Două tipuri de infarcte lacunare

Infarctele lacunare sunt cauzate în principal de o boală a vaselor mici care oclude o mică arteră perforantă. La autopsie, Fisher1 a distins 2 tipuri de patologie vasculară subiacentă: lipohialinoza și microateromatoza. Lipohialinoza a fost prezentă în principal la pacienții care aveau hipertensiune în timpul vieții, în timp ce lacunele găsite de Fisher erau mici, multiple și asimptomatice. Microateromatoza a fost găsită în principal la pacienții cu lacune simptomatice unice, mai mari. Hipodensitățile periventriculare ale substanței albe la CT, sau așa-numita leucoaraioză (LA), sunt cauzate și de lipohialinoza materiei albe care perforează arterele mici.2 LA a fost, de asemenea, asociată cu hipertensiunea arterială.3 Mai devreme, am constatat că pacienții cu accident vascular cerebral lacunar cu ≥1 infarctele lacunare asimptomatice pe CT au avut LA și hipertensiune arterială semnificativ mai des decât pacienții fără infarcturi profunde mici asimptomatice.4 Mai mult, am constatat că infarctele lacunare simptomatice erau mai mari decât cele asimptomatice. Aceste date au fost de acord cu constatările patologice ale lui Fisher. Din aceste date, am emis ipoteza că cele două tipuri de patologii subiacente ale vaselor mici (lipohialinoza și microateromatoza) ar putea fi distinse în timpul vieții și că hipertensiunea, în special hipertensiunea severă, este mai puternic legată de lipohialinoză.4 Studiile patologice au sugerat că termenul „arterioloscleroză ”Ar fi mai potrivit decât lipohialinoza, deși motivele care stau la baza acestei preferințe au diferit între studii.2,5

Rezultatele studiilor clinice, 6,7 studii privind reactivitatea cerebrovasculară8,9 sau fluxul sanguin cerebral, 10,11 și studiile efectuate la oameni normali din punct de vedere neurologic12,13 sunt de acord cu ipoteza noastră. Alte dovezi că o vasculopatie similară a vaselor mici stă la baza atât a LA cât și a mai multor infarcturi profunde mici au provenit dintr-un studiu de urmărire CT care a arătat progresia marcată a ambelor fenomene, în principal în accidentul vascular cerebral lacunar. pacienți.14 Alte două studii au arătat, de asemenea, progresia leziunilor de substanță albă în accidentul vascular cerebral lacunar.15,16 Unii cercetători nu au găsit dovezi în favoarea f ipoteza asupra a 2 tipuri diferite de accidente vasculare lacunare17,18 sau a afirmat mai devreme că o patologie similară subiacentă în AVC lacunar silențios și LA rămâne neclară19. Dacă pacienții cu un singur accident vascular cerebral lacunar simptomatic ar avea prognostic mai bun în timp decât cei cu leziuni lacunare silențioase concomitente, acest lucru ar oferi argumente suplimentare în favoarea a 2 tipuri distincte de accident vascular cerebral lacunar. Pentru a testa această ipoteză, am efectuat un studiu de urmărire la 339 de pacienți cu primul accident vascular cerebral lacunar.

Pacienți și metode

Pacienții au fost înregistrați la Maastricht Registrul accident vascular cerebral, care este un registru potențial la Spitalul Universitar din Maastricht al tuturor pacienților cu accident vascular cerebral > de 18 ani cu simptome care durează > 24 ore.14 Pacienții au fost înregistrați prospectiv și consecutiv între iulie 1987 și martie 1992. Ultima urmărire a fost finalizată în mai 1995.

Toți pacienții au fost examinați cât mai curând posibil după internare sau la prima vizită în ambulatoriu . Investigațiile de rutină au inclus analize standard de sânge și urină, un ECG cu 12 plumburi, o radiografie toracică, studii cu ultrasunete și o scanare CT cerebrală sau RMN. La momentul includerii pacienților în acest studiu, RMN-ul nu era disponibil pentru utilizare regulată, astfel încât datele de neuroimagistică se bazau pe CT. Echocardiografia, monitorizarea 24 de ore (Holter) și angiografia cerebrală au fost efectuate la pacienți selectați. Datele au fost înregistrate pe formulare standard.

