Fumatul acționează ca prieten sau dușman al tensiunii arteriale? Să eliberăm cutia Pandorei

Rezumat

În ciuda numărului mare de observații care arată certitudinea leziunilor cardiovasculare cauzate de fumat, opiniile despre aceasta nu sunt încă unanime. Există o discrepanță care ar putea fi atribuită lipsei de date reproductibile în special în unele studii epidemiologice. Dimpotrivă, descoperirile experimentale efectuate atât pe animale, cât și pe oameni dau dovezi ale rezultatelor reproductibile exact ale alterărilor cardiovasculare și, printre acestea, evoluția tensiunii arteriale (TA) Rezultatele identifică o creștere a TA a fumătorilor activi sau a nefumătorilor expuși fumatului pasiv, în timp ce mulți alții indică o scădere a TA din cauza fumatului. Această discrepanță ar putea fi explicată după cum urmează. Inițial, o vasoconstricție mediată de nicotină provoacă dar creșterea tranzitorie a TA sistolică. Această fază este urmată de o scădere a TA ca o consecință a efectelor depresive jucate cronic de nicotină însăși. Simultan, monoxidul de carbon este acționând direct asupra peretelui arterial provocând, pe termen lung, alterări structural ireversibile. În acest moment, există o schimbare a TA care crește din nou, și adesea constant, nivelurile acesteia după expunerea cronică. Modificările răspunsului la medicamentele antihipertensive au fost observate la fumătorii hipertensivi, deoarece fumatul influențează etapele metabolice ale medicamentelor.

1. Introducere

Fumul de tutun este un termen care indică fumatul, fumatul și fumul. De obicei, principalele rapoarte referitoare la relația dintre fumat și modificările cardiovasculare sunt atribuite fumatului de țigară, deoarece studiile sistematice privind daunele cauzate de țevi și trabucuri lipsesc încă.

Există o mulțime de rapoarte care identifică sistemul cardiovascular ca unul dintre principalele organe țintă pentru fumat. Expunerea activă sau pasivă la fumat cauzează leziuni ale inimii și vaselor de sânge, deși mecanismele patologice de deteriorare pot diferi în ceea ce privește tipul de acțiune, dar nu și în ceea ce privește toxinele chimice responsabile de modificări.

În ciuda numărului mare de observații care arată certitudinea leziunilor cardiovasculare cauzate de fumat, opiniile nu sunt încă unanime. Există o discrepanță care ar putea fi atribuită lipsei de date reproductibile, în special în unele studii epidemiologice. Dimpotrivă, descoperirile experimentale efectuate atât pe animale cât și pe oameni oferă dovezi ale rezultatelor reproductibile exact ale alterărilor cardiovasculare.

Efectele adverse asupra inimii și vaselor sunt mediate de mulți compuși chimici care sunt de obicei concentrați și condensați în amestecuri de tutun. Peste 4000 de substanțe chimice au fost identificate în fum și o mare majoritate dintre acestea au efecte cancerigene și / sau negative cardiovasculare la oameni și animale. Compușii chimici ai fumatului provoacă atât modificări structurale, cât și funcționale ale inimii și ale vaselor de sânge, deși au rezultate diferite care depind de mai mulți factori legați de tipul de fumat, de mediu și de subiectul expus.

La nivel mondial, peste 3 milioane de oameni mor în prezent în fiecare an din cauza fumatului, jumătate dintre aceștia înainte de vârsta de 70 de ani, un cost uman enorm, și mai mult de o treime au evenimente cardiovasculare care determină adesea dizabilitatea permanentă a subiecți afectați. Există mai mult de 1 miliard de fumători în lume cu un obicei crescut / scăzut / din nou crescut de fumat.

Principalele boli cardiovasculare legate de fumatul sunt listate în Tabelul 1.

Printre parametrii cardiovasculari, tensiunea arterială (TA) este influențată negativ de fumul de tutun cu o rată ridicată de un mecanism încă în discuție. În plus, nu este clar dacă expunerea la fumat determină creșterea sau reducerea tensiunii arteriale și, în caz contrar, și dacă apariția hipertensiunii arteriale la fumători este o consecință a celui mai mare număr de persoane hipertensive independent de fumat sau dacă fumatul contribuie activ la schimbări în TA.

Scopul acestei lucrări este de a discuta acele rezultate care au fost atinse prin analiza relației dintre fumat și TA atât la fumători, cât și la nefumători care au fost expuși pasiv. Este tratată și posibila interferență a fumatului asupra efectelor celor mai utilizate medicamente antihipertensive.

