Evaluarea și gestionarea tendinitei calcifice

Problema

Tendinita calcifică a manșetei rotatorilor este o tulburare frecventă care afectează predominant femeile, în general între 30 și 60 de ani. Prezența depunerii de calciu în manșeta rotatorului variază foarte mult, cu rapoarte de detectare a mineralelor prin radiografii în până la 20% din umerii asimptomatici.

Calcificările sunt de obicei localizate în supraspinatus ( > 70%), deși au fost raportate în celelalte tendoane ale manșetei rotatorilor. Tendinita calcifică este raportată a fi bilaterală la 10-25% dintre pacienți. Nu există consens în ceea ce privește etiologia sa, dar există două teorii proeminente. Susținătorii teoriei degenerative propun că degenerarea tendonului, cauzată atât de suprautilizare, cât și de îmbătrânire, duce la necroză ulterioară a fibrelor și calcificare distrofică. în trei etape: pre-calcific, calcific și post-calcific. Etapa precalcifică este caracterizată prin metaplazie fibrocartilaginoasă a tenocitelor predispuse în condrocite în zone relativ avasculare. Faza calcificatoare poate fi subdivizată în faza „formativă” (depunerea de calciu în vezicule matriciale care se unesc pentru a forma focare de calcificare), „faza de repaus” (încetarea depunerii de calciu) și „faza resorptivă” (resorbția fagocitară a zăcămintele minerale și resturile de celule gigant multinucleate). În cele din urmă, faza post-calcifică se caracterizează prin vindecare prin maturarea cicatricilor și înlocuirea colagenului de tip III cu colagen de tip I, cu realinierea longitudinală ulterioară a fibrelor.

Prezentare clinică

Durerea și limitarea rezultantă gama de mișcare sunt simptomele clasice de prezentare. Durerea se iradiază de obicei către inserția deltoidelor în mod proximal în gât. Pacientul poate raporta agravarea durerii pe timp de noapte, cu incapacitatea de a dormi pe partea afectată.

Identificarea stadiului se poate face adesea pe baza simptomelor clinice. Durerea severă, acută, este de obicei observată în faza resorptivă. Pacienții vor descrie trezirea cu o durere ascuțită, înjunghiată în umăr, în absența oricărei traume incitante sau a utilizării excesive.

Fiziopatologia din spatele durerii acute din faza resorptivă se poate datora a două mecanisme posibile. În această fază, consistența depozitelor este asemănătoare pastelor și se poate rupe în bursa subacromială provocând o bursită inflamatorie. De asemenea, este posibil ca în timpul fazei de resorbție, edemul local și citoproliferarea să crească presiunea în substanța tendinoasă, declanșând direct durerea.

Au fost sugerate corelații cu tulburări focale sistemice sau de altă natură, cum ar fi diabetul sau capsulita adezivă, dar niciodată dovedit științific. Cu toate acestea, a fost observată o creștere a HLA-A1 la pacienții cu această tulburare.

Diagnostic Workup

La pacienții cu tendinită cronică calcifică, la inspecție, poate exista o atrofie supra și infraspinatus . Un punct de sensibilitate maximă poate fi adesea localizat. Pacienții cu tendinită calcifică simptomatică au dureri cu mișcarea umărului. Unii autori au raportat că au observat un arc dureros între 70 și 110 grade de răpire, care ar putea rezulta din afectarea dintre depozitul mineral și ligamentul coracoacromial. Forța este de obicei păstrată, dar poate fi limitată din cauza durerii.

O serie standard de raze X pe umăr, incluzând vederi anteroposterior (AP), Grashey, scapular-Y și axilară, rămâne modalitatea primară de imagistică. Radiografia AP standard va arăta depunerea de calciu în tendon, de obicei la 1,5 până la 2 cm distanță de inserția tendonului supraspinatus pe tuberozitatea mai mare (Figura 1). Brațul poate fi rotit pentru a optimiza vizualizarea diferitelor tendoane. Depozitele minerale din supraspinatus pot fi observate cel mai bine în rotație neutră, în timp ce infraspinatus și teres minor pot fi vizualizate în rotație internă (Figura 2).

Figura 1.

Figura 2.

Vizualizarea axilară este utilă pentru a vizualiza depozitele în subscapularis, ceea ce este extrem de rar, deși raportat. Depozitele sunt de obicei bine vizualizate în timpul fazei formative ca mase omogene cu frontiere clar definite. În timpul fazei de resorbție, se poate observa o anumită fragmentare a masei.

Clasificare radiografică

Au fost propuse mai multe clasificări radiografice, fiecare cu fiabilitate interobserver variabilă. În general, se concentrează pe densitatea masei și cât de clar este delimitată (adică conturată brusc versus oarecum pufoasă și eterogenă). În general, leziunea apare densă, omogenă și bine definită în timpul fazei formative sau cronice (Tabelul I).