Infarctul lacunar a fost definit ca un sindrom de accident vascular cerebral acut cu o leziune CT compatibilă cu ocluzia unei singure artere perforante, constând dintr-un subcortical (ganglioni bazali, capsulă internă, trunchi cerebral) , leziune hipodensă mică, puternic delimitată, cu diametrul < 15 mm. Dacă nu a fost vizibilă o astfel de leziune sau nu s-a efectuat CT, am utilizat criteriile stabilite ale semnelor motorii și / sau senzoriale unilaterale care implicau cel puțin 2 din cele 3 părți ale corpului (față, braț, picior) fără perturbarea conștiinței , câmpuri vizuale, limbaj sau alte funcții corticale. Am distins 4 sindroame lacunare: accident vascular cerebral motor pur, accident vascular cerebral senzorial, accident vascular cerebral pur și sindrom hemipareză atactică / disartrie a mâinii stângace.20

Doi neurologi cu cunoștințe despre tipul și locul probabil de accident vascular cerebral, dar care au fost orbiți pentru datele de rezultat examinate scanările CT separat și independent, așa cum s-a descris anterior.4 În caz de dezacord, am încercat să ajungem la consens prin argument. Dacă nu s-a putut obține consensul, CT a fost considerat negativ pentru respectivul element. Un infarct cerebral tăcut a fost definit așa cum s-a descris în altă parte.21 Am distins pacienții cu ≥1 leziuni lacunare asimptomatice pe CT (LACI +) de pacienții fără astfel de leziuni (LACI-).Pentru a contrasta în continuare ambele tipuri, am comparat pacienții lacunari cu cel puțin 1 leziune lacunară asimptomatică și LA (LACI + / +) versus pacienții cu nici una dintre aceste caracteristici (LACI – / -).

În plus față de vârstă și sex, s-au înregistrat următorii factori de risc vascular: hipertensiune arterială (hipertensiune arterială cunoscută, tratată sau nu, sau cel puțin 2 înregistrări ale tensiunii arteriale > 160/90 mm Hg înainte de accident vascular cerebral sau > la 1 săptămână după accident vascular cerebral), diabet zaharat (DM; diabet cunoscut, tratat sau nu; glucoză serică în repaus alimentar > 7 mmol / L; sau un nivel postprandial > 11 mmol / L în cel puțin 2 ocazii separate înainte sau cel puțin 3 zile după accident vascular cerebral), boală ischemică a inimii (angină pectorală cunoscută sau tratată, prezența unui bătrân (> 6 săptămâni) infarct miocardic sau modificări tipice ale ECG) și stenoză carotidă semnificativă (o reducere a diametrului de > 50% din carota internă ipsilaterală arta id documentată pe o investigație neinvazivă cu ultrasunete sau angiografie). Handicapul a fost evaluat cu scorul Rankin modificat.22 De asemenea, am folosit scorul Rankin modificat pentru a măsura severitatea inițială a accidentului vascular cerebral. Deși ne-am dat seama că scala Rankin nu a fost concepută pentru a măsura gradul de handicap funcțional în faza de accident vascular cerebral acut, am decis să folosim această scală datorită familiarității și comodității sale în aplicare. Am dihotomizat scorul Rankin în 2 categorii, funcțional independente (scor Rankin de 0, 1, 2 sau 3) și funcțional dependente (scor Rankin de 4 sau 5), pentru analize statistice ale rezultatului funcțional. Boala pulmonară obstructivă cronică LA a fost definită ca hipodensitate focală sau difuză în substanța albă periventriculară sau profundă, care nu implică cortexul, cu margini prost definite pentru a-l deosebi de infarct. Pentru diagnosticul de accident vascular cerebral recurent, a trebuit să existe dovezi fie ale unui nou deficit neurologic, fie de agravarea unui deficit preexistent care nu putea fi atribuit unui efect secundar al terapiei medicamentoase sau al unei boli intercurente care a apărut la cel puțin 72 de ore după primul accident vascular cerebral. Pacienții care suferă deteriorarea activităților de funcționare zilnică fără astfel de noi deficite nu au fost înregistrați ca cazuri recurente de accident vascular cerebral. De asemenea, nu au fost incluse noi leziuni asimptomatice la orice scanare CT repetată. Subtipul accidentului vascular cerebral recurent a fost definit prin CT sau numai din informații clinice dacă nu s-a efectuat CT. Pentru diferitele subtipuri ischemice de accident vascular cerebral recurent, s-au utilizat aceleași definiții ca și pentru primul eveniment.

