Carcinom in Situ
Carcinom in Situ
CIS este o leziune de grad înalt cu anomalii citologice severe, similare cu cele observate în carcinomul papilar de grad înalt. CSI se referă de obicei la o leziune plană (nepapilară), deși poate fi descrisă în interior și adesea este asociată cu tumori papilare. După cum sugerează și numele său, CSI este o leziune neinvazivă și, la fel ca în cazul tumorilor papilare, recunoașterea invaziei timpurii este importantă (descrisă ulterior ulterior).
Mai întâi descris de Melicow75 ca epiteliu foarte atipic adiacent cancerului de vezică invazivă , CSI a fost recunoscută de mult timp ca o formă periculoasă și agresivă de carcinom urotelial neinvaziv. Melamed și colegii76 au recunoscut mai întâi că CSI are o înclinație ridicată spre progresul către cancerul invaziv, iar această caracteristică a fost confirmată de multe studii ulterioare.77 Deși CSI poate apărea în absența altor tumori uroteliale (tumori papilare sau invazive), este văzută cel mai mult frecvent în asociere cu tumori papilare de înaltă calitate sau carcinoame uroteliale invazive.77-79
Din punct de vedere clinic, pacienții cu SIC pur fie nu prezintă simptome, fie prezintă simptome care seamănă cu cistita.80 Aspectul cistoscopic și gros al CSI poate fi subtil, dar este recunoscut de urologi și patologi în majoritatea situațiilor. Mucoasa vezicală implicată în CSI prezintă un aspect hiperemic, catifelat. Această caracteristică reflectă gradul ridicat de angiogeneză observat ca răspuns la aceste tumori și friabilitatea mucoasei lor (Fig. 31-9).
O caracteristică importantă a CSI este multifocalitatea sa; implicarea vezicii urinare poate fi extinsă, 76,81 și CSI pot implica deseori uretra, conductele prostatice și uretere.82-87 Skinner și colegii săi87 au recunoscut că în vezicele în care a apărut, CSI a fost observat la nivelul ureterului și al marginilor uretrale într-un proporție substanțială de cazuri. Multifocalitatea, implicarea uretrei (inclusiv uretra și canalele prostatice) și implicarea marginilor ureterală și uretrală au determinat unii investigatori să propună un tratament agresiv pentru pacienții cu CSI (vezi mai târziu).
Cea mai comună prezentare microscopică a CSI reprezintă înlocuirea cu grosime completă a uroteliului cu celule citologic atipice (vezi Fig. 31-9). Celulele au un raport nuclear-citoplasmatic ridicat, pleomorfism nuclear moderat până la sever și un model de cromatină neregulată sau îndoită. Mitozele din uroteliul mijlociu până la cel superior sunt caracteristici importante. Arhitectural, se vede pierderea orientării uroteliale normale, similară cu cea observată în carcinomul papilar de grad înalt. Numărul straturilor celulare sau grosimea mucoasei poate fi variabil, variind de la hiperplastic la atenuat până la complet denudat. Această ultimă situație reflectă friabilitatea CSI care implică mucoasa și trebuie recunoscută ca o posibilă capcană de diagnostic în prezentarea sa.88 Această friabilitate duce, de asemenea, la material abundent pentru examinarea în urină prin citologie. Mai multe modele de CSI au fost recunoscute și au fost bine rezumate de McKenney și colegii, 89 inclusiv CSI cu celule mari, CSI cu celule mici și CSI cu răspândire pagetoidă (Tabelul 31-4 și Fig. 31-10).
Deși CSI se caracterizează de obicei prin înlocuirea mucoasei cu grosime completă, se recunoaște acum că pot exista anomalii citologice fără o astfel de înlocuire cu grosime completă și că diagnosticul CSI trebuie să se bazeze pe prezența atipiei citologice.57 Cu toate acestea, uroteliul cu atipii citologici mai mici decât de înaltă calitate pot fi văzuți și termeni precum displazie și atipie au fost folosiți pentru a descrie aceste tipuri de schimbări.90-94 Sisteme de clasificare similare celor utilizate în carcinoamele papilare au fost propuse pentru atipiile epiteliale de grad inferior. , 95,96, dar aceste sisteme au suferit de lipsa reproductibilității.97,98 În practica noastră, raportăm doar leziunile de grad înalt. Situația obișnuită este în cazul unei leziuni de grad înalt care nu implică grosimea totală a mucoasei (displazie de grad înalt). Gestionăm aceste cazuri ca și cum ar fi reprezentat CSI complet.
