Durerea cauzată de cancer

PsychologicalEdit

Strategii de copingEdit

Modul în care o persoană răspunde la durere afectează intensitatea durerii sale (moderat), gradul de dizabilitate experimentează și impactul durerii asupra calității vieții lor. Strategiile folosite de oameni pentru a face față durerii cancerului includ apelarea la ajutorul altora; persistând cu sarcini în ciuda durerii; distragere; regândirea ideilor dezadaptative; și rugăciune sau ritual.

Unii oameni care suferă au tendința să se concentreze asupra și exagerează sensul amenințător al durerii și estimează propria lor capacitate de a face față durerii ca fiind slabă. Această tendință este denumită „catastrofizantă”. puține studii efectuate până acum asupra catastrofării durerii cauzate de cancer au sugerat că este asociată cu niveluri mai ridicate de durere și suferință psihologică. Persoanele cu durere de cancer care acceptă că durerea va persista și totuși sunt capabile să se angajeze într-o viață semnificativă au fost mai puțin susceptibile la catastrofe și depresie într-un studiu. Persoanele cu durere de cancer care au obiective clare și motivația și mijloacele de a atinge aceste obiective au fost găsite în două studii pentru a experimenta niveluri mult mai scăzute de durere, oboseală și depresie.

Oameni cu cancer care sunt încrezători în înțelegerea stării lor și a tratamentului acesteia și încrezători în capacitatea lor de a) controla simptomele, (b) colaborează cu succes cu îngrijitorii lor informali și (c) comunică efectiv În legătură cu furnizorii de servicii medicale, rezultatele durerii sunt mai bune. Prin urmare, medicii ar trebui să ia măsuri pentru a încuraja și a facilita o comunicare eficientă și ar trebui să ia în considerare intervenția psihosocială.

Intervenții psihosociale Modificare

Intervențiile psihosociale afectează cantitatea de durere experimentată și gradul în care aceasta interferează cu viata de zi cu zi; si Institutul American de Medicina si Societatea Americana a Durerii sustin includerea unor ingrijiri psihosociale expert, controlate de calitate, ca parte a managementului durerii cancerului. Intervențiile psihosociale includ educația (abordarea, printre altele, a utilizării corecte a medicamentelor analgezice și comunicarea eficientă cu clinicienii) și formarea abilităților de coping (schimbarea gândurilor, emoțiilor și comportamentelor prin instruirea în abilități precum rezolvarea problemelor, relaxare, distragere și restructurare cognitivă) . Educația poate fi mai utilă pentru persoanele cu cancer în stadiul I și pentru îngrijitorii lor, iar pregătirea pentru a face față abilităților poate fi mai utilă în etapele II și III.

Adaptarea unei persoane la cancer depinde în mod vital de sprijinul familia și alți îngrijitori informali, dar durerea poate perturba grav astfel de relații interpersonale, astfel încât persoanele cu cancer și terapeuții ar trebui să ia în considerare implicarea familiei și a altor îngrijitori informali în intervenții terapeutice psihosociale experți, controlate de calitate.

MedicationsEdit

Orientările OMS recomandă administrarea orală promptă a medicamentelor atunci când apare durerea, începând, dacă persoana nu suferă de dureri severe, cu medicamente non-opioide, cum ar fi paracetamolul, dipironă, antiinflamatoare nesteroidiene sau inhibitori de COX-2. Apoi, dacă nu se obține ameliorarea completă a durerii sau progresia bolii necesită un tratament mai agresiv, opioidele ușoare, cum ar fi codeina, dextropropoxifenul, dihidrocodeina sau tramvaiul adol se adaugă la regimul non-opioid existent. Dacă acest lucru este sau devine insuficient, opioidele ușoare sunt înlocuite cu opioide mai puternice, cum ar fi morfina, în timp ce se continuă terapia non-opioidă, creșterea dozei de opioide până când persoana este nedureroasă sau a fost atinsă ameliorarea maximă posibilă, fără efecte secundare intolerabile. Dacă prezentarea inițială este durerea severă a cancerului, acest proces treptat trebuie omis și un opioid puternic trebuie început imediat în combinație cu un analgezic non-opioid. Cu toate acestea, o revizuire Cochrane din 2017 a constatat că nu există dovezi de înaltă calitate care să susțină sau să respingă utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) singure sau în combinație cu opioide pentru cele trei etape ale scării în trei etape a durerii cancerului OMS. și că există dovezi de calitate foarte scăzută că unele persoane cu dureri moderate sau severe de cancer pot obține niveluri substanțiale de beneficii în decurs de una sau două săptămâni.

