Esofagită candidală
I. Ce trebuie să știe fiecare medic.
Esofagita candidală este o afecțiune cel mai frecvent observată la imunocompromiși și la cei cu tulburări de motilitate esofagiană. Motivele pentru o susceptibilitate crescută la aceste populații de pacienți includ sarcina fungică crescută și defalcarea barierelor normale ale mucoasei. Candida albicans este aproape întotdeauna organismul cauzator. Caracteristica cheie de prezentare este odinofagia. Frecvent, pacienții afectați se vor prezenta, de asemenea, cu aftoză orală. Cu toate acestea, lipsa candidozei orofaringiene asociate nu exclude implicarea esofagiană.
II. Confirmare de diagnostic: Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are esofagită candidală?
Simptomul cheie raportat la cei afectați de esofagită candidală este odinofagia cu durere localizată de obicei în regiunea retrosternală. Alte simptome și semne asociate includ aftele orale concomitente, greață și vărsături. Disfagia este văzută mult mai rar. Cu toate acestea, chiar și atunci când este severă, candidozele esofagiene pot fi asimptomatice.
B. Istoria Partea 2: Prevalență:
Cei mai expuși riscului de a dezvolta această boală includ pacienții infectați cu virusul imunodeficienței umane (HIV) cu un număr de celule CD4 mai mic de 200, cei cu tumori maligne hematologice, pacienții tratați cu medicamente imunosupresoare , vârstnici și cei cu tulburări de motilitate esofagiană.
C. Istorie Partea 3: Diagnostice concurente care pot imita esofagita candidală.
Alte considerații diferențiale includ cauze alternative de esofagită infecțioasă (citomegalovirus, virus herpes simplex), esofagită indusă de medicamente (adică indusă de pilule) și esofagită eozinofilă.
D. Rezultate ale examinării fizice.
Singura constatare a examenului asociată este prezența aftelor orofaringiene concomitente, deși acest lucru nu este necesar pentru a fi prezent pentru diagnostic.
E. Ce teste de diagnostic trebuie efectuate?
Când este necesar, endoscopia superioară cu biopsie este de obicei singurul test de diagnostic utilizat pentru confirmarea diagnosticului.
Ce studii de laborator (dacă există) ar trebui să fie comandate ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?
La cei cu factori de risc și simptome adecvate care sugerează esofagita candidală este rezonabil să începeți tratamentul empiric cu un agent antifungic sistemic. Dacă simptomele nu reușesc să se amelioreze după 72 de ore de tratament empiric, endoscopia superioară cu biopsii este testul diagnostic ales.
Ce studii imagistice (dacă există) ar trebui să fie comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?
Studiile de imagistică nu sunt de obicei utile în diagnosticul candidozei esofagiene. Dacă pacienții nu reușesc să se amelioreze cu tratamentul empiric sau suspiciunea unei alte etiologii subiacente este mare, endoscopia superioară cu biopsie a mucoasei trebuie urmărită pentru a stabili diagnosticul.
Cu endoscopie, eritem local, edem, pete albe și se pot vedea ulcerații. De obicei, treimea distală a esofagului este cel mai adesea afectată. Rezultatele biopsiei relevă invazia mucoasă a drojdiei și pseudohifelor. Culturile revin pozitive pentru candida.
F. Testele de diagnostic suprautilizate sau „irosite” asociate cu acest diagnostic.
Esofagografia cu bariu poate identifica anomalii esofagiene la pacienții cu această afecțiune, dar rezultatele sunt nespecifice și de utilitate clinică limitată.
III. Managementul implicit.
Când se suspectează candidoză esofagiană, trebuie inițiat un tratament antifungic empiric. Tratamentul necesită întotdeauna terapie antifungică sistemică. Fluconazolul este agentul ales, fie oral, fie intravenos. Terapia intravenoasă poate fi necesar inițial pentru cei care nu pot lua medicamente pe cale orală sau pentru cei cu boli severe. De obicei, se administrează o doză de încărcare de 400 mg, urmată de o doză de 200 mg-400 mg timp de 14-21 de zile după ce se constată îmbunătățirea clinică.
B. Sfaturi de examinare fizică pentru a ghida managementul.
Pacientul poate fi monitorizat pentru rezolvarea aftei orofaringiene asociate, atunci când este prezent.
C. Teste de laborator pentru monitorizarea răspunsului și ajustări în, Management.
P administrarea pe termen lung a azolilor poate provoca hepatotoxicitate. Testarea funcției hepatice trebuie efectuată periodic la pacienții care necesită tratament prelungit.
D. Managementul pe termen lung.
Rareori se recomandă profilaxia pe termen lung. Excepție de la aceasta sunt pacienții care au avut mai multe episoade de esofagită candidală și rămân imunosupresate. Cu toate acestea, dezvoltarea rezistenței rămâne o considerație permanentă în decizia de a iniția profilaxia antifungică.
E. Capcanele frecvente și efectele secundare ale tratamentului.
Dacă se începe tratamentul empiric pentru esofagita candidală și nu se observă nicio îmbunătățire în termen de 72 de ore, ar trebui urmărită endoscopia superioară pentru a exclude cauzele alternative ale esofagitei.