2.Presiunea sanguină la fumătorii activi

Fumătorii activi pot afișa valori ale TA care variază foarte mult în funcție de un număr mare de factori individuali, rasiali și de stil de viață. Mai mult, modificări ale TA au fost documentate la același fumător în timp ce fumează o țigară sau nu. În timp ce un fumător fumează activ, de obicei apar răspunsuri simpatice tranzitorii, care cresc în mod acut nivelul TA.

Rapoartele subliniază că hipertensiunea sau hipotensiunea pot fi asociate cu fumatul de țigări la fumătorii activi, dar nu există dovezi privind TA măsoară dacă lipsa fumatul.

Unele constatări au identificat faptul că fumatul țigării la bărbați a fost invers legat de TA sistolică, cu o reducere de 1,3 mmHg la 1,1% dintre fumătorii ușori, 3,8 mmHg la 3,1% dintre fumătorii moderate și 4,6 mmHg la 3,7% dintre fumătorii înrăiți atunci când acești indivizi au fost comparați cu nefumătorii. Nu a existat o relație clară cu tensiunea arterială diastolică. Această constatare a fost efectuată la o populație orientală înscrisă în studiu, dar și în țările occidentale reducerea tensiunii arteriale a fost observată în primul rând la tinerii fumători.

În plus, anchetele epidemiologice, deși nu toate, au demonstrat că persoanele care fumează un număr diferit de țigări au avut tensiune arterială mai mică decât cea a nefumătorilor. O astfel de caracteristică a apărut la bărbați, femei, adolescenți, adulți și diferite rase. Cu toate acestea, această observație a fost atribuită în primul rând fumatului cronic. Pierderea asociată în greutatea corporală a fumătorilor activi contribuie la scăderea TA.

Astfel de date contrastează puternic cu rezultatele obținute la fumătorii activi în timp ce fumează o țigară, precum și la fumătorii cronici datați.

cești indivizi prezintă o creștere evidentă a tensiunii arteriale, care pare să fie în mod clar legată de efectele toxice ale nicotinei și monoxidului de carbon de tip acut, dar, în special, în ceea ce privește monoxidul de carbon, de asemenea, de tip cronic, cu leziuni arteriale structurale asociate. Modificările structurale, pe termen scurt, tind să schimbe comportamentul TA care devine ireversibil de ridicat, deși începea de la niveluri crescute care inițial răspundeau la renunțarea la fumat.

În zilele noastre, există dovezi că modificările peretelui vascular încep ca încă de la începutul fumătorului cu fumatul, dar nu au nicio estimare din cauza unor daune mascate, deoarece acest lucru va fi descris în continuare.

3. Tensiunea arterială la fumătorii pasivi

Fumătorii pasivi prezintă niveluri diferite de TA în funcție de tipul și durata expunerii la fumul de tutun din mediu.

Nivelurile crescute de TA, în special TA sistolică, urmează de obicei expunerii acute, dar tranzitorii. Ocazional, există dovezi ale hipotensiunii arteriale urmate, totuși, de hipertensiune arterială stabilă la acei indivizi expuși mult timp la fumatul pasiv, chiar dacă expunerea are loc în mod neregulat.

Unele concepte sunt demne de clarificat pentru a înțelege mai bine acest eveniment.

O considerație evidentă este că expunerea acută, dar tranzitorie la fumatul pasiv al unei persoane care nu fumează, îl face susceptibil la compușii principali pentru fumat, în primul rând nicotină, dar și monoxid de carbon, care au, inițial, efecte hipertensive direct sau indirect pe tot parcursul stimulării adrenergice și simpatice pe patul arterial. În mod similar, frecvența cardiacă crescută poate fi, de obicei, identificată. Prelungind expunerea, acești parametri îndeplinesc unele modificări care depind de un număr mare de factori legați de parametrii cardiovasculari. Acestea influențează diferit nivelurile de TA la sfârșitul expunerii acute izolate. Fiziologia, caracteristicile biochimice și stilul de viață interferează cu TA la persoanele expuse. Tabelul 2 prezintă principalii parametri cardiovasculari implicați.

Nivelurile inițiale tind să fie atinse de obicei după expunere într-un timp variabil, dar scurt și profilul adrenergic și simpatic al individului contribuie, de asemenea, la acest lucru. .

În cele din urmă, stilul de viață este un factor puternic pozitiv sau advers pentru restabilirea parametrilor cardiovasculari, în special a tensiunii arteriale sistolice, în funcție de exercițiul fizic regulat, respectiv efectuat de individ sau lipsit de acesta.