Unii autori contestă validitatea celui de-al doilea pas (opioide ușoare) și, indicând toxicitatea lor mai mare și eficacitatea scăzută, susțin că opioidele ușoare ar putea fi înlocuite cu doze mici de opioide puternice (cu posibila excepție a tramadolului datorită eficacității sale demonstrate în durerea cancerului, specificității sale pentru durerea neuropatică și sedativul său scăzut proprietăți și potențial redus de depresie respiratorie în comparație cu opioidele convenționale).

Mai mult de jumătate dintre persoanele cu cancer avansat și durere vor avea nevoie de opioide puternice, iar acestea în combinație cu non-opioide medicamentul pentru durere poate produce analgezie acceptabilă în 70-90 la sută din cazuri. Morfina este eficientă în ameliorarea durerii cauzate de cancer.Efectele secundare ale greaței și constipației sunt rareori suficient de severe pentru a justifica oprirea tratamentului. Sedarea și afectarea cognitivă apar de obicei odată cu doza inițială sau cu o creștere semnificativă a dozei unui opioid puternic, dar se îmbunătățesc după o săptămână sau două de dozare consecventă. Tratamentul antiemetic și laxativ trebuie început concomitent cu opioide puternice, pentru a contracara greața obișnuită și constipația. Greața se rezolvă în mod normal după două sau trei săptămâni de tratament, dar laxativele vor trebui menținute agresiv. Buprenorfina este un alt opioid cu unele dovezi ale eficacității sale, dar numai dovezi de calitate scăzută care îl compară cu alte opioide.

Analgezicele nu trebuie luate „la cerere”, ci „la ceas” (la fiecare 3-6 ore) , cu fiecare doză administrată înainte de epuizarea dozei precedente, în doze suficient de mari pentru a asigura ameliorarea continuă a durerii. Persoanele care iau morfină cu eliberare lentă ar trebui, de asemenea, să i se asigure morfină cu eliberare imediată („salvare”) pentru a fi utilizată după cum este necesar, pentru vârfuri de durere (durere străpungătoare) care nu sunt suprimate de medicația obișnuită. este cel mai ieftin și mai simplu mod de livrare. Alte căi de livrare, cum ar fi sublinguală, topică, transdermică, parenterală, rectală sau spinală, trebuie luate în considerare în cazul în care este urgentă necesitatea sau în caz de vărsături, înghițire afectată, obstrucție a tractului gastro-intestinal, absorbție slabă sau comă. Dovezile actuale privind eficacitatea plasturilor transdermici de fentanil în controlul durerii cronice ale cancerului sunt slabe, dar acestea pot reduce plângerile de constipație în comparație cu morfina orală.

Bolile hepatice și renale pot afecta activitatea biologică a analgezicelor. Atunci când persoanele cu funcție hepatică sau renală diminuată sunt tratate cu opioide orale, acestea trebuie monitorizate pentru posibila necesitate de reducere a dozei, extinderea intervalelor de dozare sau trecerea la alte opioide sau alte moduri de administrare. Beneficiile antiinflamatoarelor nesteroidiene ar trebui puse în balanță cu riscurile lor gastrointestinale, cardiovasculare și renale.

Nu toate durerile cedează complet analgezicelor clasice și medicamentelor care nu sunt considerate în mod tradițional analgezice, dar care reduc durerea în unele cazuri, cum ar fi steroizii sau bifosfonații, poate fi utilizată concomitent cu analgezice în orice stadiu. Antidepresivele triciclice, antiaritmicele de clasa I sau anticonvulsivantele sunt medicamentele de elecție pentru durerea neuropatică. Astfel de adjuvanți sunt o parte comună a îngrijirilor paliative și sunt utilizați de până la 90 la sută dintre persoanele cu cancer pe măsură ce se apropie de moarte. Mulți adjuvanți prezintă un risc semnificativ de complicații grave.

Reducerea anxietății poate reduce neplăcerea durerii, dar este mai puțin eficientă pentru durerea moderată și severă. Deoarece anxioliticele precum benzodiazepinele și tranchilizantele majore se adaugă la sedare, acestea ar trebui utilizate numai pentru a aborda anxietatea, depresia, somnul tulburat sau spasmul muscular.

InterventionalEdit

Dacă regimul analgezic și adjuvant recomandat mai sus nu ameliorează în mod adecvat durerea, sunt disponibile opțiuni suplimentare.

