Cancerul de sân în etapa 0 (DCIS, LCIS)

Ce trebuie să știe fiecare medic:

Cancerul de sân în etapa 0 include cancerul de sân neinvaziv; carcinom ductal in situ (DCIS) și carcinom lobular in situ (LCIS). Medicii ar trebui să înțeleagă următoarele:

• Incidența și semnificația clinică a DCIS și LCIS.

• Patologic constatările atât ale DCIS, cât și ale LCIS.

• Diferențele în gestionarea DCIS față de LCIS.

Incidența cancerului in situ

În 2012, 63.300 de cazuri noi de cancer in situ vor fi diagnosticate în Statele Unite, comparativ cu cele 229.060 de cazuri de cancer invaziv. Adesea, când sunt citate statistici privind cancerul de sân, aceste cazuri in situ nu sunt incluse, în ciuda faptului că reprezintă o proporție tot mai mare de cazuri de cancer de sân. La începutul anilor 1980, cancerul in situ reprezenta 3-4% din totalul cancerelor de sân, comparativ cu 22% în prezent.

Majoritatea cancerelor in situ sunt DCIS. DCIS a reprezentat 83% din cazurile de cancer in situ diagnosticate între 2004-2008. Incidența DCIS a crescut în timp. Rata DCIS a crescut cu aproximativ 2% pe an între 1973 și 1982. Între 1982 și 1988, rata DCIS a crescut dramatic, cu aproximativ 28% pe an, în același timp screening-ul mamografiei a crescut. După aceasta, rata DCIS a crescut mai lent, cu aproximativ 6% pe an.

Din 1999, ratele de incidență ale cancerului de sân in situ s-au stabilizat la femeile de peste 50 de ani, dar continuă să crească la femeile mai tinere. Stabilizarea incidenței în rândul femeilor cu vârsta peste 50 de ani se poate corela cu tendințele screening-ului mamografic, care a atins punctul culminant în 2000.

Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are cancer de sân în stadiul 0? Ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?

Carcinomul ductal in situ

DCIS este de obicei asimptomatic și identificat mai întâi cu o mamografie anormală. În timpurile moderne, DCIS se va prezenta rar ca o masă palpabilă. O descărcare spontană a mamelonului care are sânge, nuanță roz, limpede sau seroasă poate fi un simptom care prezintă.

Carcinom lobular in situ

LCIS este de obicei asimptomatic și se va găsi ca constatarea incidentală a biopsiei sânului pentru alte constatări. LCIS se găsește în aproximativ 1% din toate specimenele de biopsie mamară excizională. Aproximativ 80% din LCIS apare la femeile pre-menopauzale (vârsta medie de 49 de ani).

Atenție la alte afecțiuni care pot imita cancerul de sân în stadiul 0:

Diagnosticul diferențial pentru mamelonul patologic descărcare (cel mai adesea datorită DCIS):

• papilom – cel mai frecvent

• ectasia canalului

• infecție

Care sunt persoanele cu cel mai mare risc de a dezvolta cancer de sân în stadiul 0:

Factorii de risc pentru DCIS seamănă cu cei ai invazivului cancer de sân:

• Femeile cu vârsta peste 40 de ani.

• Antecedente familiale de cancer de sân.

• BRCA 1 și 2 purtători de mutație.

• Vârsta timpurie a menarchei.

• Vârsta târzie a primei vieți naștere.

• Menopauză târzie.

• Utilizarea post-menopauză a terapiei de substituție hormonală cu estrogen și progesteron.

• Starea supraponderală la femeile aflate în postmenopauză.

• Densitatea mamografică.

LCIS este mai probabil să apară la tineri femeilor și este mai frecventă la femeile albe decât la femeile negre.

Carcinomul ductal in situ

Diagnosticul DCIS se face de obicei pe biopsia cu ac de bază a unei anomalii mamografice. Descoperirile suspecte asupra mamografiei sunt, de obicei, evaluate în continuare prin compresie la fața locului și vizualizări mamografice mărite ale anomalii pentru a caracteriza mai bine leziunea și pentru a evalua întinderea leziunii.

