Patch-ul de sânge epidural lombar: A Primer

Durerile de cap secundare scurgerii de lichid cefalorahidian (LCR), fie legate de puncția durală recentă, fie de scurgerea spontană, au a fost bine descris. Aceste dureri de cap au de obicei caracter postural, pot fi severe și pot fi asociate cu greață, vărsături, rigiditate a gâtului și amețeli. Plasturele de sânge epidural autolog (EBP) s-a dovedit mai întâi eficient în tratamentul acestor cefalee cu presiune scăzută în anii 1970.1 De atunci, studii multiple au arătat rate de eficacitate cuprinse între 70-90% în tratamentul dureri de cap cu puncție durală și 52-87% în tratamentul hipotensiunii spontane intracraniene.2,3 În prezent, o tehnică EBP ghidată prin imagine oferă o abordare sigură și precisă, cu scopul de a îmbunătăți eficacitatea, o toleranță mai bună a pacientului și un risc scăzut de complicație relativă. la tehnici care nu sunt ghidate de imagine, precum și la localizarea anatomică precisă atunci când este necesară o anumită locație țintă.

Indicații

Scopul plasturelui de sânge epidural este tratarea simptomelor, de obicei cefalee, legată de scurgeri de lichid cefalorahidian de orice cauză. Durerile de cap datorate presiunii scăzute a LCR au un caracter stereotip de caracter ortostatic, cu exacerbare în poziție verticală și îmbunătățire relativă în timp ce sunt culcate. Puncția lombară recentă (LP) și hipotensiunea spontană intracraniană spontană (SIH) sunt cele mai frecvente indicații pentru EBP la instituția noastră.

Incidența raportată a cefaleei de puncție post-durală (PDPH) este de până la 40% și apare de obicei în primele câteva zile după procedură.4 Tratamentele conservatoare includ hidratarea, acetaminofenul, cofeina și activitatea limitativă. În timp ce durerea de cap tinde să se rezolve în câteva zile, dacă nu este tratată, există cazuri raportate de dureri de cap care durează luni.1 Au fost descriși mai mulți factori de risc pentru PDPH, inclusiv dimensiunea mai mare a acului, tipul acului tăietor, robinetul atraumatic și nerestilarea acului spinal. înainte de retragere.2

În mod similar, se crede că SIH este cauzat de o scurgere spontană sau ocultă de LCR, cel mai frecvent la nivelul coloanei vertebrale unde rădăcinile nervoase ies din meninge.5 La pacienții suspectați clinic că au SIH, Imagistica RM a creierului poate sprijini diagnosticul prin demonstrarea unor constatări indirecte, cum ar fi îngroșarea și îmbunătățirea pahmeningeală difuză, trunchiul cerebral în cădere, descendența amigdaliană și extinderea hipofizei. Alternativ, imagistica dedicată a coloanei vertebrale (cum ar fi RMN saturată cu grăsimi puternic T2 sau mielografie CT) poate demonstra dovezi directe ale unei scurgeri de LCR.6 Indiferent dacă este identificată sau nu o scurgere de LCR la pacienții cu suspiciune de SIH, s-a identificat patch-ul de sânge epidural empiric s-a dovedit a fi eficient în atenuarea durerilor de cap la > 50% dintre pacienți la care nu a fost găsită nicio scurgere țintă.3 Teoriile propuse cu privire la modul în care funcționează EPB autolog în tratarea scurgerilor de LCR sunt duble: mai întâi , s-a formulat ipoteza de a fixa chiria în dură, oferind astfel un sigiliu potențial permanent pentru a preveni scurgerile ulterioare. În al doilea rând, efectul de masă produs în spațiul epidural de pe sacul tecal adiacent se simte ca rezultând o creștere globală a presiunii LCR, care se traduce intracranial și poate explica ușurarea imediată pe care majoritatea pacienților o experimentează în urma procedurii.7 Ca atare, chiar și răspunsul tranzitoriu la procedura poate fi de utilitate diagnostică în susținerea diagnosticului suspectat de SIH atunci când există dubii. , iar imagistica este efectuată pentru a determina adecvarea fiecărei proceduri. Procedura este contraindicată la pacienții cu infecție activă, coagulopatie, alergie la medicamentele utilizate, stenoză spinală semnificativă și sarcină. Imaginea vertebrală disponibilă trebuie revizuită înainte de procedură pentru a evalua eventualele obstacole, în special modificările degenerative, stenoza coloanei vertebrale, anatomia variantă și dovezile unei intervenții chirurgicale anterioare.

Anatomie pertinentă

Dorsala spațiul epidural (Figura 1) la nivel interlaminar este locul țintă pentru injectare, doar adânc până la ligamentum flavum. Reperele anatomice relevante ale vertebrelor lombare, inclusiv componentele elementului posterior, spațiile interlaminare, marginile canalului spinal și spațiile discului trebuie identificate de operator (Figura 2). În contextul durerii de cap cu puncție post-durală, nivelul țintei anterioare este vizat. În cadrul SIH fără un loc de scurgere identificat, nivelul L2-3 este inițial vizat, presupunând că nu există impedimente anatomice. Rareori, efectuăm EBP toracic și cervical sub îndrumare CT dacă există un loc de scurgere identificabil; tehnica ghidată de CT depășește scopul acestui articol.