TA este un parametru clinic de evaluare ușoară și adesea legat de disfuncția endotelială. O astfel de afirmație este deosebit de adevărată pentru hipertensiunea esențială. Mai mult, fumatul și disfuncția endotelială sunt strâns legate de fumătorii pasivi. afirmație.

Posibila ipoteză prin care compușii fumători influențează TA ar putea fi explicată după cum urmează.Inițial, un mecanism de vasoconstricție mediat de nicotină determină o creștere acută, dar tranzitorie a TA sistolică. Această fază este urmată de o scădere a TA ca o consecință a efectelor depresive jucate cronic de nicotină. Simultan, monoxidul de carbon acționează direct asupra peretelui arterial provocând, pe termen lung, modificări ireversibile structural. În acest moment, există o schimbare a TA care crește din nou, și adesea constant, nivelurile sale. O astfel de ipoteză explică modificările TA după expunerea cronică. Dimpotrivă, expunerea acută la fumatul pasiv determină o creștere tranzitorie a TA sistolică datorită efectului combinat al nicotinei care acționează prin disfuncție endotelială și stimulare simpatică și monoxid de carbon care își exercită efectele toxice în mod direct. Creșterea TA sistolică după expunerea acută la fumatul pasiv a fost găsită și de Mahmud și Feely, în timp ce Leone și Corsini au documentat o scădere a TA după expunerea acută repetată la fumatul pasiv. Scăderea TA a fost proporțională cu creșterea concentrațiilor de carboxihemoglobină. TA diastolică pare să fie afectată slab de expunerea la fum de tutun din mediul înconjurător.

Aceste observații nu identifică un curs uniform al tensiunii arteriale atât la fumătorii activi, cât și la nefumătorii expuși și acest concept trebuie clarificat prin ipoteza leziuni cardiovasculare mascate.

4. Daune cardiovasculare mascate

Fenomenul hipertensiunii mascate de la fumat a fost, în primul rând, descris de Leone și colab. ca ipoteză explicativă a motivului pentru care nu a existat o opinie unanimă despre relația dintre fumatul de țigări și TA. În timp, acest fenomen a găsit sprijin științific.

De la datele discutate până aici, apare o observație semnificativă: un răspuns diferit caracterizează TA la fumătorii expuși activ sau pasiv datorită faptului că parametrul este evaluat imediat după o expunere acută la fumul de tutun din mediu sau după o expunere cronică și prelungită. Expunerea acută este urmată de o creștere tranzitorie, dar semnificativă a TA sistolică, în timp ce expunerea cronică poate fi urmată de TA redusă sau crescută în funcție de prezența unor modificări reversibile sau ireversibile ale peretelui arterial cauzate de compușii fumători, în special monoxidul de carbon. Aceste modificări sunt, pentru o perioadă variabilă, mascate de acțiunea paralizantă exercitată de nicotină asupra capetelor ganglionare care urmează stimulării inițiale.

Expunerea acută la fumatul pasiv influențează negativ fie dilatarea vaselor de sânge, deoarece există o eliberare redusă de oxid nitric, fie rigiditate arterială. În consecință, se observă o creștere a TA. Aceste modificări ale rigidității arteriale și, apoi, TA apar de obicei înainte de a se manifesta clinic și sunt mai mari decât cele observate atunci când un fumător fumează o singură țigară. Deși acest tip de modificări care afectează TA este, de obicei, dovedit în ultima perioadă, există totuși dovezi că acestea încep acut în timp ce un individ fumează.

În concluzie, chiar dacă evaluarea TA sistolică imediat după expunerea la fumatul din mediu poate să fie dificil, cu excepția cazului în constatările experimentale, nu se poate nega creșterea și, în consecință, interpretarea sa ca un marker al expunerii la fumat. timp. Efectele adverse, de obicei, vor apărea atunci când vor avea un grad structural sever, astfel încât să inducă hipertensiune arterială stabilă.

5. Medicamente antihipertensive

Un număr mare de persoane fumătoare, în principal fumători în vârstă, utilizează medicamente antihipertensive pentru a lupta împotriva hipertensiunii în mod similar cu cel care apare la nefumătorii hipertensivi.

Adesea, unele dintre aceste medicamente se confruntă cu o schimbare a mecanismului lor de acțiune din cauza unei interacțiuni strânse cu compușii principali ai fumului de tutun, în special nicotina și metaboliții săi.

Dintre principalele clase de medicamente antihipertensive (Tabelul 3), beta-blocantele simt în primul rând efectul advers al fumatului, deoarece compușii fumători influențează negativ acțiunea și eficacitatea medicamentelor beta-blocante printr-un număr complex de efecte care implică răspunsul metabolic al sistemului adrenergic și simpatic.