Cea mai frecventă anomalie mamografică este găsirea microcalcificărilor fine. care sunt grupate și de formă pleomorfă (Figura 1, Figura 2, Figura 3) Calcificările sunt uneori orientate într-o matrice liniară reprezentând cursul sistemului ductal. Descoperirile mamografice mai puțin frecvente includ densități spiculate. Ar trebui făcut un examen fizic atent pentru a confirma că nu există anomalii ale sânilor sau adenopatie regională.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Pentru pacienții care prezintă evacuare mamelonară, se poate efectua o ductogramă pentru a identifica zona tumorii care poate fi văzută ca un defect de umplere în canal sau o tăiere a umplerii canalului cu contrast sau o îngustare a canalului (Figura 4). Istoricul medical ar trebui să includă un istoric familial detaliat al cancerului, precum și factori de risc hormonal.

Figura 4.

Deoarece biopsia cu ac oferă doar un eșantion de anomalie mamografică, excizia leziunii va oferi confirmarea finală a leziunii ca in situ, fără dovezi de boală invazivă. Examenul de patologie va caracteriza histologia, gradul nuclear și dovezile necrozei, precum și dimensiunea zonei implicate a DCIS și lățimea marginii pe exemplarele rezecate.

O evaluare patologică riguroasă este critică pentru a exclude invazia. . Tumora trebuie evaluată cu pete imunohistochimice pentru a evalua receptorii de estrogen și progesteron. Tamoxifenul adjuvant va fi luat în considerare pentru tumorile care sunt receptori hormonali pozitivi pentru a reduce riscul de recurență locală după intervenția chirurgicală de conservare a sânilor.

Există interes în identificarea markerilor care ar putea fi prognostici pentru recurența locală numai după excizie. Unul dintre markerii care a fost investigat este Her2neu, care a fost elucidat în cancerul de sân invaziv și pentru care există un medicament vizat, trastuzumab. DCIS este pozitiv pentru expresia Her2Neu în aproximativ 40% din cazuri. Cu toate acestea, în acest moment, examinarea de rutină pentru Her2neu nu este recomandată, deoarece nu există în prezent nicio intervenție terapeutică pe baza acestor rezultate. Există studii clinice în desfășurare pentru a aborda rolul trastuzumab în managementul DCIS.

Carcinomul lobular in situ

Diagnosticul LCIS este de obicei o constatare incidentală a biopsiei excizionale a leziunilor mamografice sau mase palpabile. Dacă LCIS se găsește pe o biopsie cu ac de bază, trebuie efectuată biopsie excizională pentru a confirma că nu există cancer de sân invaziv în zona eșantionată.

Mamografiile bilaterale ar trebui obținute cu vederi diagnostice focalizate în zona anomalie. Ecografia trebuie obținută dacă se observă leziuni în masă la mamografie. Ar trebui efectuată o examinare fizică atentă a sânilor și a nodurilor regionale. Istoricul medical ar trebui să includă un istoric familial detaliat al cancerelor, precum și al factorilor de risc hormonal.

Atât LCIS cât și DCIS sunt organizate ca Stadiul 0, TisN0M0. În timp ce dimensiunea tumorii este foarte importantă pentru planificarea tratamentului DCIS, aceasta nu are impact asupra determinării stadializării. În timp ce ambele sunt Stadiul 0, DCIS și LCIS sunt gestionate destul de diferit.

Stadializare

Tabelul I. Stadializarea TNM a cancerului de sân.

Ce terapii ar trebui să inițiați imediat, adică în mod emergent?

Terapia pentru DCIS și LCIS nu este necesară în mod urgent. Există întotdeauna timp pentru o pregătire și o evaluare adecvate pentru a caracteriza leziunea și a stabili ce tratamente vor fi cele mai potrivite. Se pot obține consultații cu radioterapie, chirurgie plastică și servicii de oncologie chirurgicală, astfel încât pacientul să înțeleagă pe deplin opțiunile sale, beneficiile și riscurile acestora.