Pregătirea echipamentelor și a mesei

1. Soluție de sterilizare și draperie.
2. Local fără conservanți anestezic.
3. Contrast iodat aprobat pentru administrare intratecală (în caz de acces accidental).
4. Acul spinal cu vârf Quincke sau acul Tuohy (de obicei de 3,5 inci, deși 5 și 7- lungimile de inch pot fi necesare pentru pacienții mai mari.
5. Tuburi sterile scurte, cu volum redus.
6. Seringi sterile multiple pentru colectarea și administrarea sângelui autolog.
7. Asistați la extrageți sânge autolog în condiții sterile.

Vedeți Figura 3.

Tehnică

Pregătirea, localizarea și accesul pacientului

Pacientul trebuie să aibă acces intravenos la sosire și trebuie confirmată capacitatea de a extrage cu ușurință sângele. Pacientul este așezat înclinat pe masa de angiografie / braț C cu brațele poziționate deasupra capului. Brațul IV trebuie extins pentru acces și pentru a preveni îndoirea cateterului. Locul IV trebuie pregătit și drapat pentru sterilitate. IV trebuie testat din nou cu pacientul poziționat corespunzător pentru a asigura o acces, deoarece poziționarea predispusă afectează adesea calitatea accesului și uneori necesită o nouă plasare IV.

Fluoroscopia este utilizată pentru a viza spațiul interlaminar adecvat. Pentru pacienții cu puncție post-durală, nivelul LP anterior ar trebui să fie vizat. Pentru pacienții cu suspiciune de SIH, selectăm empiric nivelul L2-L3 ca situs țintă inițial. Nivelul L2-L3 este de obicei inferior conului în cazurile de puncție durală accidentală, de obicei mai puțin afectat de modificările degenerative care împiedică și este un punct de plecare relativ superior, dat fiind că majoritatea cazurilor de SIH sunt asociate cu scurgeri superioare ale coloanei vertebrale. Odată ce nivelul țintă este identificat în vizualizarea AP (Figura 4), intensificatorul de imagine (II) este apoi rotit într-o poziție oblică posterioară stângă (LPO) pentru a „deschide” spațiul interlaminar (Figura 5). Acest lucru va fi descris ca vizualizarea „traiectoriei” și corespunde cursului și traiectoriei pe care va urma acul coloanei vertebrale. Vârful unui hemostat sau a indicatorului metalic este folosit pentru a marca centrul spațiului interlaminar de pe suprafața pielii. Site-ul poate fi apoi pregătit, drapat și anesteziat.

Acul coloanei vertebrale ar trebui să fie orientat „în josul țevii” paralel cu fasciculul de raze X și să avanseze lent sub fluoroscopie intermitentă prin țesuturile subcutanate în paraspinal. musculatură, dar superficială pentru ligamentum flavum (Figura 6). II trebuie apoi rotit spre oblicul contralateral pentru a obține viziunea „adâncime” (Figura 7). Această vedere va localiza ilicit vârful acului și relația sa cu linia spinolaminară.

Contrastul și tubul amorsat pot fi apoi atașate la acul coloanei vertebrale pentru o injecție de test sub fluoroscopie pentru a se asigura că acul este superficial la ligamentul (Figura 8A). Acul poate fi apoi avansat sub fluoroscopie în timp real, cu o presiune continuă ușoară asupra pistonului. Odată ce acul a intrat în ligament, rezistența va crește considerabil și fluxul de contrast va înceta. Pe măsură ce acul traversează ligamentul în spațiul epidural, apare o „pierdere de rezistență” și contrastul epidural va fi apoi vizualizat ca un oval nedispersant chiar adânc până la linia spinolaminară (Figura 8B). Aceasta reprezintă locația potrivită pentru administrarea de sânge autologă.

Injecția de sânge autolog

Pentru injectarea epidurală se utilizează între 3 ml și 5 ml de alicote de sânge autolog proaspăt, extras steril, autolog, pentru a evita coagularea. la începutul injecției, trebuie obținută o imagine fluoroscopică rapidă pentru a vizualiza injecția contrastului rezidual în tub și ac, pentru a se asigura că acul nu s-a mișcat. Fluoroscopia intermitentă în timpul injectării inițiale a alicotului poate fi apoi efectuată pentru a arăta că contrastul s-a dispersat în spațiul epidural (Figura 9). Restul injecției trebuie efectuat lent pentru a evita disconfortul pacientului. Operatorul ar trebui să evalueze pacientul în timpul administrării ion pentru orice simptome de durere / presiune locală, radiculopatie sau amorțeală.