Hemoragia intracerebrală a fost înregistrată ca un accident vascular cerebral recurent dacă CT a arătat o leziune hiperdensă compatibilă din punct de vedere radiologic cu un hematom intracerebral sau dacă imaginea a sugerat puternic hematomul intracranian dacă nu s-a făcut scanare. Aceștia au fost în primul rând pacienți care au murit în decurs de 2 zile de la debutul AVC cu semne de hernie transtentorială, dar fără anomalii focale inițiale observate sau care au avut conștiința deprimată severă, cu cefalee raportată, vărsături sau ambele imediat după debutul AVC23. Niciunul dintre pacienții cu hemoragie intracerebrală. ca accident vascular cerebral recurent, s-au folosit anticoagulanți.

Am efectuat o urmărire transversală. Niciun pacient nu a fost pierdut pentru urmărire. Au fost obținute date despre pacienții readmiși la spital după un accident vascular cerebral recurent. Au fost înregistrate date despre pacienții care vizitează în mod regulat ambulatoriul. Dacă pacienții nu mai vizitau ambulatoriul, primul nostru pas a fost un interviu telefonic standard al medicului generalist al pacientului. Dacă medicul generalist al pacientului nu era cunoscut sau dacă pacientul s-a mutat în afara zonei Maastricht, am intervievat pacientul sau rudele pacientului prin telefon. De asemenea, am vizitat case de îngrijire medicală dacă pacientul a fost internat într-o astfel de instituție și a obținut date relevante din evidența pacientului sau prin intervievarea medicului curant.

Cauza decesului a fost definită ca primul accident vascular cerebral, accident vascular cerebral recurent, un miocard infarct, alte boli cardiace, evenimente vasculare non-cardiace, boli pulmonare, cancer, orice altă cauză specifică de deces care rezultă din primul accident vascular cerebral sau recurent, infarct miocardic, alte boli cardiace, alte boli vasculare sau moarte subită.

Populația de studiu

Din 998 de pacienți cu infarct cerebral, 339 (34%) au avut un accident vascular cerebral lacunar. Dintre acestea, 333 au avut cel puțin 1 CT atunci când au avut primul accident vascular cerebral. Dintre cei 48 de pacienți cu un accident vascular cerebral recurent, 37 de pacienți au fost internați la spitalul nostru și în 36 dintre toate recurențele (75%) s-a făcut o CT.

Timp mediu ± SD între primul accident vascular cerebral și urmarea finală -up a fost de 785 ± 479 zile pentru grupul cu leziuni asimptomatice și de 865 ± 545 zile pentru grupul fără. Pentru supraviețuitori, durata medie de urmărire a fost de 872 ± 459 zile pentru grupul cu leziuni asimptomatice și 953 ± 526 zile pentru cei fără.

