă, apă oxigenată și soluție salină și, în cele din urmă, terapie cu plăgi cu presiune negativă; și (4) un lambou miocutanat bine vascularizat pentru a acoperi rana. Atunci când nu există țesut adecvat în jurul plăgii, proteza poate fi închisă cu o capsulă. Închiderea secundară a acestor răni este de obicei reușită la pacienții fără boli sistemice conexe și o acoperire suficientă și bine vascularizată a țesuturilor moi. Salvarea cu succes a implantelor oftalmice și mamare la pacienții cu răni infectate a fost realizată folosind metoda de mai sus în China și alte țări. Observația postoperatorie este necesară pentru prevenirea și controlul hematomului, infecției și necrozei lamboului pielii. În plus, gestionarea adecvată este indispensabilă pentru rănile predispuse la tetanos. Cu toate acestea, evitarea reapariției infecției implantului este dificilă, iar îndepărtarea implantului este inevitabilă în unele cazuri. Drenajul de etanșare sub vid poate fi aplicat pentru a permite acoperirea ulterioară a plăgii cu o grefă de piele sau o clapă de piele.