Cazuri ECG 14: unde Q și MI de ocluzie

Nouă pacienți au prezentat simptome potențial ischemice și unde Q. Care pacienți au avut IM de ocluzie?

Cazul 1: 70 ani cu antecedente medicale anterioare de hipertensiune, o oră de dureri de umăr. Tahicardie la limită, alte aspecte vitale normale. ECG vechi, apoi nou:

Cazul 2: 90 de ani cu antecedente medicale anterioare de hipertensiune, 9 ore de dispnee. HR 110 bpm, BP 110, RR 40, O2sat 88%, afebril. Vechi, apoi nou ECG:

Cazul 3: 30 ani anterior bine, cu sincopă de efort

Caz 4: 70 ani istoric de MI / cardiomiopatie anterioară, trei ore de dureri epigastrice. HR 50 bpm, alte elemente vitale normale.

Caz 5: 30 ani anterior sănătos, cu 11 ore de durere toracică constantă. AVSS.

Cazul 6: 75 ani cu antecedente medicale anterioare de hipertensiune și dislipidemie, 2 ore de durere toracică, dispnee și amețeală . Tahicardie la limită, TA 120, O2sat 92%. Vechi, apoi nou ECG:

Cazul 7: 65 ani anterior sănătos și bine, cu 8 ore de durere toracică constantă. AVSS.

Cazul 8: 60 ani anterior sănătos și bine, cu 12 ore de durere toracică constantă. AVSS.

Caz 9: 60 ani cu antecedente de hipertensiune și dislipidemie, durere toracică pornită / oprită într-o zi, acum constantă. HR 50 bpm, alte elemente vitale normale. Vechi, apoi nou ECG:

Undele Q și MI de ocluzie

Cu conducere normală, depolarizarea ventriculară se deplasează de la stânga la dreapta în sept și apoi prin ambii ventriculi, cu forțe nete spre ventriculul stâng mai mare. Deci, în ECG normal, cablurile laterale drepte au unde R mici pozitive și unde S negative mai mari, iar cablurile laterale stânga pot avea unde mici „septale Q” negative și unde R pozitive. Undele Q pot fi fiziologice (vectorul normal se îndepărtează) de aVR, V1 sau III), secundar unei depolarizări anormale (de exemplu, depolarizarea septală inversată în LBBB, conducere anormală în LVH, cale accesorie în WPW), sau patologică (de exemplu, de la MI sau cardiomiopatie). MI posterioară nu produce unde Q pe 12 conductori (cu excepția cazului în care este asociat cu MI inferior sau lateral), dar în schimb produce unde R înalte în conductele anterioare.

Diagnosticul diferențial al undelor Q

1. Fiziologic (vector normal îndepărtându-se de aVR, V1 sau III)
2. Secundar după depolarizare anormală (depolarizare septală inversată în LBBB, conducere anormală în LVH, cale accesorie în WPW )
3. Patologic (MI, cardiomiopatie)

Ca al patrulea def universal inițiunea MI rezumă: „Un complex QS în plumb V1 este normal. O undă Q < 0.03 s și < 0.25 din amplitudinea undei R în derivarea III este normală dacă axa QRS frontală este între – 30o și 0o. O undă Q poate fi, de asemenea, normală în aVL dacă axa QRS frontală este între 60o și 90o. Undele Q septale sunt unde Q mici, nepatologice < 0.03 s și < 0.25 din amplitudinea undei R în conductorii I, aVL , aVF și V4 – V6. Preexcitația, cardiomiopatia, TTS, amiloidoza cardiacă, LBBB, hemiblocul anterior stâng, LVH, hipertrofia ventriculară dreaptă, miocardita, cor pulmonale acute sau hiperkaliemia pot fi asociate cu unde Q sau complexe QS în absența IM. ” Acesta enumeră următoarele modificări ale ECG asociate cu MI anterioare (în absența LVH sau LBBB):

1. Orice undă Q din derivatele V2-V3 > 0.02s sau complex QS în derivatele V2-V3
2. Q-wave > 0.03s și > 1mm adânc sau complex QS în derivațiile I, II, aVL, aVF sau V4-V6 în oricare două derivări ale unei grupări de direcții contigue
3. Unda R > 0.04s în V1-V2 și R / S > 1 cu o undă T pozitivă concordantă în absența defectului de conducere

Infarctele miocardice obișnuiau să fie dicotomizate retrospectiv în unda Q vs non-Q-MI, cu primul considerat că a avut necroză transmurală ireversibilă. Paradigma STEMI a schimbat dihotomia de la observarea evoluției undelor Q la reperfuzarea celor cu elevare ST, dar a menținut opinia că undele Q reprezentau infarctul tardiv și ireversibil. Ghidul AHA din STEMI din 2013 prevede că „majoritatea pacienților vor evolua dovezile ECG ale infarctului cu undă Q”, iar ghidurile NSTEMI din 2014 afirmă că „undele Q semnificative sunt mai puțin utile … sugerând MI anterioare.”

