Formulare ACORD simplu și mai ușoare

ACORD 35 (1/97) – Cerere de anulare / Eliberare politică

Acest ghid oferă instrucțiuni de bază pentru completarea formularului de solicitare de anulare ACORD / Formular de lansare a politicii. Acesta explică informațiile de care compania are nevoie pentru a procesa tranzacția.

Acest formular este utilizat ca dovadă concretă a instrucțiunilor asiguratului de a anula un contract. Poate fi utilizat fie pentru linii personale sau comerciale, fie ca o anexă la contractul original returnat, atunci când este disponibil.

* Metoda de anulare și toate calculele trebuie confirmate cu compania înainte de decontarea finală a contului cu asiguratul. Ar trebui să se acorde precauție pentru a se asigura că sunt respectate specificațiile corespunzătoare ale semnăturii, după cum solicită compania.

Entitățile asigurate trebuie să aibă o semnătură și un titlu autorizate, acolo unde este cazul. Companiile individuale pot avea cerințe specifice pentru informații suplimentare, în special în situații de anulare „Politică rescrisă” sau „Pro Rata”.

Verificați dacă drepturile de notificare de anulare nu au fost extinse la alte părți.

Politicile finanțate prin primă trebuie gestionate discret pentru a asigura transmiterea corectă a primei și a informațiilor.

SECȚIUNEA DE IDENTIFICARE

Data
Luna / ziua / anul la care a fost completat formularul.

Producător
Numele și adresa producătorului înregistrării a cărei politică este anulată sau eliberată.

Telefon (A / C, nu, Ext)
Număr de telefon al producătorului.

Cod
Cod de identificare atribuit agenției sau firmei de brokeraj de către compania de asigurări care primește acest formular.

Subcod
Dacă agenția dvs. folosește un sistem de identificare a subcodului cu compania , introduceți codul corespunzător.

ID client agenție
numărul de identificare al clientului atribuit de agenție.

Numele și adresa companiei
Compania emitentă Numele, codul NAIC și adresa afișate în politica anulată sau eliberată. Nu utilizați denumirea comercială sau de grup.

Tipul poliței
Tip specific de asigurare (de exemplu, polița auto, despăgubirea muncitorilor, proprietarii de locuințe etc.).

Numele și adresa asiguratului
Numele, adresa poștală și codul poștal al asiguratului așa cum apare pe poliță. Dacă polița este emisă pentru mai mulți asigurați numiți și spațiul nu este adecvat pentru a le înscrie pe toți, introduceți numai primul asigurat numit urmat de „și colab.”

INFORMAȚII PRIVIND POLITICA ANULATĂ

Număr de politică
Număr de politică exact așa cum apare în politică, inclusiv simbolurile prefixului și sufixului.

Data efectivă și ora anulării
Enumerați data efectivă a anulării politicii în luna / formatul zilei / anului. Introduceți ora, inclusiv, AM sau PM, ca anularea politicii să intre în vigoare.

Termenul politicii
Enumerați termenul complet efectiv și datele de expirare așa cum sunt enumerate în politică.

CERERE DE ANULARE (Politică atașată)

Dacă acest formular este utilizat pentru a anunța operatorul de transport cu privire la anularea poliței și este atașată copia originală a poliței asiguratului, bifați această casetă și returnați atât acest formular, cât și politica inițială pentru companie.

ELIBERAREA POLITICII (Completați secțiunea Declarație de mai jos)

Eliberarea politicii
marcați „X” în acest bloc numai dacă acest document i este utilizat ca eliberare de poliță (polița nu este atașată).

Martor
Când acest document este utilizat ca eliberare de poliță, un asigurat ar trebui să aibă un semn martor și să dateze formularul înainte de a-l returna agentului .

Semnătura asiguratului numit
Asiguratul numit întâi trebuie să semneze și să dateze acest formular atunci când este utilizat fie ca cerere de anulare, fie ca eliberare de poliță.

Dobândă suplimentară
Furnizați numele și adresa oricărui deținător de garanție, credit ipotecar sau beneficiar al pierderii. Identificați această entitate marcând „X” în caseta corespunzătoare.

Semnătura și titlul unui reprezentant autorizat pentru orice interes suplimentar indicat în contract trebuie să fie obținute dacă documentul este utilizat ca eliberare de politică. Spațiu este prevăzută pentru data semnării corespunzătoare.

PENTRU UTILIZAREA AGENȚIEI / COMPANIEI

Motivul anulării
marcați „X” în blocul corespunzător pentru a indica motivul anulării politicii . Opțiunile disponibile sunt:

Neacceptat
Cererea asiguratului
Rescris (completat mai jos)
Altele (Identificați)

Dacă este indicat Rescris, introduceți noua companie , Numărul politicii și data de început în spațiile furnizate. Dacă este indicat Altul, identificați motivul în spațiul furnizat.

Companie
Numele companiei cu care a fost plasată politica rescrisă.

Numărul politicii
Noul număr de politică pentru politica rescrisă.

Data efectivă
Data efectivă a politicii rescrise.

Observații

Metoda de anulare
Bifați „X” în caseta corespunzătoare indicând metoda de anulare.Opțiunile disponibile sunt:

Flat
Short Rate
Pro Rata

Notă: Companiile individuale pot avea cerințe specifice pentru informații suplimentare, în special în situații rescrise sau proporționale anulări. Metoda de anulare și toate calculele trebuie confirmate cu compania înainte de decontarea finală a contului cu asigurații.

Premium pe termen complet
Premium pe termen complet (șase luni, anual etc.) a politicii, inclusiv aprobări.

Factor neînvins
factor neîncasat fie din tabelele ratei scurte, fie din cele proporționale pentru perioada de timp neîncasată; de la data anulării până la data expirării poliței.

Prima de returnare
Prima brută de returnare este egală cu factorul câștigat înmulțit cu prima pe termen complet.

OBSERVAȚII

Enumerați orice comentarii suplimentare cu privire la anulare. Ar trebui să se facă explicații cu privire la anulările datate înapoi sau motivul pentru care prima este listată ca fiind proratată în loc să fie scurtă.

DENUMIRE ȘI ADRESĂ – Distribuire cerere / eliberare