Efuziile pleurale hemoragice și hemotoraxul

Ce trebuie să știe fiecare medic:

Lichidul pleural drenat de toracenteză are de obicei un aspect sângeros. Un hematocrit efectuat pe lichidul pleural poate ajuta la evaluarea diagnosticului pacientului.

Lichidul pleural sângeros cu un hematocrit sau mai mare sau egal cu 50% din hematocritul din sângele periferic este denumit un hemotorax, cu toate acestea, hematocritul lichidului pleural inferior de 25-50% poate fi observat cu hemodiluare în cazul hemotoraxului de lungă durată. Majoritatea pacienților care dezvoltă un revărsat pleural secundar unui traumatism toracic contundent sau penetrant au hemotorax.

Dacă hematocritul este mai mic de 5%, aspectul sângeros al lichidului pleural nu conferă de obicei nicio valoare diagnostic.

Lichidul pleural sângeros care are un număr de eritrocite mai mare de 100.000 de celule / µl este denumit revărsat hemoragic. Atunci când traumele sunt excluse, prezența unui revărsat pleural hemoragic se datorează de obicei malignității, emboliei pulmonare cu infarct, revărsării pleurale benigne de azbest sau sindromului de leziuni cardiace.

Clasificare:

Revărsăturile pleurale hemoragice și hemotorațiile apar ca urmare a etiologiilor traumatice, iatrogene sau netraumatice:

Traumatic:

contondent al traumatismului toracic penetrant

Iatrogen:

• Proceduri pleurale (toracenteza, inserarea toracostomiei tubului, biopsia pleurală)

• Chirurgie cardiotoracică

• Plasarea liniilor venoase centrale

• Migrația extra-vasculară a liniei venoase centrale

Non-traumatic

• Malignitate

• Embolie pulmonară cu infarct pulmonar

• Terapie anticoagulantă

• Diateză hemoragică

• Hemopneumotorax spontan

• Disecție sau ruptură aortică

• Ruptură de anevrism sau disecție a arterei mamare interne

• Sindrom de leziuni cardiace

• Infecții precum febra hemoragică dengue, pulmonară tuberculoză

• Endometrioză toracică cu hemotorax catamenial

• Anomalii ale țesutului vascular și conjunctiv (Ehlers-Danlos tip 4, neurofibromatoză, hemoragie ereditară telangiectază)

• Exostoze

• Hemotorax catamenial

• Sechestrarea pulmonară extralobară

• Hematopoieză extramedulară

• Boli congenitale, cum ar fi Ehlers-Danlos tip 4, neurofibromatoză, telangiectazie hemoragică ereditară și albastru de fasole sindromul nevului cauciuc

Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are efuziuni pleurale hemoragice sau hemotorax? Ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?

Simptomele prezentate de pacienții cu efuziuni pleurale hemoragice și hemotorații variază în funcție de etiologia subiacentă a sângerărilor intrapleurale și de rata de acumulare și de volum de sânge pleural. Simptomele etiologiei subiacente, cum ar fi durerea toracică la pacienții cu traumatisme toracice contondente, domină adesea prezentarea clinică.

Pacienții cu efuziuni hemoragice netraumatice prezintă de obicei o dispnee progresivă cu debut variabil care depinde de rata de acumulare și volumul lichidului pleural. Unii pacienți pot avea dureri toracice pleuritice coexistente.

Pacienții cu hemotorace traumatice pot acumula rapid 3-4 L de sânge în hemotorax, provocând hipotensiune arterială și alte semne de șoc hemoragic care nu apar de obicei cu revărsările hemoragice traumatice. Descoperirile fizice atât ale revărsărilor hemoragice, cât și ale hemotoracelor includ plictiseala la percuție, scăderea sunetelor respirației și deplasarea traheei către partea contralaterală. procedura sugerează prezența unui hemotorax.

Atenție: există alte boli care pot imita efuziunile pleurale hemoragice sau hemotoraxul.

Este nevoie de doar 10.000 de eritrocite / µl pentru a conferi un aspect sângeros lichid pleural. Revărsările transudative care se datorează insuficienței cardiace congestive pot avea revărsări sângeroase cu număr de celule sub acest nivel, ceea ce nu conferă nici un import diagnostic, deci este important să se stabilească faptul că numărul de eritrocite este mai mare de 100.000 celule / µl pentru a diagnostica un revărsat hemoragic sau pentru a stabili că hematocritul lichid pleural este mai mare de 50% din hematocritul din sângele periferic pentru a diagnostica un hemotorax.

Cum și / sau de ce a dezvoltat pacientul efuziuni pleurale hemoragice sau hemotorax?