În timpul fazei resorptive acute, dureroase, leziunea este neregulată densă și nu este delimitată un aspect pufos sau asemănător norului.

S-a raportat că leziunile cu un aspect mai tulbure și mai transparent au avut tendința de a avea o incidență mai mare de resorbție după acționarea leziunii. Filmele simple sunt foarte utile și pentru monitorizarea tulburării.

Calcificarea distrofică secundară modificărilor degenerative (manșeta rotatorului sau articulația glenohumerală) se poate distinge de tendinita calcifică. Primele sunt însoțite de modificări degenerative și tind să aibă un aspect mai îndoit. Se găsesc mai aproape de inserția tendonului pe os.

Tendinita calcifică poate fi detectată și cu ajutorul ultrasunetelor (SUA) (Figura 3). Rolurile ultrasunografiei Doppler de înaltă rezoluție și color în evaluare și determinarea fazei au fost bine raportate. S-a raportat că SUA poate fi mai sensibilă decât radiografia.

Figura 3.

Calcificări va fi probabil evident pe tomografia computerizată (CT), dar nu este recomandat în mod obișnuit. RMN poate fi, de asemenea, utilizat, deși nu este utilizat în general pentru evaluarea tendinitei calcifice izolate. Depozitul de minerale demonstrează o intensitate scăzută a semnalului pe T1, deși secvențele T2 vor arăta intensitate crescută în jurul leziunii din cauza edemului. tendinita include odihnă, kinetoterapie, AINS, injecții cu cortizon subacromial, terapie cu unde de șoc extracorporeală (ESWT) și spălare cu ac ghidat cu ultrasunete.

Terapie cu unde de șoc extra-corporale (ESWT)

Terapia cu unde de șoc extra-corporale (ESWT) poate fi luată în considerare după 6 luni dacă nu se observă nicio îmbunătățire cu alte modalități neoperatorii. Aspectul radiografic al zăcământului ar trebui să corespundă tipului Gartner de tip I sau tip II, întrucât depozitele de tip Gartner de tip III tind să aibă o rată mai mare de remisie spontană. Depozitele de tip II răspund mai mult decât depozitele de tip I. Studii multiple au raportat rezultate diferite. Se pare că efectul dezintegrării sau modificării calciului în consistența depozitului este derivat din transferul direct de energie. Resorbția fagocitară urmează apoi pentru eliminarea depozitului.

O meta-analiză a demonstrat o rată de succes de 50% cu această modalitate. Autorii au sugerat că un depozit de cel puțin 10 mm în diametru ar trebui să fie prezent înainte de contemplarea terapiei. În plus față de efectul mecanic al fragmentării depozitului, poate exista un efect analgezic secundar prin analgezie de hiperstimulare sau posibil prin inhibarea sau denervarea receptorilor de durere.

Nu există un consens clar cu privire la variabilele relevante legate de regimul de tratament. , deși eficacitatea este influențată de energia totală livrată, amplitudinea și frecvența undei de șoc și metoda de ghidare. Tendințele observate includ o rată de dizolvare mai bună cu: energie ridicată versus energie scăzută și atunci când sunt utilizate pentru depozite calcifice unice, mai degrabă decât leziuni mai puțin solide, asemănătoare pastelor. Un studiu a demonstrat că o energie mai mare oferă o rezoluție mai bună a depunerilor, o frecvență scăzută a sesiunilor necesare și mai puține calcificări reziduale sau recurențe ale durerii. Rezultate mai bune se văd atunci când tratamentul este fluoroscopic ghidat sau când se utilizează o navigație asistată de computer, mai degrabă decât să se bazeze pe feedback-ul pacientului (adică punctul de sensibilitate maximă constatat prin palpare). hematom și durere localizată în urma tratamentului. Sunt posibile umflături ale țesuturilor moi locale și eroziuni cutanate. Este posibil un eritem cutanat tranzitoriu, deși tinde să se rezolve în decurs de 1-2 zile. O livrare mai mare de energie este asociată cu o durere crescută după tratament. Recurența după ESWT a fost raportată cu până la 6,5%. În comparație cu alte modalități, ESWT oferă rezultate funcționale și durere mai favorabile decât TENS și razele gamma de cobalt. Au fost raportate două rapoarte de osteonecroză în urma acestui tratament, dar cauzalitatea definitivă nu a fost sigură. fază în prezența dovezilor radiografice ale acestora. Perforările multiple ale leziunii pot reduce presiunea în substanța tendinoasă.În plus, se poate efectua o tehnică cu doi aci care facilitează scurgerile de spălare și depunere. În timpul procedurii, lidocaina poate fi injectată, urmată de administrarea unui corticosteroid. Corticosteroidul poate ajuta la prevenirea formării unei bursite subacromiale și la abordarea durerii actuale. Aceea uscată a fost susținută în alte condiții ale manșetei rotatorilor pentru a promova vindecarea tendonului prin sângerare și eliberarea factorilor de creștere derivate din trombocite. Se crede că această tehnică poate fi utilizată și pentru a accelera resorbția minerală. Ghidarea cu ultrasunete s-a dovedit a fi cu succes în furnizarea localizării exacte a acului în timpul acestor proceduri.