În consecință, un„ infarct cu undă Q finalizat ”este asociat cu reținerea reperfuziei de la pacienții diagnosticați cu STEMI în decurs de 12 ore de la primul contact medical. Dar noi unde Q se pot dezvolta după doar unul ore de simptome ischemice și sunt asociate cu infarcte mai mari, EF mai scăzut și mortalitate mai mare. Pe măsură ce s-a constatat un alt studiu la pacienții cu STEMI tratați în decurs de 12 ore de la debutul simptomului, „salvarea miocardică a fost încă substanțială la pacienții cu QW precoce, indicând faptul că pacienții cu STEMI și QW precoce au frecvent rezultate favorabile după reperfuzie, în ciuda presupusei leziuni miocardice transmurale și ireversibile. Prin urmare, prezența QW precoce la pacienții care prezintă creșteri semnificative ale segmentului ST în decurs de 12 ore de la apariția simptomelor clinice relevante nu ar trebui să excludă pacienții din tratamentul cu PCI primar. ” . Ca o dovadă suplimentară că undele Q pot fi acute și reversibile, un studiu de urmărire a pacienților STEMI cu noi unde Q tratate în termen de șase ore de la debutul simptomului a constatat că 39% în cele din urmă a regresat – asociat cu o circulație spontană sau colaterală mai mare, cu un pic mai mic niveluri de enzime și un EF mai mare. Ghidul ESC din 2017 afirmă acum că „prezența undei Q pe ECG nu ar trebui să schimbe neapărat strategia de reperfuzie, iar a patra definiție universală a IM din 2018 explică faptul că„ în general, dezvoltarea undelor Q indică necroza miocardică, care începe minute / ore după insulta miocardică. Undele Q tranzitorii pot fi observate în timpul unui episod de ischemie acută. ”

Pe de altă parte, undele QS anterioare vechi cu creștere ST persistentă (morfologia anevrismului LV) sunt forma cea mai frecvent diagnosticată greșit de creștere ST în Pacienții cu ED prezintă dureri toracice și pot duce la activarea inutilă a laboratorului cat. Mașinile ECG și criteriile STEMI nu pot face diferența, dar istoricul medical trecut, durata simptomelor, ECG anterioare și alte criterii ECG pot ajuta la această distincție. Ischemia acută produce unde T hiperacute (în raport cu complexul QRS precedent) care pot ajuta la diferențierea STE nou de STE vechi. Dacă diferențialul este anevrism LV față de STE anterior (adică nu STE de la LBBB sau LVH), atunci un singur cablu în V1-4 cu un raport de amplitudine de undă T la amplitudine QRS > 0.36 identifică STEMI cu o sensibilitate de 92% și specificitate de 81%. Falsele negative apar atunci când simptomele sunt prezente mai mult de 6 ore, deoarece undele T hiperacute se diminuează și se pot inversa.

Înapoi la cazuri

Cazul 1: unde Q anterioare secundar LBBB, fără semne de MI de ocluzie, activare inutilă a laboratorului cat.

• Ritmul cardiac / ritmul: limita sinusului tachial
• Conducția electrică: LBBB
• Axa: stânga de la LBBB
• Unde R / unde Q: unde R anterioare înlocuite de unde QS și pierderea undelor mici „Q septale” în I / aVL, de la LBBB
• Tensiune: fără hipertrofie
• ST / T: modificări de undă ST / T discordante în mod adecvat, fără criterii Sgarbossa modificate de Smith

Impresie: „LBBB nou” care a dus la activarea laboratorului cat. Dar nu există caracteristici ECG ale MI de ocluzie la pacientul cu simptome atipice. Trops și cat negativ.

Cazul 2: RBBB cu undă Q acută din ocluzie LAD, diagnostic întârziat.

• H: sinus tach
• E: RBBB vechi, bloc AV de gradul I nou
• Axa: stânga
• Unda R / unda Q: unde R vechi înalte vechi de la RBBB, noi unde Q V2-5 și inferior
• Tensiune: fără hipertrofie
• ST / T: nouă creștere ST necorespunzătoare V2-6 concordantă

Impresie: spre deosebire de LBBB care inversează depolarizarea septală și produce unde Q anterioare și creștere ST discordantă , RBBB nu perturbă depolarizarea septală, deci nu ar trebui să existe unde Q și depresie ST discordantă. Dar aici există noi unde Q și creșterea ST concordantă, un semn al RBBB cu MI de ocluzie (un infarct cu risc ridicat). Inițial ratat de calculator și medic și tratat cu puffere pentru presupusa BPOC. Prima Troponină I = 15.000, laboratorul de cat activat: 100% ocluzie LAD. Pic de troponină 42.000 și stop cardiac.

