Căutați diferențe subtile atunci când evaluați diareea acută
Spre deosebire de multe dintre afecțiunile pe care le tratează un internist, majoritatea medicilor au avut experiență personală cu diaree. De fapt, americanul mediu are un episod de diaree acută în fiecare an sau doi, potrivit Lawrence Schiller, FACP, gastroenterolog la Digestive Health Associates din Texas din Dallas.
În timp ce majoritatea episoadelor de diaree sunt scurte, iar majoritatea oamenilor nu solicită asistență medicală pentru ei, unii ajung să devină mai severi și necesită îngrijiri medicale. Ca atare, interniștii trebuie să știe cum să recunoască diferențe subtile în prezentare pentru a evalua și gestiona corect starea, a spus dr. Schiller unui public aglomerat la Medicina Internă 2009.
Evaluare inițială
La evaluarea unui pacient cu diaree, primul pas este determinarea dacă este acută sau cronică. Diareea acută durează mai puțin de patru săptămâni și este de obicei infecțioasă, în timp ce diareea cronică durează mai mult. Cea mai probabilă cauză a diareei care durează mai puțin de o săptămână este un virus sau bacterii; diareea care durează de la una la patru săptămâni este cel mai probabil cauzată de protozoare, a spus dr. Schiller.
„Uneori diareea acută poate fi începutul unei tulburări cronice , dar aceasta este probabil mai puțin de 5% din timp ”, a spus dr. Schiller. „Așadar, dacă cineva vine la tine și îți spune„ Am avut diaree de peste o săptămână ”, sunt șanse să fie un proces acut, autolimitat.”
Cele patru categorii principale pentru diagnosticul diferențial al diareei sunt diareea infecțioasă și toxică; alergie alimentară și / sau intoleranță; reacții medicamentoase; și o prezentare inițială a diareei cronice, a spus dr. Schiller.
„Noi, ca interniști, avem o responsabilitate specială în domeniul reacțiilor la medicamente, deoarece se pare că îi tratăm pe toți cu medicamente”, a spus dr. Schiller. „Dacă analizăm, aproximativ 40% dintre medicamentele enumerate au diaree ca efect secundar comun. ” (Consultați bara laterală pentru categoriile de medicamente care pot provoca diaree.)
Cheia pentru evaluarea persoanelor cu diaree acută este de a lua un istoric aprofundat. Aceasta include determinarea acuității și severității afecțiunii, pentru a vedea dacă „sunt necesare unele mijloace extraordinare de rehidratare pentru a menține pacientul în mișcare”, a spus dr. Schiller. Caracteristicile scaunelor sunt de asemenea importante, cum ar fi dacă există sânge sau grăsime în scaun.
Este posibil ca majoritatea persoanelor cu diaree să aibă o criză după masă, deci este important să ne întrebăm dacă se întâmplă acest lucru. Dacă nu, și dacă persoana tinde să se trezească noaptea cu diaree, starea este mai probabil să fie un proces secretor care nu are legătură cu mâncarea, a spus dr. Schiller. Interniștii ar trebui, de asemenea, să întrebe despre orice utilizare a medicamentelor, durere sau crampe și urgență / incontinență.
„Mulți oameni au probleme (de incontinență), dar nu au câștigat voluntarul informațiilor, așa că ar trebui să întrebați despre asta”, a spus dr. Schiller.
În cele din urmă, un internist trebuie să pună mai multe întrebări legate de epidemiologie în timpul evaluării sale, a spus dr. Schiller. Acestea includ întrebarea despre ceea ce persoana a mâncat înainte de apariția diareei; expunerea la medii instituționale, cum ar fi casele de îngrijire medicală, unde diareea este răspândită; călătorii recente; activitate sexuală; consumul ilicit de droguri; și ocupație.
„Am avut odată un bărbat cu diaree care era mecanic și instalator de spital și cu o zi înainte se stropise în față cu canalizarea spitalului, care este probabil cele mai infecțioase lucruri pe care le poți găsi pe fața pământului „, a spus dr. Schiller.„ De aceea ar trebui să întrebați despre ocupație: pentru a vă ajuta să restrângeți cauza. ”
Examenele și testele de laborator
Evaluarea ar trebui să continue cu un examen fizic, a spus el. Aveți grijă la modificările ortostatice ale pulsului sau tensiunii arteriale, febra și semnele de toxicitate și la constatările neobișnuite. la examenul abdominal, inclusiv sunete hiperactive intestinale, distensie și sensibilitate, a spus dr. Schiller.