Leziunea vasculară care se datorează traumatismului toracic penetrant și contondent este considerat cel mai comun mecanism de dezvoltare a unui hemotorax. Aproximativ 40% dintre pacienții cu traumatisme toracice contondente dezvoltă hemotorax.

Cauzele iatrogenice ale leziunilor vasculare apar în urma procedurilor pleurale, a biopsiilor pulmonare, a intervențiilor chirurgicale cardiace și a migrării extra-vasculare a unui cateter venos central.

Utilizarea terapiei anticoagulante, a terapiei antifibrinolitice, iar diateza de sângerare intrinsecă crește riscul inerent de hemotorax. În mod similar, anomaliile vasculare și ale țesutului conjunctiv cresc riscul unui hemotorax.

Care sunt persoanele cu cel mai mare risc de a dezvolta efuziuni pleurale hemoragice sau hemotorax?

Persoane cu traume toracice contondente / penetrante sau leziuni vasculare după proceduri pleurale, biopsie pulmonară transtoracică, biopsie pleurală sau chirurgie post-cardiotoracică; cei care folosesc terapia anticoagulantă; și cei cu antecedente de cancer cunoscut sau suspectat, expunere anterioară la azbest sau antecedente de tulburări de sângerare prezintă cel mai mare risc de a dezvolta efuziuni pleurale hemoragice sau hemotorax.

Ce studii de laborator ar trebui să comandați pentru a ajuta la realizarea diagnostic și cum ar trebui să interpretați rezultatele?

Ser:

• CBC cu număr de trombocite

• Profil metabolic de bază cu teste ale funcției hepatice

• PT

• INR

• aPTT

Lichid pleural:

• pH

• Proteine totale

• LDH

• Glucoza

• Numărul de celule cu diferențial

• Hematocrit

• Citologie dacă există îngrijorare cu privire la malignitatea pleurală

Ce studii imagistice vor fi utile în stabilirea sau excluderea diagnosticului de revărsături pleurale hemoragice sau hemotorax?

Este utilă o radiografie toracică, deși poate lipsi un hemotorax mic în 21 la sută din p pacienții care au urmat un traumatism toracic, deoarece este necesar cel puțin 250 ml de lichid pentru a șterge unghiul costofrenic în radiografia toracică verticală bine penetrată.

S-a raportat că ultrasunografia toracică are o sensibilitate bună și o specificitate foarte mare. Ultrasonografia poate dezvălui „semnul hematocrit” atunci când componentele celulare ale unui revărsat se instalează în regiunile dependente ale unui revărsat pleural, sugerând un hemotorax.

Tomografia computerizată toracică cu contrast poate delimita vasul rănit și prezența hematocritului semn. Atenuarea ridicată a lichidului pleural în torace CT (unitatea Hounsfield de > 15.6) poate diferenția hemotoraxul de revărsările pleurale și empiemul cu o precizie excelentă.

Ce non- studiile de diagnostic pulmonar invaziv vor fi utile în stabilirea sau excluderea diagnosticului de revărsări pleurale hemoragice sau hemotorax?

Nu există studii non-invazive, altele decât imagistica toracică, care nu ajută la diagnosticarea sângerărilor intrapleurale, care necesită confirmarea toracentezei.

Ce proceduri de diagnostic vor fi utile în stabilirea sau excluderea diagnosticului de revărsat hemoragic sau hemotorax?

Deși studiile imagistice și circumstanțele clinice pot sugera un revărsat hemoragic sau hemotorax, toracenteza cu analiza lichidului pleural este necesară pentru confirmarea acestor diagnostice. Dacă analiza lichidului pleural identifică lichidul sângeros, dar nu stabilește altfel o etiologie a sângerării intrapleurale, poate fi necesară toracoscopie medicală sau toracoscopie chirurgicală asistată video pentru a stabili diagnostice subiacente, cum ar fi hemotoraxul catamenial și hematopoieile extramedulare.

patologia / citologia / studiile genetice vor fi utile în stabilirea sau excluderea diagnosticului de revărsări pleurale hemoragice sau hemotorax?

Citologia efectuată pe lichidul pleural poate confirma prezența unui revărsat pleural malign. Studiile genetice pot fi efectuate în cazuri de boli genetice care predispun pacienții la hemotorax.

Dacă decideți că pacientul are efuziuni pleurale hemoragice sau hemotorax, cum ar trebui să fie gestionat pacientul?