Cazul 3: undele Q din LVH, diagnostic adecvat.

• H: NSR
• E: conducție normală
• A: axă normală
• R: tensiune mare și unde QR inferolaterale de la LVH
• T: LVH
• ST / T: modificări secundare ușoare ale undelor ST / T

Impresie: LVH cu modificări secundare. Trops negativ. HOCM la ecou.

Cazul 4: anevrism LV, activare inutilă a laboratorului de cat

Impresie: LV morfologia anevrismului cu simptome acute dar fără unde T hiperacute. Laboratorul Cath a fost activat pe baza creșterii ST anterioare, dar acesta a fost ECG de bază al pacientului. Trops și cat negativ.

Cazul 5: undă Q acută de ocluzie LAD, diagnostic întârziat

• H : NSR
• E: conducție normală
• A: abaterea axei drepte dreapta
• R: unde R anterioare înlocuite cu unde QS în V2-4
• T: fără hipertrofie
• ST / T: creșterea ST anterioară care nu îndeplinește criteriile STEMI, dar în V3 raportul T / QRS = 5/9 = 0,55

Impresie: undă QS anterioară cu unde T hiperacute, în ciuda simptomelor prelungite. Creșterea ST concavă a fost presupusă de la repolarizarea timpurie din cauza vârstei pacientului, dar undele Q anterioare sunt un criteriu de excludere pentru repolarizarea timpurie. Mai întâi Trop I a fost de 3.000 și s-a referit la cardiologie ca NSTEMI, apoi a fost activat laboratorul de cat: 95% ocluzie LAD medie. Vârful trop 38.000. La descărcarea ECG, T / QRS în V3 a scăzut la 5/16 = 0,31.

Cazul 6: undă Q acută după doar 2 ore de durere toracică de la ocluzia LAD, diagnostic rapid.

Impresie: semne multiple de ocluzie LAD proximală. Laboratorul Cath activat: 95% ocluzie LAD proximală, primul Trop I de 2.000, vârf la 50.000. A doua zi ECG a avut unde QS anterioare persistente, dar reducerea undelor T. hiperacute.

Cazul 7: Q acut (și tranzitoriu) -undă de ocluzie LAD, diagnostic întârziat.

Impresie: ocluzie LAD subacută cu unde T hiperacute diminuate. ECG repetat 2 ore mai târziu după prima Trop I de 6.000: pierderea undei T hiperacute și începutul inversării undei T. Denumit cardiologie NSTEMI, dar laboratorul de cat a fost activat: 95% ocluzie LAD, vârf Trop 18.000, EF 40%.

Urmăriți up ECG: Regresia undelor Q anterioare, recuperarea EF la 60%.

Cazul 8: ocluzie LAD subacută, diagnostic rapid.

• H: NSR
• E: conducere normală
• A: ax normal
• R: unde QS anterioare, QRS fragmentat
• T: fără hipertrofie
• ST / S: STE anterior ușor, TWI anterolateral

Impresie: valuri LAD QS și TWI profund, dar durere toracică continuă. Laboratorul Cath activat: 99% ocluzie LAD. Primul Trop I de 50.000, cu EF 37% și anevrism apical.

Caz 9: Q acută / R înaltă de la MI ocluzie infero-posterioară, diagnostic întârziat.

• H: sinus brady
• E: conducere normală, unde u mici
• A: axă normală
• R: R înalt înalt în V2 și unde QR noi inferior
• T: fără hipertrofie
• S: STE redresare inferioară cu unde T hiperacute și STD reciprocă în I / aVL și depresie ST în V2

Impresie: MI de ocluzie inferioară și posterioară, ratată de computer și mai întâi medic din cauza undelor Q. Undele Q inferioare și R înalte anterioare pot proveni din vechiul MI inferior / posterior. Cu toate acestea, acestea sunt noi în comparație cu vechiul ECG, la un pacient fără antecedente cardiace și cu simptome noi de ischemie debut și cu unde T hiperacute. Laboratorul Cath activat de al doilea medic: 100% ocluzie RCA. Primul Trop I de 2.300, vârf de 46.000. ECG de descărcare: undele QR din III / aVF au evoluat în unde QS, undele T hiperacute din ocluzia coronariană acută au evoluat în inversiunea undelor T după reperfuzie, modificările reciproce I / aVL s-au rezolvat și unda R înaltă în V2 a persistat.