S-a dovedit că beta-blocantele sunt mai puțin eficiente pentru combaterea TA crescută și a ritmului cardiac la fumătorii obișnuiți comparativ cu nefumătorii în doi anchete epidemiologice la scară largă.

Modificări metabolice ca răspuns la perfuzia cu propranolol au fost observate în special la vârstnici, deoarece sistemul nervos autonom fiziologic întâmpină o afectare de grad diferit și este, de asemenea, influențat negativ de expunerea la fumat la persoanele în vârstă. În plus, există dovezi că sensibilitatea reflexului baroreceptor la vârstnici este afectată cu o scădere a funcției sale. Scăderea sensibilității baroreceptorilor este de obicei interpretată ca o consecință a rigidității aortice crescute.

Un studiu a analizat efectul îmbătrânirii asupra etapelor metabolice ale sistemului beta-adrenergic. A demonstrat că izoproterenolul care este capabil să crească semnificativ ritmul cardiac și TA necesită concentrații mai mari pentru a crește ritmul cardiac de 25 de bătăi pe minut și doza de propranolol care a redus de obicei răspunsul la ritmul cardiac a fost slab eficientă. Acest efect pare a fi legat de o schimbare metabolică a reactivității receptorilor catecolaminici.

Descoperiri mai recente au arătat că antagoniștii beta-1-adrenoceptorilor de a treia generație acționând printr-un mecanism vasodilatator dependent de endoteliu, cum ar fi nebivololul , poate reduce efectele adverse ale fumatului și poate avea o acțiune pozitivă asupra funcției endoteliale, care a fost însă limitată doar la fumătorii ușori.

Inhibitorii ECA sunt medicamente utilizate în mare măsură pentru a reduce hipertensiunea, deoarece interferează cu conversia angiotensinei I în angiotensina II care constrânge artera, cel mai puternic vasoconstrictor cunoscut. Blocarea producției de angiotensină II are ca rezultat vasodilatația arterială, urmată de reducerea TA. In prezent, inhibitorii ECA sunt recomandați ca terapie de primă linie pentru hipertensiune arterială la anumite populații de pacienți, în principal la persoanele diabetice, datorită siguranței și eficacității lor.

Există dovezi că fumatul țigării reduce dramatic beneficiile inhibitorilor ECA persoanele hipertensive tratate. Mai mult, răspunsul la inhibitorii ECA a unor grupuri de indivizi cu hipertensiune arterială complicată în primul rând de boala renală diabetică este la fel de puternic afectat ca agravarea acelor simptome care sunt de obicei îmbunătățite prin utilizarea acestor medicamente. Debutul microalbuminuriei la pacienții cu diabet zaharat ar fi legat de fumat și hiperglicemie.

Antagoniștii de calciu sunt o clasă de medicamente antihipertensive care interferează cu metabolismul calciului la diferite niveluri, în principal canalele de calciu. Acestea sunt utilizate în prezent pentru tratarea hipertensiunii.

De obicei, depozitele de calciu se găsesc în peretele arterial cu o creștere a conținutului lor asociată în special cu îmbătrânirea. Deoarece fumatul țigării induce vasoconstricție și o incidență majoră a formării de trombi în care calciul joacă un rol metabolic puternic, există dovezi că fumătorii hipertensivi ar putea fi tratați în mod util de medicamente vasodilatatoare care antagonizează depozitul de calciu. Prin urmare, utilizarea antagoniștilor de calciu la fumătorii hipertensivi ar putea fi o intervenție rațională, chiar dacă aceste medicamente sunt, de asemenea, influențate negativ de fumatul de țigări. Efectele preventive împotriva daunelor cauzate de fumat ar fi identificate prin utilizarea antagoniștilor de calciu împreună cu nitroglicerina în boala coronariană.

Există o relație metabolică puternic adversă între fumat și diuretice.

Diureticele sunt o clasă complexă de medicamente utilizate în mare măsură pentru tratamentul hipertensiunii. Cu excepția antagoniștilor aldosteronului, principalul mecanism de acțiune al acestor medicamente constă în inhibarea transportorilor de ioni din membrana luminală a tubului renal.Există dovezi că majoritatea datelor referitoare la acțiunea hipotensivă a diureticelor pot fi explicate prin analiza acțiunii diuretice de tip tiazidic. Aceste medicamente, care sunt utilizate în tratamentul hipertensiunii cu o rată majoră decât cea a altor diuretice și adesea în combinație, acționează prin depleția de sodiu sau printr-un efect vascular direct independent de natriureză.

