Hemidiafragmă ridicată și scurtarea respirației: provocări în integrarea clinicoradiologică

Rezumat

Paralizia diafragmatică unilaterală este adesea suspectată atunci când o hemidiafragmă se găsește anormal ridicată pe radiografie toracică. Radiografia toracică are o sensibilitate ridicată pentru paralizia diafragmatică. Un bărbat în vârstă de 67 de ani s-a prezentat la spital cu o istorie de 4 luni de respirație la efort care s-a îmbunătățit după ce s-a odihnit. Pacientul avea funcții fizice cardiace și respiratorii normale. De asemenea, a avut o electrocardiogramă normală și o funcție sistolică bună la ecocardiografie. Un test al benzii de rulare a relevat modificări ale segmentului ST în timpul fazelor de vârf de mișcare și recuperare. La radiografia toracică, hemidiafragma sa dreaptă s-a dovedit a fi semnificativ crescută. Au fost efectuate investigații suplimentare pentru a exclude paralizia diafragmatică, iar constatările au luat o transformare surprinzătoare către un diagnostic cu totul diferit.

© 2018 Autorul (autorii) publicat (e) de S. Karger AG, Basel

Raport de caz

Un bărbat în vârstă de 67 de ani s-a prezentat la ambulatoriul nostru, plângându-se de dificultăți de respirație în timp ce mergea la etaj, care s-a îmbunătățit după o odihnă. El observase acest lucru în ultimele 4 luni. S-a descoperit că are hipertensiune timp de 4 ani și a avut o rezecție transuretrală a prostatei pentru simptome ale tractului urinar inferior din cauza hiperplaziei benigne de prostată. De asemenea, a fost operat în trecut pentru o intervenție chirurgicală de hernie inghinală stângă și dreaptă și a suferit o amigdalectomie la vârsta de 12 ani. Nu a fumat niciodată în viața sa. La examinare, el a avut un primul și al doilea sunet normal de inimă și respirații normale. Presiunea lui venoasă jugulară era normală. Avea obezitate truncală și ginecomastie.

Acest pacient ne-a prezentat după unele examinări efectuate de instalația anterioară, cum ar fi examenul microscopic de rutină urinar pentru a detecta orice infecție a tractului urinar în fundalul hiperplaziei sale benigne de prostată. Rezultatele s-au încadrat în intervalul normal, cu excepția microalbuminuriei ușoare, care a reflectat o leziune renală precoce datorată hipertensiunii sale. O electrocardiogramă a arătat un ritm sinusal și ecocardiografia a arătat o funcție sistolică normală a ventriculului stâng, cu o fracțiune de ejecție de 62%. ) și faza de recuperare (Fig. 2). Pe o radiogramă toracică (vedere posteroanterior), am observat o creștere semnificativă în cupola dreaptă a diafragmei sale (Fig. 3). Paralizia diafragmatică unilaterală este adesea asociată cu găsirea unei hemidiafragme ridicate pe radiografia toracică, care este definită ca cupola dreaptă a diafragmei așezată > cu 2 cm mai sus decât omologul său stâng sau stânga hemidiafragma așezată la fel de sus sau mai sus decât omologul său drept. Radiografia toracică are o sensibilitate ridicată pentru paralizia diafragmatică, dar are o valoare predictivă pozitivă scăzută. Elevarea diafragmatică are câteva cauze alternative comune, cum ar fi hernia Morgagni, hernia hiatală și o masă pulmonară sau mediastinală și abces subfrenic.

În acest moment, am vrut să excludem aceste alternative, de asemenea, pentru a vedea dacă există vreo asociere între simptomele sale și o posibilă paralizie diafragmatică. Am evaluat pacientul mai întâi prin ultrasunografie (USG) a abdomenului, care nu a arătat nicio mișcare paradoxală în diafragmă, dar nu a putut să prezinte structuri clare sub cupola dreaptă a diafragmei, datorită faptului că este plin de gaz.

cesta a fost un punct în care aveam nevoie de o altă modalitate de imagistică pentru a rezolva incertitudinea noastră de diagnostic și s-a făcut o scanare cu tomografie computerizată (CT). Scanarea CT a abdomenului a dezvăluit bucle colonice umplute cu gaz între hemidiafragma dreaptă și ficat (Fig. 4, 5).