Care ar trebui să fie terapia inițială definitivă pentru cancer?

Carcinom ductal in situ

Proceduri chirurgicale

DCIS poate fi tratat cu intervenție chirurgicală de conservare a sânilor sau mastectomie cu sau fără reconstrucție imediată. Decizia pentru tipul de intervenție chirurgicală se bazează pe întinderea leziunii în funcție de mărimea sânilor, dacă se pot obține margini clare adecvate cu mastectomia parțială, capacitatea de a primi radioterapie și preferința pacientului.

În cazul mastectomiei, tehnici de economisire a pielii pot fi utilizate pentru a facilita reconstrucția cu o cosmezie excelentă. Cu toate acestea, este important ca marginile anterioare ale mastectomiei să fie limpezi de calcificări și tumori. pentru pacienții subțiri, cu suprafețe mari de microcalcificări, reducerea pielii poate duce la o marjă pozitivă pe specimenul de mastectomie dacă pielea peste aceste calcificări nu este luată în rezecție. DCIS tratat cu o intervenție chirurgicală de conservare a sânilor, radiațiile sunt indicate în majoritatea circumstanțelor pentru a reduce riscul de recurență locală. Studiile clinice (incluzând două studii randomizate mari, NSABP B17 și EORTC 10853) au demonstrat o reducere de 50-60% a recurenței locale. Cu toate acestea, pentru anumite tumori, acel beneficiu absolut este scăzut.

Următorii factori trebuie luați în considerare la determinarea rolului radioterapiei:

• dimensiunea DCIS

• gradul tumorii și gradul de comedonecroză

• lățimea marginilor

• vârsta pacientului

Indicele Van Nuys atribuie puncte fiecăreia dintre aceste caracteristici pentru a determina un scor total cuprins între 4-12 (vezi Tabelul II). Pentru pacienții cu scoruri de 4-6, radiația nu pare să ofere beneficii semnificative, cu rate de recurență locală la această populație de 1% la 5 ani și 3% la 10 ani. Cu toate acestea, indicele nu a fost validat în studii prospective randomizate care compară radiația cu absența radiațiilor.

Tabelul II.

Problema adăugării radiațiile până la operație au rămas controversate. Studiul NSABP B-17 a randomizat femeile cu DCIS care au fost supuse mastectomiei parțiale sau lumpectomiei cu margini clare la nici un tratament suplimentar față de radiația mamară întreagă. comparativ cu 16% pentru cei neradiați la o monitorizare mediană de 43 de luni. Reducerea recurențelor invazive a fost cea mai semnificativă, cu recurență invazivă de 2,9% față de 10,5% fără radiații. În 1998, aceste rezultate au fost actualizate la 8 ani de urmărire.

În acest moment, rata de recurență locală a fost de 27% numai pentru lumpectomie, comparativ cu 12% pentru lumpectomie cu radiații. Din fericire, cel mai mare beneficiu persistent al radiațiilor a fost reducerea riscului de recurență invazivă a cancerului, care a fost de doar 4% în grupul radiat, comparativ cu 13% în grupul neradiat. Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență în supraviețuirea generală între cele două grupuri.

La 12 ani de urmărire, recurența locală a apărut la 32% dintre pacienții cu lumpectomie singură, comparativ cu 16% pentru lumpectomia cu radiații. Anchetatorii au ajuns la concluzia că nu există niciun subgrup care să nu beneficieze de radiații adjuvante. Marjele pozitive și prezența comedonecrozei au fost asociate cu rate mai mari de recurență locală. În studiul EORTC 10853 (care a inclus 1010 femei cu DCIS randomizate la lumpectomie singură versus lumpectomie cu radiații), rata de recurență locală la 10 ani a fost de 15% pentru lumpectomie cu radiație, comparativ cu 26% pentru lumpectomie singură.