Fumatul influențează puternic diureticul. tratamentul fumătorilor hipertensivi, deoarece exercită un efect advers asupra scăderii TA în principal datorită acțiunii nicotinei. Se știe de multă vreme că fie injecția intravenoasă de nicotină, fie fumatul uneia sau două țigări au acțiune antidiuretică similară la bărbați.

În cele din urmă, se știe puțin despre relația dintre blocanții receptorilor de angiotensină și fumat. Într-adevăr, descoperirile la scară largă cu privire la această chestiune lipsesc încă.

Un studiu experimental sugerează un efect pozitiv al Valsartan, un blocant al receptorilor de angiotensină, asupra modificărilor cauzate de fumatul pe endoteliul vascular. Medicamentul a împiedicat fumatul să afecteze vasodilatația acetilcolinei. Au existat dovezi că fumatul acut cu o singură țigară a provocat o disfuncție a vasodilatației vasculare cerebrale de șobolan in vivo dependente de endoteliu, dar nu endoteliul. Efectul nu a fost mimat de nicotina intravenoasă. Prin urmare, blocarea receptorilor de angiotensină 1 ar putea preveni afectarea indusă de fumat a vasodilatației dependente de endoteliu, deși rezultatele la scară largă lipsesc și ar trebui obținute date experimentale.

Datele descrise demonstrează fără îndoială că toate clasele majore de medicamente utilizate în mod obișnuit pentru tratamentul hipertensiunii arteriale sunt influențate negativ de fumat și, în consecință, scopul unui tratament eficient ar putea eșua la fumătorii hipertensivi, independent de mecanismul de acțiune sau de alegerea medicamentului antihipertensiv.

6. Concluzie

Două concepte de bază apar din analiza datelor expuse. Se potrivesc cu cutia Pandorei din mitologia greacă.

Borcanul Pandorei este o cutie în care toate relele existente sunt conținute în interior, când este închis de un capac, pentru a nu dăuna persoanelor. Prin urmare, există o sănătate aparent bună. Dimpotrivă, atunci când capacul este îndepărtat, toate relele ies puternic afectând oamenii.

Primul concept de stres este răspunsul diferit al TA la compușii care fumează, care depinde de tipul de fumat, durata acestuia și debutul creșterii TA.

Inițial, tinerii fumători de obicei afișează valori normale sau chiar scăzute ale TA, fără semne evidente de afectare vasculară care, totuși, încep, deși nu sunt bine evidențiate clinic. Prin urmare, s-ar părea o sugestie ilogică să interzică fumatul acestor indivizi care, se pare, se află într-o stare bună de sănătate. Se poate considera această etapă ca fiind o cutie închisă a Pandorei care maschează daunele conținute în interiorul cutiei. Acest lucru ar putea fi, de asemenea, identificat ca etapa în care fumul de tutun acționează ca un prieten aparent al TA din cauza nivelurilor normale sau mai scăzute.

Fenomenul hipertensiunii mascate prin fumatul activ sau pasiv corelează bine durata expunerii la fumat și debutul creșterii TA. O literatură în creștere evidențiază rolul acestei apariții. Dovezile sugerează acum că, pentru a îmbunătăți TA, trebuie să interzicem fumatul absolut cât de devreme a început. Într-adevăr, hipertensiunea mascată pare a fi asociată în special cu fumatul pasiv într-o manieră legată de doză și o activitate fizică scăzută, ritm cardiac crescut și reacție hemodinamică posturală, toate efectele similare cu cele ale stimulării simpatice, pot fi potențiali acceleratori ai acestui fenomen. Prin urmare, hipertensiunea mascată provoacă un tip de afectare care, patologic, începe să scadă și să încetinească, dar în curs de desfășurare, timp de mulți ani, chiar și în cazul tratamentului farmacologic.

Când modificările peretelui vascular sunt evidente și, mai des, , ireversibilă, deschisă, cutia Pandorei eliberează toate efectele imposibil de gestionat care devin substratul structural al alterărilor hipertensive. Această etapă reprezintă fumul de tutun care acționează ca dușman al BP.

În al doilea rând, atunci când există dovezi de hipertensiune care trebuie tratată, răspunsul la medicamentele antihipertensive la fumători este de obicei afectat, deoarece există interferențe biochimice și metabolice între fumatul de țigări și medicamentele antihipertensive, deși unele clase de medicamente antihipertensive ar fi mai puțin efectele fumatului.