Necesitatea medicală a unui serviciu este criteriul general pentru plată, în plus față de cerințele individuale ale unui cod CPT. Nu ar fi necesar sau adecvat din punct de vedere medical să se factureze un nivel mai ridicat al serviciului de evaluare și gestionare atunci când este justificat un nivel inferior al serviciului. Volumul documentației nu ar trebui să fie principala influență asupra căreia este facturat un anumit nivel de serviciu. Documentația ar trebui să susțină nivelul de servicii raportat. Serviciul ar trebui să fie documentat în timpul sau cât mai curând posibil după ce este furnizat, pentru a menține o evidență medicală exactă.
B. Selecția nivelului serviciului de evaluare și gestionare
Instruiți medicii să selecteze codul pentru serviciu pe baza conținutului serviciului. Durata vizitei este un factor auxiliar și nu controlează nivelul serviciului care trebuie facturat, cu excepția cazului în care mai mult de 50 la sută din timpul față în față (pentru serviciile care nu sunt internate în spital) sau mai mult de 50 la sută din timpul minim (pentru serviciile de spitalizare) este cheltuit pentru a oferi consiliere sau coordonarea îngrijirilor, așa cum este descris în subsecțiunea C.
Orice medic sau medic non-medic (NPP) autorizat să factureze serviciile Medicare va fi plătit de transportator la suma corespunzătoare programului de taxă al medicului pe baza redării UPIN / PIN.
Politica de plată „Incident la” Medicare partea B se aplică pentru vizitele la birou atunci când sunt îndeplinite cerințele pentru „incident la” (consultați secțiunile 60.1, 60.2 și 60.3, capitolul 15 din OIM 100-02).
SERVICIU E / M SPLIT / SHARED
Setare birou / clinică
În cadrul cabinetului / clinicii când medicul efectuează serviciul E / M, serviciul trebuie raportat utilizând UPIN al medicului / Cod PIN. Atunci când un serviciu E / M este o întâlnire partajată / divizată între un medic și un practicant care nu este medic (NP, PA, CNS sau CNM), serviciul se consideră că a fost efectuat „incident la” dacă cerințele pentru „incident la ”Sunt îndeplinite și pacientul este un pacient stabilit. Dacă nu sunt îndeplinite cerințele privind „incidentul” pentru serviciul E / M partajat / divizat, serviciul trebuie să fie facturat în conformitate cu UPIN / PIN al NPP, iar plata se va efectua la plata programului de taxă a medicului corespunzător.
Spital internat / Setarea ambulatoriu / secție de urgență
Când un spital internat / ambulatoriu de spital sau un serviciu de urgență E / M este împărțit între un medic și un NPP din aceeași practică de grup, iar medicul oferă orice porțiune față în față a E / M întâlnirea cu pacientul, serviciul poate fi facturat sub numărul UPIN / PIN al medicului sau al NPP. Totuși, dacă nu a existat o întâlnire față în față între pacient și medic (de exemplu, chiar dacă medicul a participat la serviciu examinând doar dosarul medical al pacientului), atunci serviciul poate fi facturat numai în conformitate cu codul UPIN / PIN al NPP. Plata se va face la tariful corespunzător al programului de taxă al medicului, în funcție de codul UPIN / PIN introdus în cerere.
EXEMPLE DE VIZITE ÎMPĂRȚITE
1. Dacă CNE vede un spital internat dimineața și medicul urmează ulterior vizită față în față cu pacientul în aceeași zi, medicul sau NPP poate raporta serviciul.
2. Într-un cadru de birou, NPP efectuează o parte a unei întâlniri E / M, iar medicul completează Serviciu E / M. Dacă sunt îndeplinite cerințele privind „incidentul”, medicul
raportează serviciul. Dacă cerințele privind „incidentul” nu sunt îndeplinite, serviciul trebuie raportat utilizând UPIN / PIN-ul NPP.
În situația rară în care un medic (sau NPP) oferă un serviciu care nu reflectă o descriere a codului CPT, serviciul trebuie raportat ca un serviciu nelistat cu codul CPT 99499. O descriere a serviciului furnizat trebuie să însoțească reclamația. Transportatorul are libertatea de a aprecia serviciul atunci când serviciul nu îndeplinește condițiile complete ale descrierii unui cod CPT (de exemplu, se efectuează doar un istoric). Transportatorul determină, de asemenea, plata pe baza procentului aplicabil din programul de taxă al medicului, în funcție de faptul dacă cererea este plătită la tariful medicului sau la tariful non-medic practicant. Modificator CPT -52 (servicii reduse) nu trebuie utilizat împreună cu un serviciu de evaluare și gestionare. Medicare nu recunoaște modificatorul -52 în acest scop.