În studiile descrise mai sus, radiația a fost administrată întregului sân pe o perioadă de 6 săptămâni. În ultimul deceniu, a existat interes în reducerea duratei și extinderii radiațiilor mamare cu utilizarea radiației mamare parțiale. În studiile pilot, tumorile DCI au fost în general excluse, cu toate acestea, deoarece tehnicile de iradiere parțială accelerată a sânului (APBI) au evoluat, a existat adoptarea rapidă înainte de publicarea studiilor randomizate.

Din acest motiv, Societatea Americană pentru Oncologie a Radiațiilor (ASTRO) a emis recomandări recomandate pentru utilizarea iradierii parțiale accelerate a sânilor. Aceștia au definit 3 categorii de pacienți: potriviți, precauți și improprii în afara unui studiu clinic. Pacienții cu DCIS nu au fost incluși în categoria „adecvat”. Pacienții cu leziuni DCIS mici (= 3cm) au fost incluși în grupul „cu atenție”, iar pacienții cu DCIS de dimensiuni mai mari au fost clasificați ca „nepotrivite”.

Ca răspuns la aceste recomandări, anchetatorii și-au raportat experiența cu APBI în grupul de precauție și nepotrivit. pe o perioadă de 5 zile. Aceasta transmite radiația într-un câmp limitat, la aproximativ 1cm dincolo de cavitatea de excizie. Dintre 194 de pacienți cu DCIS, cu o urmărire mediană de 54 de luni, incidența actuarială a recurenței locale pe 5 ani a fost de 3,4% În special, aproape 50% din leziunile DCIS au comedonecroză.

Marjele chirurgicale

Lățimea marginii pentru operația de conservare a sânilor este controversată. Există un acord general că mai puțin de 1 mm nu este ideal. Cu toate acestea, lățimea marginii ideale este mai puțin clară. Majoritatea chirurgilor preferă să obțină o marjă radială de 2 mm. Este remarcabil faptul că lățimea marginii este considerată mai mult în cazul DCIS decât în cazul cancerului de sân invaziv. Acest lucru este legat de modelul de creștere într-un model liniar și ramificat în comparație cu o masă de cancer invaziv în expansiune.

În general, cu margini de rezecție mai mari de 10 mm, există o rată de recurență scăzută și un beneficiu absolut al radiației. este scăzut. Cu toate acestea, considerațiile altor factori, cum ar fi vârsta tânără, gradul tumoral ridicat și tumorile mari, dau mai mult imperativ pentru radiații, în ciuda marjelor largi. Cazurile cu margini sub 1 mm obțin cel mai mare beneficiu din radiații.

O analiză recentă sugerează că pacienții cu scoruri Van Nuys de 4-6 sau 7 cu o lățime a marginii peste 3 mm pot fi tratați numai cu excizie și pot atinge rate de recurență locală de sub 6%. Adăugarea de radiații atinge rate acceptabile de control local (< 20% recurență locală la 12 ani) pentru cei cu scor 7 și au margini sub 3 mm, pacienți care au scor 8 și au margini egale la 3 mm și pentru pacienții care au scor 9 și au margini egale cu 5 mm.

O meta-analiză a 4.660 pacienți tratați cu lumpectomie și radiații a arătat că o marjă negativă a fost asociată cu un risc substanțial mai mic de recurență locală comparativ cu marjele pozitive. O marjă de 2 mm a fost superioară pentru controlul local comparativ cu sub 2 mm, cu o reducere relativă a recurenței locale de 47%. Nu a existat niciun avantaj suplimentar la marginile mai mari de 5 mm.

Evaluare radiografică

Atunci când se efectuează o intervenție chirurgicală de conservare a sânilor pentru DCIS, specimenul ar trebui examinat cu o radiografie a probei pentru a confirma recuperarea leziune de îngrijorare și toate calcificările suspecte. Radiografia este obținută în două puncte de vedere pentru a evalua apropierea leziunii mamografice de marginile rezecției.