Analiza statistică

Pentru ambele subtipuri lacunare, am calculat și comparat caracteristicile de bază. Folosind aceleași teste, am comparat mortalitatea de 30 de zile, 1 an și totală; Recidiva accident vascular cerebral de 30 de zile, 1 an și total; și rezultatul funcțional final între subtipurile de accident vascular cerebral. Unele asociații au fost testate cu analize de regresie logistică multivariată. Analizele de regresie Cox pentru supraviețuire și recurența accidentului vascular cerebral s-au făcut cu un subtip lacunar adăugat la modelul standard; mai târziu, LA a fost adăugat pentru a căuta predictori semnificativi într-o analiză dependentă de timp. Am construit curbe Kaplan-Meier pentru supraviețuire și pentru supraviețuire fără accident vascular cerebral recurent cu subtip lacunar ca diferite straturi și cu teste log-rank pentru semnificație. Pentru comparația subtipurilor recurente de accident vascular cerebral, am folosit o analiză iv2 univariată.

Rezultate

Mortalitate

Accident vascular cerebral recurent

Au existat de două ori numărul de recurente accident vascular cerebral în grupul LACI + (Tabelul 1) la sfârșitul urmăririi. Deși estimarea punctuală a OR pentru rata de recurență a accidentului vascular cerebral de 30 de zile în LACI + versus LACI− a fost de 4,08, diferența nu a fost semnificativă statistic. Regresia Cox a detectat DM (OR, 2,08; 95% CI, 1,12 la 3,88; P = 0,021) și LACI + versus LACI− (OR, 1,94; 95% CI, 1,08 la 3,48; P = 0,025) ca predictori independenți ai recurenței accidentului vascular cerebral. Șase accidente vasculare cerebrale recurente au fost hemoragii intracraniene, iar 5 dintre acestea s-au produs în grupul LACI +, constituind un sfert din toate recurențele din acest grup, în timp ce doar 4% din recurențe au fost hemoragii în grupul LACI- (Tabelul 2). Din cele 14 infarcte recurente nonlacunare, 9 au apărut în grupul LACI−. Curbele Kaplan-Meier ale supraviețuirii fără accident vascular cerebral recurent sunt prezentate în Figura 2. LACI + a avut o supraviețuire mai puțin favorabilă fără accident vascular cerebral decât LACI− (test log-rank, P = 0,0121).

Rezultatul funcțional la sfârșitul urmăririi

Analiza restricționată a LACI + / + și LACI – / –

Discuție

În acest grup destul de mare, bine definit, de la pacienții cu accident vascular cerebral lacunar, am constatat că hipertensiunea și LA sunt asociate cu accident vascular cerebral lacunar cu ≥1 leziuni ischemice tăcute, profunde, mici pe CT. Această constatare coincide cu cea din seria noastră inițială, mai mică.4 Studiile patologice au constatat că arterioloscleroza medulară a vaselor mici a fost vasculopatia subiacentă în LA.2,5 Prin urmare, am emis ipoteza că arterioloscleroza vaselor mici ar putea fi principala vasculopatie subiacentă în accidentul vascular cerebral lacunar. pacienți cu leziuni concomitente mici, profunde, silențioase, cu hipertensiune ca factor de risc major, probabil cu hipertensiune arterială mai severă fiind și mai importantă.4 Unii autori nu au găsit dovezi în favoarea acestei ipoteze, dar proiectul studiului lor nu a permis concluzii fiabile în acest respect.17,18 Alții, totuși, au susținut ideea a 2 tipuri diferite de accident vascular cerebral lacunar.6–8,10,12,13 Un studiu de urmărire CT a susținut ipoteza și a arătat că leziunile au progresat în timp, în ciuda accidentului vascular cerebral secundar obișnuit. tratament de prevenire.14 Spre deosebire de constatările noastre, Corea și colab. 24 nu au detectat o relație între prezența leziunilor silențioase și prognostic, dar seria lor a fost aproape De 5 ori mai mic decât al nostru.