Indicații pentru intervenție chirurgicală

Managementul chirurgical ar trebui luat în considerare după 6 luni dacă simptomele progresează sau nu îmbunătățiți-vă cu un management conservator sau mai devreme dacă activitățile vieții de zi cu zi sunt afectate semnificativ. Chirurgia poate fi de asemenea indicată dacă există durere continuă în ciuda spălării ghidate cu ultrasunete. Îndepărtarea depozitului se efectuează de obicei artroscopic.

Evacuarea adecvată a depozitului necesită adesea o incizie a fibrelor tendinoase. Rapoartele sugerează o incidență mai mare a rupturilor parțiale ale manșetei rotatorilor observate după eliminarea depozitului. În funcție de starea manșetei rotatorilor în momentul intervenției chirurgicale sau dacă rezultă deteriorarea iatrogenică a manșetei, tendonul poate fi reparat fie lateral, fie utilizând ancore de sutură.

a raportat că decompresia subacromială concomitentă poate reduce durerea post-operatorie. De remarcat, pacientul ar trebui să înțeleagă că o reducere a durerii va surveni probabil într-o perioadă de luni după intervenția chirurgicală și că este puțin probabilă o ameliorare completă imediată a durerii. :

Artroscop de 30 de grade

Tavă standard pentru instrumente de artroscopie a umărului

Trecătoare de suturi

Aparat de ras artroscopic

Oval artroscopic burr

Acul spinal cu calibru 18

Ancore de sutură

Preferința noastră este pentru șezlongul de plajă, mai degrabă decât poziția laterală. La instituția noastră, anestezia generală este administrată de rutină împreună cu blocul nervos interscalen, care se efectuează pentru analgezia postoperatorie. Folosim irigații saline amestecate cu epinefrină pentru a minimiza sângerările. Dispozitivele de compresie secvențiale sunt plasate pe extremitățile inferioare. Brațul este poziționat folosind poziția Spider Limb Positioner (Smith și Nephew, TN). Se stabilește portalul posterior standard urmat de plasarea portalului anterior direct. O artroscopie de diagnostic a articulației glenohumerale este efectuată folosind un scop de 30 de grade. Artroscopul este apoi îndepărtat din portalul posterior și introdus în spațiul subacromial. O bursectomie este efectuată pentru a permite vizualizarea corectă a tendonului.

Dacă depozitul de calciu este văzut direct, un ac spinal poate fi introdus în leziune. Extrudarea materialului de tip pastă din ac în timpul retragerii poate fi vizualizată și confirmă locația corectă. Mai frecvent, consistența tinde să fie în formă de fulgi sau sub formă de particule (Figura 4). Dacă este necesar, se pot face mici incizii în conformitate cu fibrele tendonului, cu grijă să nu se creeze tăieturi cu grosime totală, dacă este posibil. Depozitul poate fi chietat, cu grijă pentru a evita crearea unui gol în tendon. Aparatul de ras poate fi, de asemenea, utilizat. Preferința noastră este să reparăm defectele făcute la nivelul tendonului, fie cu suturi laterale, fie cu o ancoră de sutură, dacă defectul este mai mare de 50% din lățimea tendonului.

Figura 4.

Acromioplastia poate fi efectuată dacă este indicată pe baza radiografiilor preoperatorii sau a vizualizării intraoperatorii. Unii autori au raportat efectuarea de rutină a acromioplastiei în cadrul acromionilor de tip II sau de tip III, după cum este clasificat de Bigliani și colab.

Localizarea leziunii este unul dintre cele mai provocatoare aspecte ale acestei proceduri. Au fost descrise mai multe tehnici. Unii autori au raportat rate de succes ridicate utilizând localizarea cu ultrasunete preoperatorie. Dacă da, se poate folosi tendonul bicepsului sau o tuberozitate mai mare ca puncte de referință, bazându-se pe măsurători efectuate din fiecare reper. Bursoscopia simplă cu ace în momentul intervenției chirurgicale s-a dovedit eficientă, de asemenea. Fluoroscopia intraoperatorie poate fi, de asemenea, utilă pentru localizarea depozitelor de calciu și pentru a confirma gradul de excizie.

Chirurgul ar trebui să rețină că întregul depozitelor de calciu poate să nu fie accesibil, indiferent de tehnică (adică deschisă sau artroscopică) sau de număr de incizii făcute în tendon (12 – 15% depozite reziduale în unele rapoarte). Deși unii au raportat că durerea persistentă este corelată cu depunerile reziduale, s-a observat că ameliorarea completă a durerii poate fi realizată fără îndepărtarea întregii leziuni calcifice.