Prima paralizie diafragmatică aparentă cu dificultăți de respirație a luat o transformare surprinzătoare către un diagnostic complet diferit. Buclele colonice din spatele și de deasupra ficatului și de sub cupola dreaptă a diafragmei au fost interpretate ca semnul lui Chilaiditi, care, inutil să se spună, a fost incident, dar cauza efectivă a dificultății de respirație a pacientului la exerciții neobișnuite a fost definită de testul benzii de rulare care a arătat schimbări semnificative la vârf de mișcare și recuperare.

La acest pacient, creșterea hemidiafragmei sale drepte ar fi rămas neobservată dacă nu ar fi vizitat echipa noastră de internisti, care inițial ar fi suspectat-o ca fiind paralizie diafragmatică pe piept Raze X. Pacientul a fost evaluat prin scanare computerizată a abdomenului gratuit după ce USG a dezvăluit un abdomen plin de gaze. V.P., unul dintre autorii acestui raport de caz, a avut privilegiul de a face vizite la domiciliu la pacient pentru a înțelege mai multe despre viața sa pentru a afla posibile motive pentru problemele sale actuale. V.P. a aflat despre munca sa din trecut ca inginer chimic, istoria medicală și chirurgicală din trecut, povestea vieții, activitățile zilnice, tiparele alimentare, relațiile familiale și așteptările viitoare. Vizitele au oferit, de asemenea, posibilitatea de a aborda preocupările sale cu privire la diagnosticul actual, precum și de a explica prognosticul problemelor medicale ale pacientului și importanța medicației și a exercițiilor fizice regulate. Deși aceasta a fost o constatare incidentală a investigațiilor, a servit pentru a exclude alte preocupări și pentru a liniști pacientul și echipa asistentă. Pacientul și-a împărtășit ușurarea, fiind îngrijorat de faptul că ar putea fi o sursă a problemei actuale. diafragma și ficatul. Radiografic, interpoziția colonică se caracterizează prin gaz sub hemidiafragma dreaptă. În 1910, radiologul grec Demetrius Chilaiditi a raportat pentru prima dată într-o mică serie de cazuri la 3 pacienți care aveau colonul interpus între ficat și hemidiafragma dreaptă. Majoritatea pacienților cu această afecțiune rămân asimptomatici pe tot parcursul vieții, iar afecțiunea este adesea detectată întâmplător pe radiografia toracică sau pe tomografia computerizată a abdomenului. Această constatare radiografică trebuie distinsă de sindromul Chilaiditi, care este definit de prezența simptomelor clinice asociate cu interpunerea hepatodiafragmatică a colonului. Simptomele manifestate cel mai frecvent la pacienții cu sindromul Chilaiditi sunt gastro-intestinale (de exemplu, greață, vărsături, dureri abdominale, distensie și constipație), respiratorii (de exemplu, dispnee și suferință) și, ocazional, dureri toracice asemănătoare anginei. Sindromul Chilaiditi este mai des observat în rândul persoanelor în vârstă, iar bărbații sunt afectați de 4 ori mai frecvent decât femeile. Condițiile care măresc spațiul subdiafragmatic potrivit și hipermobilitatea intestinală predispun pacienții să dezvolte această interpunere colonică. Mai mulți factori predispozanți au fost implicați în dezvoltarea semnului lui Chilaiditi, în linii mari clasificate în diafragmatică, intestinală, hepatică și alte cauze, inclusiv obezitatea abdominală. Pacienții cu ciroză hepatică, boli pulmonare obstructive cronice sau retard mental au o prevalență crescută a acestei afecțiuni. La pacientul actual, obezitatea centrală l-ar fi predispus să dezvolte această interpunere.