RadiationEdit

Radioterapia este utilizată atunci când tratamentul medicamentos nu reușește să controlați durerea unei tumori în creștere, cum ar fi metastazele osoase (cel mai frecvent), penetrarea țesuturilor moi sau compresia nervilor senzoriali. Deseori, dozele mici sunt adecvate pentru a produce analgezie, considerată a fi datorată reducerii presiunii sau, eventual, interferenței cu producerea tumorii de substanțe chimice care favorizează durerea. Radiofarmaceutice care vizează tumori specifice au fost utilizate pentru a trata durerea bolilor metastatice. . Ameliorarea poate apărea în decurs de o săptămână de tratament și poate dura de la două la patru luni.

Bloc neurolitic Editați

Un bloc neurolitic este leziunea deliberată a unui nerv prin aplicarea de substanțe chimice (caz în care procedura se numește „neuroliză”) sau agenți fizici precum înghețarea sau încălzirea („neurotomia”). Aceste intervenții determină degenerarea fibrelor nervului și interferențe temporare odată cu transmiterea semnalelor de durere. În aceste proceduri, stratul subțire de protecție din jurul fibrei nervoase, lamina bazală, este păstrat astfel încât, pe măsură ce o fibră deteriorată crește, se deplasează în interiorul tubului său de lamină bazală și se conectează cu capătul liber liber și funcția poate fi restabilită. Tăierea chirurgicală a unui nerv elimină aceste tuburi de lamă bazală și, fără ca acestea să canalizeze fibrele regenerante către conexiunile lor pierdute, se poate dezvolta un neurom dureros sau o durere de deferentație. Acesta este motivul pentru care neuroliticul este preferat blocului chirurgical.

Înainte de blocul neurolitic propriu-zis, trebuie încercat un scurt bloc de „repetiție” care utilizează anestezic local, pentru a determina eficacitatea și a detecta efectele secundare. Scopul acestui tratament este eliminarea durerii sau reducerea durerii până la punctul în care opioidele pot fi eficiente.Deși blocul neurolitic nu are studii de rezultate pe termen lung și linii directoare bazate pe dovezi pentru utilizarea acestuia, pentru persoanele cu cancer progresiv și dureri altfel incurabile, acesta poate juca un rol esențial.

Tăierea sau distrugerea țesutului nervosEdit

Tăierea sau distrugerea chirurgicală a țesutului nervos periferic sau central este acum rareori folosită în tratamentul durerii. Procedurile includ neurectomia, cordotomia, leziunile zonei de intrare a rădăcinii dorsale și cingulotomia. din cauza ineficienței sau intoleranței. Deoarece nervii poartă deseori atât fibre senzoriale, cât și fibre motorii, afectarea motorie este un posibil efect secundar al neurectomiei. Un rezultat obișnuit al acestei proceduri este „durerea de deferentare”, unde, la 6-9 luni după intervenție chirurgicală, durerea revine la o intensitate mai mare.

Cordotomia implică tăierea fibrelor nervoase care trec în sus pe cadranul anterolateral (anterolateral) al măduva spinării, transportând semnale de căldură și durere către creier.

Durerea tumorii pancoast a fost tratată eficient cu leziuni în zona de intrare a rădăcinii dorsale (distrugerea unei regiuni a măduvei spinării unde semnalele de durere periferică traversează măduva spinării fibre); aceasta este o intervenție chirurgicală majoră care prezintă riscul unor efecte secundare neurologice semnificative.

Cingulotomia implică tăierea fibrelor nervoase din creier. Reduce neplăcerea durerii (fără a-i afecta intensitatea), dar poate avea efecte secundare cognitive. cazuri de durere metastatică a cancerului de sân și de prostată.

Analgezia controlată de pacientEdit

Pompa intratecală

O pompă intratecală externă sau implantabilă infuzează un anestezic local precum bupivacaină și / sau un opioid precum morfină și / sau ziconotidă și / sau un alt analgezic nonopioid precum clonidina (în prezent numai morfină și ziconotida sunt singurii agenți aprobați de Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente pentru analgezia IT) direct în t spațiul umplut cu lichid (cavitatea subarahnoidiană) între măduva spinării și teaca sa de protecție, oferind analgezie îmbunătățită cu efecte secundare sistemice reduse. Acest lucru poate reduce nivelul durerii în cazurile altfel intratabile. Cateter epidural pe termen lung Stratul exterior al învelișului care înconjoară măduva spinării se numește dura mater. Între aceasta și vertebrele înconjurătoare se află spațiul epidural umplut cu țesut conjunctiv, grăsime și vase de sânge și traversat de rădăcinile nervului spinal. Un cateter epidural pe termen lung poate fi introdus în acest spațiu timp de trei până la șase luni, pentru a elibera anestezice sau analgezice. Linia care transportă medicamentul poate fi filetată sub piele pentru a apărea în partea din față a persoanei, un proces numit „tunelare”, recomandat cu utilizarea pe termen lung pentru a reduce șansa ca orice infecție la locul de ieșire să ajungă în spațiul epidural.