Testele de laborator pentru diaree acută ar trebui să fie limitate și trebuie luate în considerare numai la cei cu diaree persistentă care durează mai mult de o săptămână, semne de toxicitate sau diaree deshidratantă care necesită completarea lichidelor. În aceste cazuri, o hemoleucogramă completă este o idee bună. Aici un medic ar căuta hemoconcentrarea pentru dovezi de deshidratare și leucocitoză / leucopenie. măsurați nivelurile de deshidratare și epuizarea electroliților, a spus dr. Schiller.
Cu probele de scaun, interniștii ar trebui să se gândească înainte de a sări, a spus dr. Schiller, deoarece costă aproximativ 250 USD pentru o cultură.
„Nu este un test ieftin, așa că ar trebui să fii asigurați-vă că informațiile vă vor fi utile înainte de a le comanda. S-a sugerat să faceți culturi numai dacă există leucocite fecale în scaun ”, a spus dr. Schiller.
Cu excepția cazului în care este indicat de o constatare neobișnuită la examenul fizic, sigmoidoscopia, colonoscopia și razele X abdominale ar trebui păstrate pentru pacienții acuti cu toxicitate substanțială, sânge în scaun și probleme persistente, a spus el. „Este important să se biopsieze colonul în timpul colonoscopiei, a adăugat el, să se caute colita autolimitată, colita cronică sau sindromul colitei microscopice, care poate oferi informații de prognostic.
Tratament
Majoritatea persoanelor cu diaree acută trebuie doar să fie înlocuite cu lichide și electroliți, a spus dr. Schiller, iar rehidratarea orală este de obicei adecvată. „Acest lichid nu este Gatorade sau Powerade sau lucruri care sunt făcute pentru persoanele care transpira mult din exerciții. Aveți nevoie de ceva cu mai multă sare și soluții similare cu soluția de rehidratare a Organizației Mondiale a Sănătății sunt acum disponibile comercial în SUA ”, a spus dr. Schiller, inclusiv Rehydralyte și Ricalyte.
Cu excepția cazului în care pacientul răspunde la o alergie alimentară, nu există restricții specifice dietei pentru diareea acută, a spus dr. Schiller. Pacienții pot avea intoleranță temporară la lactoză, dar cel mai mult acest lucru se va face este prelungirea diareei. În majoritatea cazurilor, antibioticele nu sunt, de asemenea, indicate. sunt exc opțiuni, ca în cazul diareei călătorului.
„Puteți reduce durata diareei călătorului cu aproximativ o zi dacă dați pacientului antibiotice. Pentru unii oameni, acea zi poate face o diferență reală ”, a spus dr. Schiller.
Antibioticele trebuie administrate, de asemenea, dacă există un focar definit de enterită bacteriană într-o zonă la care a fost expus pacientul. Deși există tendința de a da antibiotice persoanelor cu toxicitate extremă, nu există dovezi clare că acest lucru este util, iar medicii ar trebui să fie precauți, a spus dr. Schiller. Pacienții a căror diaree este un răspuns la anumite alimente sau medicamente ar trebui să lucreze cu medicul lor în ceea ce privește alternativele, a adăugat el.
Agenții antidiareici nespecifici, cum ar fi loperamida, bismutul, caolinul și psyllium, nu fac prea multe, deoarece corpul pacientului curăță probabil o infecție. până când el sau ea solicită asistență medicală. Dar utilizarea cu atenție a acestora nu este „rea, fie atâta timp cât pacientul nu este toxic sau este sensibil / distins în abdomen.
„ Nu aș vrea „Nu mă aștept să se întâmple multe lucruri cu acestea, dar unii oameni se bucură să ia medicamente”, a spus dr. Schiller. „Nu cred că aceste medicamente sunt mai rele decât ar fi placebo.”