Dacă leziunea este aproape de o marjă, atunci reexcizia acestei marje poate fi efectuată la prima procedură. Dacă există o leziune în masă sau hematom din biopsia acului, se poate efectua o ecografie pentru a evalua lățimea marginii la leziunea sonografică. Este ideal să obțineți margini clare la prima rezecție. Acest lucru poate fi realizat prin re-excizia direcționată a marginii, așa cum este descris mai sus sau cu margini de rutină ale cavității de bărbierit de la toate cele șase margini.

Evaluarea ganglionilor limfatici

În timp ce un cancer de sân neinvaziv nu ar trebui au metastaze la ganglionii limfatici, a existat interes în utilizarea biopsiei nodului santinelă pentru a evalua starea nodală. De fapt, studiile au arătat că evaluarea nodului santinelă identifică metastazele nodale în 5-12% din cazurile anterioare. În aceste cazuri, metastazele au fost adesea identificate prin colorare imunohistochimică și secționare în serie.

Când metastazele sunt identificate numai prin imunohistochimie, disecția axilară poate fi un tratament excesiv. Astfel, nu este recomandat, în general, pacienților cu DCIS aflați în biopsia cu ac să li se facă biopsia nodului santinelă.

Cu toate acestea, deoarece focarele invazive pot fi identificate în momentul rezecției definitive, poate fi necesar în acel moment pentru a determina starea nodală. În timp ce biopsia nodului santinelă este precisă după o mastectomie parțială, nu este posibil să se efectueze biopsia nodului santinelă după o mastectomie. Astfel, performanța biopsiei nodului santinelă este recomandată pacienților supuși unei mastectomii pentru DCIS.

Circumstanțele în care biopsia nodului santinelă ar trebui luată în considerare chiar și cu intervenția chirurgicală de conservare a sânilor includ:

• suspiciune de invazie pe biopsia acului central

• suprafață mare de DCIS

• prezentare cu o leziune în masă

• descoperirile imagistice suspecte pentru invazie

Terapia endocrină

Beneficiul terapiei sistemice pentru DCIS a fost, de asemenea, examinat. NSABP B-24 a randomizat 1804 de femei supuse unei intervenții chirurgicale de conservare a sânilor și radiații între tamoxifen 20 mg pe zi sau placebo. Aceste date au fost raportate în 1999, cu mai puține evenimente de cancer mamar la pacienții cărora li sa administrat tamoxifen comparativ cu cei care nu au primit acest tratament, 8,2% față de 13,4%.

Riscul de recurență invazivă ipsilaterală a scăzut de la 4,2% la 2,1% la 5 ani cu tamoxifen. Trebuie remarcat faptul că 16% dintre pacienți au avut un statut de marjă pozitiv sau necunoscut. Acești pacienți pot obține cel mai mare beneficiu de la tamoxifen. Din păcate, în acest studiu, pacienții nu au fost selectați în funcție de receptorul de estrogen (ER), deci este posibil ca beneficiile să fi fost diluate de populația ER negativă.

Liniile directoare actuale recomandă tamoxifen pentru ER cu tumori tratate cu intervenție chirurgicală de conservare a sânilor. Beneficiul tamoxifenului pentru tumorile ER negative este incert. Profilul efectului secundar al tamoxifenului și diferențele absolute scăzute în rezultate pot avea un impact asupra faptului dacă un pacient sau medicul ei vor include terapia cu tamoxifen după intervenția chirurgicală de conservare a sânilor. Efectele secundare adverse ale tamoxifenului includ un risc crescut de fenomen tromboembolic și cancer uterin.