Ia acasă puncte pentru undele Q și MI de ocluzie

1. Undele Q pot fi fiziologice (în aVR, V1 și III și mici Q-uri lateral), secundare anomaliilor depolarizării (LBBB, LVH, WPW) sau patologice (acute sau cronice). Undele Q ischemice acute sunt asociate cu infarctele cu risc ridicat și reperfuzia întârziată, în timp ce undele QS vechi cu infarct cu creștere ST persistentă (morfologia anevrismului LV) sunt asociate cu activarea inutilă a laboratorului cat.
2. Noi simptome ischemice cu Q nou -valele pot indica MI de ocluzie, mai ales dacă sunt însoțite de unde T hiperacute și modificări reciproce.
3. Criteriile STEMI și interpretarea automată nu pot face distincția între anevrismul MI acut și VS, dar istoricul pacientului, simptomele și alte criterii ECG pot . Un derivat în V1-4 cu unde QS și T / QRS > 0,36 diferențiază MI acut de anevrism LV, dar undele T hiperacute se diminuează și se inversează cu prezentări subacute.

Referințe pentru cazurile ECG 14: unde Q și MI de ocluzie

1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS și colab. A patra definiție universală a infarctului miocardic (2018). J Am Coll Cardiol 2018 30 oct; 72 (18): 2231-2264
2. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD și colab. 2013 Ghidul AACF / AHA pentru gestionarea infarctului miocardic de creștere ST: un raport al American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circ 2013 29 ianuarie; 127 (4): e362-425
3. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG și colab. 2014 Ghidul AHA / ACC pentru managementul pacienților cu sindrom coronarian acut non-ST-Elevation: un raport al Colegiului American de Cardiologie / American Heart Association Task Force on Practice Guidelins. J Am Coll Cardiol 2014 23 decembrie; 64 (24): 3139-3228
4. Welsh RC, Deckert-Sookram J, Sookfram S și colab. Evaluarea motivului clinic și a rațiunii pentru a nu furniza terapie de reperfuzie la pacienții cu infarct miocardic cu creștere ST: perspective dintr-o cohortă cuprinzătoare. Int J Cardiol 2016; 216: 99-103
5. Raitt MH, Maynard C, Wagner G și colab. Apariția undelor Q anormale la începutul cursului infarctului miocardic acut: implicații pentru eficacitatea terapiei trombolitice. J din Am Coll Cardiol 1995 apr; 25 (5): 1084-1088
6. Andrews J, French JK, Manda SOM și colab. Noile unde Q pe electrocardiograma prezentatoare prezic independent o mortalitate cardiacă crescută după un prim infarct miocardic cu creștere ST. Eur Heart J 2000 apr; 21 (8): 647-653
7. Topal DG, Lonbord J, Ahtarovski KA și colab. Asocierea între undele Q timpurii și succesul reperfuziei la pacienții cu infarct miocardic cu creștere a segmentului ST tratați cu intervenție coronariană percutană primară: un studiu de imagistică prin rezonanță magnetică cardiacă. Circ Cardiovasc Interv 2017 Mar; 10 (3): e004467
8. Nagase K, Tamura A, Mikuriya Y și colab. Semnificația regresiei undei Q după infarctul miocardic acut al peretelui anterior. Eur Heart J 1998 mai; 19 (5): 742-6
9. Ibanez B, James S, Agewall S. 2017 Liniile directoare ESC pentru managementul infarctului miocardic acut la pacienții care prezintă o creștere a segmentului ST: Grupul operativ pentru gestionarea infarctului miocardic acut la pacienții care prezintă creșterea segmentului ST al Societății Europene de Cardiologie (ESC). Eur Heart J 2018 7 ianuarie; 39 (2): 119-177
10. Brady W, Perron A, Ullman E. Erori în interpretarea medicului de urgență a creșterii segmentului ST la pacienții cu dureri toracice din secția de urgență. Acad Emerg Med Nov 2000; 7 (11): 1256-1260
11. Smith SW. Raportul T / QRS distinge cel mai bine anevrismul ventricular de infarctul miocardic anterior. Am J din Emerg Med 2005; 23: 279-287
12. Klein LR, Shroff GR, Beeman W și colab. Criterii electrocardiografice pentru a diferenția infarctul miocardic de creștere ST acut anterior de anevrismul ventricular stâng. Sunt J din Emerg Med 2015; 33: 786-790