O dilemă diagnostică importantă și bine recunoscută, în special în momentul secțiunii înghețate intraoperatorii, este diferențierea dintre CSI și atipia urotelială reactivă. Atipia reactivă poate apărea dintr-o varietate de motive și este văzută frecvent ca răspuns la inflamația indusă ca urmare a manipulării chirurgicale, a stenturilor ureteral interioare sau a tratamentului intravesicular. În atipii reactivi, extinderea nucleară poate fi proeminentă și mitozele pot fi recunoscute. Cu toate acestea, extinderea nucleară nu este în general însoțită de pleomorfism, iar modelul cromatinei este mai deschis decât cel observat în CSI. Mărirea nucleară în atipie este adesea însoțită de o dimensiune celulară crescută, astfel încât raportul nuclear-citoplasmatic nu este la fel de mare ca în CSI. Deși mitozele sunt frecvente în atipii, acestea sunt în general situate spre baza mucoasei și nu la nivelurile superioare, ca în CSI.Nucleolii pot fi proeminenți în atipii reactivi. În cele din urmă, atipia reactivă este adesea însoțită de inflamații vizibile și pronunțate. Atunci când se evaluează uroteliul, în special la secțiunea înghețată pentru margini chirurgicale, trebuie remarcat prezența inflamației. Un diagnostic al CSI în prezența unei inflamații semnificative trebuie făcut cu mare atenție. Marcatorii moleculari și celulari au fost susținuți pentru a ajuta la distingerea atipiei de displazie, 99 și citokeratina 20 a fost sugerată ca posibil factor determinant în acest sens, 100, deși această metodă nu a fost încă acceptată pe scară largă.
CSI este clinic și morfologic distinct de carcinoamele papilare și este acum recunoscut a fi distinct la nivel molecular. Majoritatea leziunilor CIS prezintă anomalii ale p53, în timp ce puține carcinoame papilare prezintă modificări ale p53.43 Pierderea heterozigozității cromozomului 9 și mutațiile activante ale genelor HRAS și FGFR3 sunt frecvent observate în tumorile papilare și sunt rare în CIS.38,40,43 Se pare că carcinomul papilar și CSI, recunoscute mult timp ca fiind patologic și clinic distinct, evoluează prin două căi genetice distincte (vezi Fig. 31-3), 30,31,40,44-49, care reflectă diferențele lor morfologice și biologice.
Pentru pacienții cu CSI și fără dovezi de invazie, terapia intravezicală cu bacilă Calmette-Guérin (BCG) sau alți agenți este de obicei primul curs de terapie.101-104 Cu toate acestea, o proporție semnificativă de pacienți cu CSI va evolua către invazivă. boală. Mai mult, o proporție ridicată de pacienți cu diagnostic de CSI și fără invazie observată în specimenul de biopsie poate avea microinvazie în cistectomie și chiar boală invazivă musculară.80,105 După cum sa menționat anterior, CSI este recunoscută ca fiind multifocală, implicând frecvent uretra și uretere.87 Din acest motiv, mai mulți anchetatori au susținut cistectomia timpurie în tratamentul CSI.87,105-107 Când cistectomia radicală este efectuată în prezența CSI (cu sau fără invazie), sunt adesea solicitate secțiuni înghețate intraoperatorii pentru a evalua marginile uretrale și ureterale. Deoarece CSI însoțește adesea carcinomul invaziv, efectuăm în mod obișnuit evaluarea intraoperatorie a secțiunii înghețate a marginilor ureterale și uretrale în momentul cistectomiei pentru cancerul vezicii urinare, chiar și atunci când CSI nu a fost apreciată pe biopsia de diagnostic.
La femeile cu cancer vezical , s-a crezut anterior că reconstrucția ortotopică cu devierea urinară a continentului către uretra nu ar putea fi efectuată din cauza lungimii scurte a uretrei feminine și a posibilei sale implicări în CSI. Acum am arătat că diversiunile urinare ortotopice continentale pot fi efectuate în mod fiabil la femei, 108.109 și secțiunile înghețate intraoperatorii sunt obișnuite pentru a evalua marginile în aceste cazuri. De asemenea, am observat că atunci când CSI implică uretra feminină, aceasta se observă aproape întotdeauna în gâtul vezicii urinare.108 Biopsia gâtului vezicii urinare trebuie efectuată de rutină prin rezecție transuretrală la femeile cu cancer al vezicii urinare care sunt candidate la cistectomie.