Inhibitorul aromatazei anastrozol a fost evaluat împotriva tamoxifenului la femeile aflate în postmenopauză în două studii (NSABP-B35 și IBIS-II DCIS), care au demonstrat non-inferioritate și, respectiv, un interval îmbunătățit fără cancer de sân. Beneficiul unui inhibitor de aromatază este deosebit de evident pentru femeile aflate în postmenopauză cu vârsta sub 60 de ani. Inhibitorii de aromatază oferă un profil de efect secundar diferit, cu o creștere a fracturilor, a durerii musculo-scheletice și a evenimentelor cerebrovasculare, dar riscul redus de evenimente tromboembolice, simptome vasomotorii. sau tumori maligne ginecologice comparativ cu tamoxifen. În prezent sunt în curs încercări cu un alt inhibitor al aromatazei, letrozol.

Se poate lua în considerare strategiile de reducere a riscului pentru sânul contralateral la pacienții tratați cu mastectomie, deși studiile clinice nu s-au adresat în mod specific acestui grup de pacienți cu risc crescut (vezi mai jos strategiile de chemoprevenție). Investigația studiului NCIC al exemestanului pentru prevenirea cancerului de sân a inclus un număr mic de pacienți (2,5% din total) care au fost supuși mastectomiei pentru DCIS.

Dozele recomandate de terapie hormonală pentru DCIS după intervenția chirurgicală de conservare a sânului:

• Tamoxifen 20 mg PO zilnic timp de 5 ani la femeile aflate în premenopauză sau postmenopauză

• Anastrozol 1 mg PO zilnic timp de 5 ani la femeile postmenopauză

Carcinom lobular in situ

Orice „tratament” al LCIS trebuie să ia în considerare faptul că LCIS conferă risc de cancer mamar la ambii sâni. Rezecția locală după o biopsie cu ac de bază care arată LCIS este justificat să confirme diagnosticul numai al LCIS și să excludă DCIS sau cancerul invaziv.

Într-o revizuire a mai multor studii publicate de excizie chirurgicală după o biopsie cu ac care dezvăluie LCIS, DCIS sau cancer invaziv a fost identificat în 27% din cazuri. Cu toate acestea, radiația după excizie nu este indicată. Dacă se efectuează terapie chirurgicală, procedura ar trebui să fie mastectomie profilactică bilaterală cu sau fără reconstrucție imediată. O decizie pentru mastectomia bilaterală este cel mai probabil să fie luată atunci când există alți factori de risc, cum ar fi un istoric familial semnificativ de cancer de sân sau mutație BRCA cunoscută.

În timp ce LCIS clasic nu este gestionat cu terapie locală direcționată și radiații , varianta pleomorfică LCIS poate necesita o terapie mai dirijată. Deoarece această variantă pare să se comporte mai mult ca DCIS, ar trebui luată în considerare terapia locală dirijată. Clearance-ul marginii cu mastectomie parțială trebuie realizat ținând cont de radiațiile adjuvante. Este nevoie de mai multe date despre istoria naturală a acestei variante.

Abordarea medicală a LCIS este cea a chimioprevenției. Studiile clinice randomizate de chemoprevenție la femeile cu risc crescut de cancer mamar au arătat o reducere a riscului de cancer mamar invaziv la femeile cu LCIS. În cadrul studiului NSABP pentru prevenirea cancerului de sân-BCPT, tamoxifenul a redus riscul de cancer invaziv cu 50% comparativ cu placebo la cei al căror risc crescut a fost cauzat de LCIS. la femeile cu risc crescut, raloxifenul sa dovedit a fi, de asemenea, eficient. Cu toate acestea, în urmărirea pe termen mai lung, raloxifenul a fost doar 75% la fel de eficient ca tamoxifenul în reducerea riscului de cancer de sân.

În 2011, a fost raportat un studiu de chimioprevenție cu un inhibitor al aromatazei, exemestan. Într-o urmărire mediană de 3 ani, evenimentele de cancer mamar au fost reduse cu peste 50% cu exemestan comparativ cu placebo. Riscul de cancer mamar invaziv a fost redus cu 65%. Efectele secundare generale au fost similare între grupurile placebo și cele cu exemestan. Statistic, au existat semnificativ mai multe plângeri de bufeuri și artrită cu exemestan. Acest studiu a inclus pacienți cu hiperplazie atipică și LCIS, reprezentând 8% din participanți.