Pneumoperitoneul și abcesul subfrenic sunt două diagnostice diferențiale importante ale acestui semn radiografic. Alte diagnostice diferențiale includ obstrucția intestinului, volvulus și hernia diafragmatică. Din punct de vedere istoric, semnul lui Chilaiditi, cunoscut și sub numele de pseudopneumoperitoniu, a fost interpretat greșit pe radiografia toracică drept adevărat pneumoperitoneu (aer liber în cavitatea peritoneală). Medicii ar trebui să investigheze cu atenție pentru a exclude această afecțiune gravă, deoarece acest lucru poate duce la intervenții chirurgicale inutile. Haustrațiile colonice umplute cu gaz sau circularele normale de plicae sub diafragma dreaptă pot ajuta la distingerea semnului lui Chilaiditi de adevăratul pneumoperitoneu. Semnul lui Chilaiditi este diagnosticat pe baza constatărilor observate pe radiografii simple și scanări CT. Descoperirile asociate radiografiei se caracterizează prin ridicarea cupolei drepte a diafragmei deasupra ficatului de către intestin, distensia intestinului prin aer și depresia marginii superioare a ficatului sub nivelul cupolei stângi a diafragmei. Pentru pacienții cu ciroză hepatică, recunoașterea acestui semn este obligatorie înainte de efectuarea oricărei proceduri transhepatice percutanate, cum ar fi biopsia hepatică, pentru a preveni leziunile intestinale. Se recomandă scanarea CT pentru a stabili un diagnostic precis dacă nu poate fi realizat prin radiografie sau ultrasunete. În acest caz, înălțimea diafragmatică dreaptă a fost detectată accidental pe radiografia toracică, fără nicio dovadă de umbre de gaze colonice sub aceasta.Suspiciunea inițială de paralizie diafragmatică s-a transformat într-un diagnostic diferit la CT abdominală. Această constatare face un punct important, și anume, că semnul lui Chilaiditi nu trebuie să aibă întotdeauna o umbră de gaz colonic vizibilă pe radiografia toracică, deoarece aceasta poate fi detectată la CT abdominală.

Concluzii

Paralizia diafragmatică poate fi un diagnostic diferențial pentru o cupolă dreaptă ridicată a diafragmei, dar semnul lui Chilaiditi ar trebui, de asemenea, luat în considerare dacă USG nu prezintă rezultate pozitive pentru paralizia diafragmatică. Semnul lui Chilaiditi nu trebuie să aibă întotdeauna umbre de gaz vizibile pe radiografia toracică, deoarece aceasta poate fi detectată la CT abdominală. Respirația scurtă se poate datora anginei stabile, care nu poate fi atribuită prezenței semnului lui Chilaiditi.

Mulțumiri

Îl recunoaștem pe Dr. Bhavik Shah pentru analiza și editarea manuscrisul nostru.

Declarație de etică

Subiectul studiului a dat consimțământul scris în scris pentru a publica detaliile și fotografiile cazului.

Declarație de divulgare

Autorii au citit și au înțeles politica Integrative Medicine International privind declarațiile de interese, iar autorii declară că nu există conflicte de interese.

Disponibilitatea datelor

Orice alte cereri suplimentare pentru informații se poate face contactând RB, autorul corespunzător.

Contactele autorului

Detalii articol / publicație

Licență de acces deschis / Dozare / Declinare de responsabilitate a medicamentelor

Acest articol este licențiat sub licența internațională Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 (CC BY-NC-ND) Utilizarea și distribuția în scopuri comerciale, precum și orice distribuție a materialului modificat necesită permisiunea scrisă. Dozarea medicamentelor: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozarea medicamentelor prevăzute în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile actuale în momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și reacțiile la medicamente, cititorul este îndemnat să verifice prospectul fiecărui medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozajului și pentru avertismente suplimentare și precauții. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și / sau utilizat rar. Declinare de responsabilitate: Declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație sunt numai cele ale autorilor și colaboratorilor individuali și nu ale editorilor și ale editorilor. Apariția de reclame sau / și referințe de produs în publicație nu reprezintă o garanție, aprobare sau aprobare a produselor sau serviciilor publicitate sau a eficacității, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul își declină responsabilitatea pentru orice prejudiciu adus persoanelor sau bunurilor rezultat din ideile, metodele, instrucțiunile sau produsele menționate în conținut sau în reclame.