Tratamentul la alegere pentru un hemotorax este inserarea imediată a unui tub toracic cu alezaj mare (dimensiunea 28F la 36F). Inserarea tubului toracic permite evacuarea completă a sângelui din spațiul pleural, oprește sângerarea din lacerații pleurale, permite cuantificarea cantității de sângerare, scade incidența empiemului ulterior, deoarece produsele sanguine reținute sunt un mediu de cultură bun, elimină sângele pleural și scade riscul unui fibrotorax. Tubul toracic trebuie îndepărtat odată ce sângerarea este controlată cu un drenaj al lichidului pleural mai mic de 50 ml în decurs de șase ore. hemoragie pleurală continuă mai mare de 200 ml / oră timp de câteva ore, suspiciune de leziuni aortice sau leziuni cardiace, supt răni toracice sau scurgeri majore de aer bronșic.

Pacienții tratați cu anticoagulare ar trebui tratați pentru a-și normaliza coagulopatia. Alți factori de risc ai sângerării ar trebui, de asemenea, inversați.

Hemotoraxul reținut pune pacienții în pericol de apariție a empiemului.Luați în considerare TVA pentru cheagurile de sânge reținute care ocupă cel puțin o treime din hemitorax între două și patru zile după leziunea inițială. Dacă TVA nu este disponibil pentru îndepărtarea cheagurilor de sânge reținute, fibrinoliticele intrapleurale pot fi luate în considerare dacă se efectuează în decurs de zece zile de la leziunea inițială. leziuni ale nervilor și vaselor intercostale și infecții ale spațiului pleural), riscurile asociate cu anestezia generală (TVA prezintă un risc mai mic de morbiditate și mortalitate decât face toracotomia, dar ambele necesită anestezie generală) și o creștere a riscului de sângerare a spațiului pleural din cauza intrapleurale fibrinolitice.

Tratamentul pentru revărsările hemoragice depinde de cauza principală a sângerării pleurale.

Care este prognosticul pentru pacienții gestionați în modurile recomandate?

Cele patru complicații principale ale hemotoraxului sunt consecințele hipovolemiei și șocului hipovolemic, reținerea cheagurilor de sânge, empiemul (antibioticele empirice sunt administrate în cadrul unui hemotorax traumatic pentru a reduce empia ma și pneumonie) și fibrotorax (o complicație întârziată care poate fi gestionată cu succes cu decorticare la multe luni după insultă). Prezența unui revărsat pleural malign are cel mai grav prognostic pe termen lung atunci când se iau în considerare alte cauze ale unui revărsat pleural sângeros.

Ce alte considerații există pentru pacienții cu revărsări pleurale hemoragice sau hemotorax?

Consilierea genetică ar trebui luată în considerare pentru cei cu anomalii ale țesutului vascular sau conjunctiv care le predispun la dezvoltarea hemotoraxului.

Care este dovada?

Stafford, RE, Linn, J, Washington, L .. „Incidența și gestionarea hemotoracelor oculte”. Am J Surg. Vol. 192. 2006. pp. 722-6. (Acest studiu a analizat 410 pacienți cu traumatisme toracice folosind radiografii toracice și tomografie computerizată toracică pentru prezență de hemotorax. Radiografia toracică a ratat hemotoraxul în 21 la sută din cazuri.)

Sanabria, A, Valdivieso, E, Gomez, G, Echeverry, G .. „Antibioticele profilactice în traumatismele toracice: o meta-analiză a studii de înaltă calitate ”. World J Surg. vol. 30. 2006. p. 1843-7. (O meta-analiză a antibioticelor profilactice date pentru hemotoraxul legat de traume, stabilind că ar trebui administrate antibiotice; totuși, durata ideală de administrare a antibioticelor este necunoscută.)

Brooks, A, Davies, B, Sethhurst , M. „Ultrasunete de urgență în evaluarea acută a hemotoraxului”. Emerg Med J. vol. 21. 2004. pp. 44-46. (Într-un mic studiu prospectiv cu 61 de brevete de traume, ultrasonografia a demonstrat sensibilitate de 92% și specificitate de 100% în diagnosticarea hemotoraxului.)

DuBose, J., Inaba, K., Okoye, O .. „Dezvoltarea empiemului posttraumatic la pacienții cu hemotorax reținut: rezultatele unui studiu prospectiv, observațional AAST” . J Trauma Acute Care Surg. vol. 73. 2012. pp. 752-757. (Un studiu multicentric pe 328 de pacienți cu traumatisme cu hemotorax reținut a demonstrat o incidență generală a empiemului de 26,8%. Din pacienții care au dezvoltat empiem după hemotorax reținut, 94,3% au necesitat intervenții suplimentare, multe dintre acestea necesitând două sau mai multe intervenții dincolo de inserarea inițială a tubului toracic.)

admin
0