Tamoxifenul este singurul agent aprobat pentru prevenirea cancerului de sân la femeile aflate în premenopauză. Raloxifenul și exemestanul au fost evaluate numai la femeile aflate în postmenopauză.

Dozele recomandate pentru acești agenți sunt:

• Tamoxifen 20 mg PO zilnic

• Raloxifen 60 mg PO zilnic

• Exemestan 25 mg PO zilnic

În clinică studii, acești agenți de prevenire au fost administrați timp de 5 ani.

Ce ar trebui să spuneți pacientului și familiei despre prognostic?

Carcinomul ductal in situ

DCIS este vindecabil iar prognosticul este excelent. Deoarece este neinvazivă, tumora nu are capacitatea de a se răspândi la distanță. În cazuri rare, în special în cazul leziunilor DCIS mari mai mari de 4 cm, pot apărea boli metastatice la nivelul ganglionilor limfatici sau la locuri îndepărtate. Acest lucru se datorează probabil unor zone de microinvazie neidentificate care nu sunt observate în timpul eșantionării patologice.

Riscul de reapariție a cancerului in situ sau invaziv în sânul ipsilateral este legat de amploarea tratamentului chirurgical:

• mai puțin de 1% cu mastectomie totală

• 7-11% la 10 ani cu intervenții chirurgicale și radiații de conservare a sânilor.

Pentru pacienții cu scoruri Van Nuys de 4-6, riscul de recurență este de 6% sau mai mic. Cea mai gravă consecință adversă a recidivei este că leziunea poate fi invazivă 50% din timp când reapare, ceea ce expune apoi pacientul la riscul bolii la distanță.

Carcinom lobular in situ

LCIS este un factor de risc pentru dezvoltarea ulterioară a cancerului de sân la oricare dintre sânii. Riscul de cancer mamar invaziv ulterior variază de la 7% la 17% la 10-15 ani după diagnosticul LCIS. Puțin mai mult de jumătate din aceste cazuri apar la nivelul sânului contralateral.Acest risc poate fi redus prin terapia sistemică endocrină, cu tamoxifen pentru femeile aflate în premenopauză și tamoxifen, raloxifen sau exemestan pentru femeile aflate în postmenopauză.

Ce se întâmplă dacă scenarii.

Eroare în diagnostic patologic

În unele cazuri, poate fi dificil să se diferențieze LCIS și DCIS. E-cadherina colorată de către patolog poate ajuta la discriminarea aceasta. A doua revizuire a patologiei de opinie este uneori necesară pentru a clarifica diagnosticul.

Eșecul recuperării tuturor microcalcificărilor cu mastectomie parțială (Lumpectomie)

Riscul de aceasta poate fi redus prin efectuarea unui radiografia intraoperatorie a specimenului și vizualizarea cu mărire. Dacă calcificările sunt aproape de marginea specimenului, atunci este prudent să re-excizați această marjă la prima procedură.

De asemenea, este o idee bună să obțineți o mamografie post-operatorie pentru a confirma că nu există microcalcificări lezionale rămase la locul operator. Dacă se observă calcificări reziduale, acestea pot fi localizate și rezecționate prin fir.

Marja pozitivă pe specimenul total de mastectomie

Acest lucru se întâmplă de obicei cu DCIS extins, care este aproape de piele, în special în cazul pacienți. Este mai probabil să apară cu mastectomia care economisește pielea. Pentru a evita acest lucru, este posibil să faceți felii de raze X ale specimenului de mastectomie pentru a confirma că calcificările nu sunt văzute în apropierea suprafeței specimenului.

Această abordare poate fi plictisitoare, deci o planificare chirurgicală atentă va fi mai mare probabil să aibă succes. Acest lucru poate presupune sacrificarea pielii care acoperă leziunea. O altă strategie este trimiterea de probe de patologie din clapa de piele ridicată care acoperă leziunea pentru a confirma că nu mai există țesut mamar sau tumoră pe clapa de piele.