Rezultatele noastre actuale adaugă dovezi la ideea a 2 tipuri diferite de accident vascular cerebral lacunar, deoarece prognosticul diferă între cele 2 grupuri, cu un prognostic mai nefavorabil pentru pacienții cu ≥1 leziuni silențioase la CT . Diferența de prognostic a fost și mai pronunțată atunci când am contrastat mai mult grupurile comparând pacienții cu LACI + / + cu pacienții cu LACI – / -. Prin urmare, deoarece factorii de risc diferă, asocierile cu LA diferă, progresia leziunii diferă și prognozele diferă, se poate vorbi de 2 entități de accident vascular cerebral lacunar cu vasculopatii subiacente diferite: ateromatoza vaselor mici la majoritatea pacienților cu un accident vascular cerebral lacunar simptomatic unic și arterioloscleroză la cei cu ≥1 leziuni lacunare silențioase. Arterioloscleroza este, de asemenea, cea mai frecventă vasculopatie subiacentă în hemoragia intracerebrală primară, hipertensiunea fiind factorul de risc cel mai semnificativ.25,26 Infarctul lacunar și hipertensiunea sunt predictori ai hemoragiei intracerebrale primare, în timp ce leziunile de substanță albă sunt, de asemenea, legate de hemoragia intracerebrală primară.27 Samuelsson și colab.28 au constatat că 15% din recurențele AVC în primul infarct lacunar sunt hemoragii.Faptul că un sfert din toate accidentele vasculare cerebrale recurente la pacienții noștri cu ≥1 leziuni silențioase și o treime din grupul cel mai selectat au fost hemoragii intracerebrale primare susține în continuare ideea arteriolosclerozei ca vasculopatie subiacentă la acești pacienți.

Mai devreme, am constatat că majoritatea primelor infarcte lacunare simptomatice sunt localizate în zona furnizată de artera coroidiană anterioară, în timp ce majoritatea leziunilor asimptomatice au fost localizate în zona furnizată de penetratorii lenticulostriali.4,29 Pe lângă faptul că sunt eterogene din punct de vedere patologic reacția peretelui vasului la hipertensiune arterială, aceste 2 sisteme vasculare diferite diferă în sensibilitatea la hipertensiune arterială: poate fi necesară o hipertensiune arterială mai severă pentru dezvoltarea arteriolosclerozei. Absența scăderii scăderii tensiunii arteriale nocturne poate juca un rol, deoarece a fost legată de prezența LA.30,31 Acest lucru, totuși, rămâne pentru studii ulterioare. O altă posibilitate este că hipertensiunea arterială severă și arterioloscleroza cerebrală au o cauză comună, încă necunoscută.

Este evident că cele două tipuri de accident vascular cerebral lacunar nu se exclud reciproc. Mai mult de 1 mecanism fiziopatologic poate fi prezent în diferitele subtipuri de accident vascular cerebral ischemic.32 Cupini și colab. Au descoperit recent o legătură puternică între reactivitatea cerebrovasculară afectată și prezența infarctelor subcorticale silențioase, ceea ce indică un rol al factorilor hemodinamici în acest grup de pacienți. Hipertensiunea este un factor de risc primar deosebit de important sau care atribuie un accident vascular cerebral în general.

Încercarea de a distinge diferitele subgrupuri ischemice de accident vascular cerebral este mai mult decât simpla divizare epidemiologică a părului. Identificarea entităților cerebrale separate bine definite poate facilita cercetarea cauzelor fundamentale ale bolii la nivel molecular-celular. Deși sunt cunoscute diverse anomalii genetice care cresc riscul de accident vascular cerebral, baza moleculară a bolii cerebrovasculare aterosclerotice rămâne în general evazivă. În plus, screeningul polimorfismelor genomice măsurabile nu a condus până acum la o creștere substanțială a perspectivei asupra anomaliilor biologice celulare care stau la baza bolii. „Partea aglomerată” a spectrului modului de a studia bolile a condus la o perspectivă considerabilă asupra patogenezei și posibilităților de tratament ale accidentului vascular cerebral. „Partea despărțitoare” poate fi doar o cale suplimentară în timp util, care trebuie urmată pentru a obține informații suplimentare despre anomaliile de bază. infarctul cerebral ischemic subiacent.

Note de subsol