Pentru pacienții care nu pot lua sau sunt intoleranți la fluconazol sau care au documentat candidoză esofagiană care este refractară la tratament, ar trebui luați în considerare alți agenți. Itraconazolul are o eficacitate similară, dar utilizarea sa este limitată de efectele secundare ale greaței severe și de preocuparea pentru interacțiunile medicamentoase. Voriconazolul și posaconazolul reprezintă opțiuni rezonabile la pacienții ambulatori care pot tolera medicamente pe cale orală și mențin hidratarea.
La cei care necesită terapie intravenoasă și nu pot tolera fluconazolul, trebuie utilizat un echinocandin precum caspofungina. Echinocandinele sunt, în general, preferate față de amfotericina B atunci când este necesară terapia intravenoasă din cauza incidenței crescute a toxicității.
IV. Tratamentul cu comorbidități.
Terapia cu azol trebuie ajustată la cei cu insuficiență renală.
B. Insuficiență hepatică.
Se recomandă prudență la utilizarea azolilor la pacienții cu insuficiență hepatică preexistentă din cauza riscului de hepatotoxicitate.
C. Insuficiență cardiacă sistolică și diastolică.
Nicio modificare în managementul standard.
D. Boala arterială coronariană sau boala vasculară periferică.
Nicio modificare în managementul standard.
E. Diabet sau alte probleme endocrine.
Nici o modificare în managementul standard.
F. Malignitate.
Nici o modificare în managementul standard. Antifungicile profilactice pot fi luate în considerare la pacienții cu episoade recurente de candidoză esofagiană.
G. Imunosupresie (HIV, steroizi cronici etc.).
Nici o modificare în managementul standard. Antifungicile profilactice pot fi luate în considerare la pacienții cu episoade recurente de candidoză esofagiană.
H. Boli pulmonare primare (BPOC, astm, ILD).
Nici o modificare în managementul standard.
I. Probleme gastrointestinale sau nutriționale.
Terapia cu azol poate provoca tulburări gastrointestinale. Poate fi necesar să se ia în considerare alți agenți în funcție de gravitatea efectelor secundare.
J. Probleme hematologice sau de coagulare.
Aveți grijă la utilizarea azolului la cei de pe Coumadin din cauza potențialului de interacțiuni.
K. Demență sau boală / tratament psihiatric.
Nici o modificare în managementul standard.
A. Considerații de deconectare în timpul spitalizării.
Niciunul
B. Durata de ședere anticipată.
Variabilă în funcție de severitate. Este de așteptat îmbunătățirea clinică a tratamentului în termen de 72 de ore.
C. Când pacientul este pregătit pentru externare.
Descărcarea trebuie luată în considerare atunci când pacientul este capabil să tolereze antibiotice orale, administrarea orală și să mențină o hidratare adecvată.
Când ar trebui să fie aranjate urmările clinice și cu cine?
Urmărirea ar trebui să aibă loc cu furnizorul de asistență medicală primară al pacientului în termen de 2 săptămâni pentru a determina durata finală a tratamentului.
Ce teste ar trebui efectuate înainte de externare pentru a permite cel mai bine prima vizită a clinicii?
Niciuna
Ce teste ar trebui comandate ca ambulatoriu înainte sau în ziua vizitei clinicii?
Niciuna
E. Considerații privind plasarea.
Niciunul
F. Prognoză și consiliere a pacienților.
Tratamentul bolii acute este foarte eficient, cu vindecarea clinică așteptată. Eșecul răspunsului la terapia inițială ar trebui să ia în considerare rezistența și o posibilă trecere la o terapie alternativă, împreună cu endoscopia pentru a exclude etiologiile alternative pentru simptome persistente. Prognosticul se leagă mai mult de comorbiditățile subiacente.
A. Standarde și documentație pentru indicatorii de bază.
Niciunul
B. Profilaxia adecvată și alte măsuri de prevenire a readmisiei.
Profilaxia antifungică este luată în considerare numai la cei cu episoade recurente de esofagită candidală care rămân imunosupresate.
Care sunt dovezile?
Bennett, JE, Kasper, DL. „Candidoza”. Principii de medicină internă ai lui Harrison.
Kaplan, JE, Benson, C, Holmes, KH. ”Liniile directoare pentru prevenirea și tratamentul infecțiilor oportuniste la adulți și adolescenți infectați cu HIV: recomandări de la CDC, National Institutes of Health, și Asociația de Medicină HIV a Societății de Boli Infecțioase din America ”. MMWR Recomandare vol. 58. 2009. pp. 1
Norton, ML, Starlin, R, Lin, T. „Infecții ale tractului gastrointestinal”. Consultare subspecialitate pentru boli infecțioase. 2005.
Pappas, PG, Kauffman, CA, Andes, D. „Ghiduri de practică clinică pentru gestionarea candidozei: actualizare 2009 de către Societatea de Boli Infecțioase din America”. Clin Infect Dis. vol. 48. 2009. pp. 503