Stimularea măduvei spinăriiEdit

Stimularea electrică a coloanelor dorsale ale măduvei spinării poate produce analgezie. În primul rând, cablurile sunt implantate, ghidate de fluoroscopie și feedback de la pacient, iar generatorul este purtat extern timp de câteva zile pentru a evalua eficacitatea. Dacă durerea este redusă cu mai mult de jumătate, terapia este considerată adecvată. Un buzunar mic este tăiat în țesutul de sub pielea feselor superioare, a peretelui toracic sau a abdomenului și cablurile sunt filetate sub piele de la locul de stimulare la buzunar, unde sunt atașate la generatorul care se potrivește perfect. Se pare că este mai util cu durerea neuropatică și ischemică decât durerea nociceptivă, dar dovezile actuale sunt prea slabe pentru a recomanda utilizarea acesteia în tratamentul durerii cancerului.

Medicină complementară și alternativăEdit

Datorită calității slabe a majorității studiilor de medicină complementară și alternativă în tratamentul durerii de cancer, nu este posibil să se recomande integrarea acestor terapii în gestionarea durerii de cancer.Există dovezi slabe pentru un beneficiu modest al hipnozei; studiile de terapie prin masaj au produs rezultate mixte și niciunul nu a găsit ameliorarea durerii după 4 săptămâni; Rezultatele reiki și ale terapiei tactile au fost neconcludente; acupunctura, cel mai studiat astfel de tratament, nu a demonstrat nici un beneficiu ca analgezic adjuvant în durerea de cancer; dovezile pentru musicoterapie sunt echivoce; și unele intervenții pe bază de plante, cum ar fi PC-SPES, vâsc și saw palmetto, sunt cunoscute ca fiind toxice pentru unii oameni cu cancer. Cele mai promițătoare dovezi, deși sunt încă slabe, sunt pentru intervențiile minte-corp, cum ar fi biofeedback-ul și tehnicile de relaxare.

Bariere pentru tratamentEdit

În ciuda publicării și disponibilității gata a unor dovezi simple și eficiente – pe baza ghidurilor de gestionare a durerii de către Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și alții, mulți furnizori de asistență medicală au o înțelegere slabă a aspectelor cheie ale gestionării durerii, inclusiv evaluarea, dozarea, toleranța, dependența și efectele secundare și mulți nu știu că durerea poate fi bine controlată în majoritatea cazurilor. În Canada, de exemplu, medicii veterinari primesc de cinci ori mai multă formare în durere decât medicii și de trei ori mai multă formare decât asistenții medicali. Medicii pot, de asemenea, să subtrateze durerea, de teama de a fi auditați de un organism de reglementare.

Problemele instituționale sistemice în administrarea durerii includ lipsa resurselor pentru pregătirea adecvată a medicilor, constrângerile de timp, eșecul de a trimite persoanele pentru gestionarea durerii în mediul clinic, rambursarea inadecvată a asigurării pentru gestionarea durerii, lipsa stocurilor suficiente de medicamente pentru durere în zonele mai sărace, politici guvernamentale învechite privind gestionarea durerii de cancer și reglementări guvernamentale și instituționale excesiv de complexe sau restrictive privind prescripția, aprovizionarea și administrarea de medicamente opioide.

Este posibil ca persoanele cu cancer să nu raporteze durerea din cauza costurilor tratamentului, credința că durerea este inevitabilă, o aversiune la efectele secundare ale tratamentului, teama de a dezvolta dependență sau toleranță, teama de a distrage atenția medicului de la tratarea bolii sau frica de a masca un simptom care este important pentru monitorizarea progresului bolii. Oamenii pot fi reticenți în a lua medicamente adecvate pentru durere, deoarece nu știu de prognosticul lor sau pot fi dispuși să accepte diagnosticul lor. Nerespectarea durerii sau reticența greșită în administrarea medicamentelor pentru durere poate fi depășită printr-un antrenament sensibil.