Pentru durerile de cap de puncție post-durală, vă recomandăm o țintă de 10 ml-15 ml. La pacienții cu SIH, recomandăm inițial un obiectiv de 20 ml și până la 30 ml la întâlnirile ulterioare. Cu toate acestea, există o variabilitate semnificativă a volumului de sânge tolerat; volumul final este în mare măsură determinat de nivelul de confort al pacientului. Dacă pacientul simte disconfort sau presiune excesivă, procedura este întreruptă și cantitatea de sânge injectată este documentată.

Depanare

Dacă există îngrijorare pentru plasarea acului intratecal, verificați revenirea LCR sau căutați un aspect mielografic în timpul administrării contrastului: în vederea adâncimii, injecțiile mici intratecale vor cădea mai întâi în mod dependent și vor contura sacul tecal anterior (Figura 10). Injecțiile mai mari vor contura rădăcinile nervoase ca într-o mielogramă tipică.Dacă există o dispersie rapidă a materialului de contrast, atunci acul trebuie retras în spațiul epidural și trebuie efectuată o injecție repetată a testului.

Dacă pacientul simte dureri semnificative în timpul administrării, atunci ușoara poziționare Trendelenburg poate permite o parte din sângele pentru a mișca cefalada (în special la pacienții cu volum mai mare de SIH). Acest lucru poate permite administrarea unui volum puțin mai mare. În plus, operatorul poate încetini injecția sau poate face pauze scurte pentru a permite disconfortului să se diminueze.

Uneori, pot exista probleme cu coagularea sângelui în seringile de 5 ml înainte de injecție. Dacă se întâmplă acest lucru, operatorul poate trece la seringi sterile de 3 ml pentru restul procedurii. -durere de extremitate, dureri de spate locale și / sau presiune la locul injecției (care poate dura până la 2 zile), amețeli, vertij, tinitus și hipertensiune intracraniană de revenire. De asemenea, a fost raportată o febră slabă după injecție. Două complicații rare ale patch-ului de sânge epidural sunt abcesul epidural și compresia nervoasă, rezultând leziuni neurologice permanente sau mai puțin frecvente.1 A fost observată, de asemenea, ineficiența procedurii pentru rezolvarea cefaleei sau pentru a rezulta doar un răspuns parțial. Acest lucru este mai probabil să apară la pacienții cu SIH la care nu a fost identificat un site țintă. În această subclasă de pacienți, putem repeta EBP a doua și uneori a treia oară într-o perioadă de 2 săptămâni până la 3 săptămâni la niveluri mai ridicate ale corpului vertebral. Dacă nu există nicio modificare a simptomelor pacientului după aceste încercări suplimentare, ar trebui explorate alte etiologii pentru cefalee și opțiuni terapeutice alternative.

Îngrijirea post-procedură

Pacientul trebuie plasat pe pat pentru cel puțin 1-2 ore (optim 24 de ore după procedură) pentru a permite coagularea și dezvoltarea unui sigiliu dural. O ușoară poziție Trendelenburg inițial poate ajuta la răspândirea injecției craniene, ceea ce poate fi util în tratamentul empiric cu SIH. Trebuie luate măsuri de urgență pentru a include febra, agravarea durerii focale, vânătăi / sângerări, amorțeală sau slăbiciune la nivelul membrelor inferioare sau orice alte semne de compresie a cordonului.

Concluzie

EBP continuă să să fie o procedură eficientă solicitată în mod obișnuit pentru tratamentul durerii de cap din cauza scurgerii de LCR. Am prezentat o tehnică detaliată pentru abordarea fluoroscopică standard, care sa dovedit a fi sigură și eficientă în populația noastră de pacienți.

1. Brodsky JB. Plasture de sânge epidural – Un tratament sigur și eficient pentru durerile de cap post-lombare. West J. Med. 1978; 129 (1): 85-87.
2. Turnbull DK, Shepherd DB. Cefalee de puncție post-durală: patogenie, prevenire și tratament. Fr J Anaesth. 2003; 91 (5): 718-729.
3. Cho KI, Moon HS, Jeon HJ și colab. Hipotensiune spontană intracraniană: eficacitatea țintirii radiologice față de plasturele de sânge orb. Neurologie. 2011; 76 (13): 1139-1144.
4. Oedit R, van Kooten F, Bakker SL și colab. Eficacitatea plasturelui de sânge epidural pentru tratamentul cefaleei post puncție lombară BLOPP: un studiu clinic randomizat, orb-observator, controlat. BMC Neurol. 2005; 5 (1): 12.
5. Couch JR, Persson J. Tratamentul hipotensiunii spontane intracraniene cu plasture de sânge epidural: este necesară sau mai bună o abordare complexă decât una simplă? Acta Anaesthesiol Scand. 2012; 56 (10): 1207–1209.
6. Schievink WI. Scurgeri spontane de lichid cefalorahidian și hipotensiune intracraniană. JAMA. 2006; 295 (19): 2286-2296.
7. Safa-Tisseront V, Thormann F, Malassine P și colab. Eficacitatea patch-ului epidural de sânge în gestionarea cefaleei de puncție post-durală. Anestezie. 2001; 95 (2): 334-339.

Înapoi sus