C.Selecția nivelului serviciului de evaluare și gestionare pe baza duratei coordonării îngrijirii și / sau a consilierii
Sfătuiți medicii că atunci când consilierea și / sau coordonarea asistenței medicale domină (mai mult de 50%) întâlnirea față în față a medicului / pacientului sau timpul minim (în cazul serviciilor de internare), timpul este cheia sau controlul factor în selectarea nivelului de serviciu. În general, pentru a factura un cod E / M, medicul trebuie să completeze cel puțin 2 din 3 criterii aplicabile tipului / nivelului de serviciu oferit.Cu toate acestea, medicul poate documenta timpul petrecut cu pacientul împreună cu luarea deciziilor medicale implicate și o descriere a coordonării îngrijirii sau consilierii oferite. Documentația trebuie să fie suficient de detaliată pentru a susține afirmația.
EXEMPLU: Un pacient cu cancer a primit toate studiile preliminare finalizate și a luat o decizie medicală de a pune în aplicare chimioterapia. La o vizită la cabinet, medicul discută opțiunile de tratament și efectele ulterioare ale tratamentului pe care pacientul le poate întâlni sau le are. Medicul nu trebuie să completeze un istoric și o examinare fizică pentru a selecta nivelul de serviciu. Timpul petrecut în consiliere / coordonarea îngrijirii și luarea deciziilor medicale va determina nivelul serviciului facturat.
Selecția codului se bazează pe timpul total al întâlnirii față în față sau al timpului la etaj, nu doar consilierea timp. Dosarul medical trebuie să fie documentat în detaliu suficient pentru a justifica selectarea codului specific, dacă timpul este baza pentru selectarea codului.
În birou și în alte ambulatorii, trebuie să se ofere consiliere și / sau coordonare a îngrijirilor în prezența pacientului dacă timpul petrecut pentru furnizarea acestor servicii este utilizat pentru a determina nivelul serviciului raportat. Timpul față în față se referă doar la timpul cu medicul. Consilierea de către alți angajați nu este considerată a face parte din timpul întâlnirii față în față între medic și pacient. Prin urmare, timpul petrecut de celălalt personal nu este luat în considerare la selectarea nivelului adecvat de serviciu. Codul utilizat depinde de serviciul oferit de medic.
Într-un cadru internat, consilierea și / sau coordonarea îngrijirii trebuie să fie oferite la pat sau la etajul sau unitatea spitalului pacientului care este asociat cu un pacient individual. Timpul petrecut pentru consilierea pacientului sau coordonarea îngrijirii acestuia după ce pacientul a părăsit cabinetul sau medicul a părăsit podeaua pacientului sau a început să aibă grijă de un alt pacient la etaj nu este luat în considerare la selectarea nivelului de serviciu care trebuie raportat. > Durata consilierii sau coordonării îngrijirilor oferite față în față sau pe podea poate fi estimată, dar această estimare, împreună cu durata totală a vizitei, trebuie înregistrată atunci când se utilizează timpul pentru selectarea nivelului unui serviciu care implică preponderent coordonarea îngrijirii sau consilierii.
D.Utilizarea celor mai înalte niveluri de coduri de evaluare și gestionare
Contractanții trebuie să sfătuiască medicii că pentru a factura cele mai înalte niveluri de coduri de vizită, serviciile furnizate trebuie să respecte definiția codului (de exemplu, pentru a factura o nouă vizită la pacientul de nivelul 5, istoricul trebuie să respecte definiția CPT a unui istoric cuprinzător).
Istoricul cuprinzător trebuie să includă o revizuire a tuturor sistemelor și o completare istoricul trecut (medical și chirurgical) familial și social obținut la acea vizită. În cazul unui pacient stabilit, este acceptabil ca un medic să revizuiască înregistrarea existentă și să o actualizeze pentru a reflecta doar modificările din istoricul medical, familial și social al pacientului de la ultima întâlnire, dar medicul trebuie să revizuiască întregul istoric pentru să fie considerat un istoric cuprinzător.
Examenul cuprinzător poate fi un examen complet cu un singur sistem, cum ar fi cardiac, respirator, psihiatric sau un examen complet cu mai multe sisteme.