Supravegherea de urmărire și terapia / gestionarea recidivelor.

Carcinom ductal in situ

Pentru pacienții cu DCIS tratați cu intervenție chirurgicală de conservare a sânilor cu sau fără radiații, urmărirea constă din:

• Examen de sân la fiecare 6 luni.

• Mamografia sânului ipsilateral la fiecare 6 luni timp de 3 ani pentru a evalua modificările cauzate de cicatricile chirurgicale și radiații. Când modificările s-au stabilizat, intervalele de mamografie pot fi anuale.

Pentru pacienții cu DCIS tratați cu intervenție chirurgicală de conservare a sânilor, tamoxifenul adjuvant trebuie luat în considerare pentru a reduce riscul de recurență locală în san conservat. Dacă recidiva se dezvoltă în sân după intervenția chirurgicală de conservare a sânilor și radiații, atunci pacientul trebuie să fie supus mastectomiei cu sau fără reconstrucție imediată.

Dacă recurența este neinvazivă, atunci terapia sistemică adjuvantă nu este justificată. Cu toate acestea, dacă tumora este invazivă, atunci ar fi tratată corespunzător pentru stadiul bolii și profilul tumorii.

Carcinom lobular in situ

Pentru pacienții care aleg observația cu sau fără chimioprevenție , este planificată supravegherea îmbunătățită. Aceasta include examenul fizic și imagistica mamară la intervale de 6 luni. Mamografiile bilaterale trebuie efectuate anual.

RMN-ul sânilor poate fi utilizat alternativ cu mamografia la intervale de 6 luni, în special pentru femeile cu țesut mamar dens. Orientările Societății Americane de Cancer pentru screeningul mamar la femeile cu risc crescut de cancer mamar recomandă adăugarea examenelor RMN la screeningul mamografic pentru femeile cu un risc de cancer de sân de cel puțin 20-25% pe viață.

De asemenea, recomandările NCCN recomandăm luarea în considerare a screening-ului RMN mamar în această circumstanță. Un studiu privind screening-ul îmbunătățit cu RMN la pacienții cu LCIS a arătat că 4% dintre pacienți au avut cancer la RMN cu mamografie negativă.

Dacă un pacient dezvoltă un cancer invaziv, lobular sau ductal după un diagnostic de LCIS, ea este candidată fie la intervenția chirurgicală de conservare a sânilor, fie la mastectomie, în funcție de natura și dimensiunea cancerului de sân.

Fiziopatologie

Carcinom ductal in situ

DCIS se referă la celulele ductale maligne care sunt limitate în conductele sânului și au străpuns membrana bazală pentru a deveni invazive. Astfel, aceste leziuni nu au potențial metastatic, dar au potențialul de a deveni invazive.

Histologia poate varia, inclusiv cribriform (Figura 5), papilar (Figura 6), solidă (Figura 7) și tipuri comedo (Figura 8). Cribriformul, papilarul și micropapilarul sunt mai susceptibile de a avea un grad scăzut, în timp ce tipul solid și comedo sunt mai susceptibile de a fi de grad înalt sau mediu. Gradul histologic este atribuit la examenul de patologie ca fiind ridicat, intermediar sau scăzut. Riscul impactului gradului de recurență locală și probabilitatea crescută de invazie se regăsesc în rezecția chirurgicală definitivă. Alternativ, leziunile pot fi clasificate ca fiind ridicate sau non-ridicate, cu sau fără necroză.

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

Leziunile DCIS au fost evaluate pentru a evalua markerii tumorali comuni asociați cu cancerele de sân invazive. Pozitivitatea receptorilor de estrogen (ER) și a receptorilor de progesteron (PR) a fost observată la 49-97% și, respectiv, la 40-83% din tumori. Pozitivitatea Her2neu a fost observată la aproximativ 40% din tumori. Factorii asociați cu DCIS HER-2 pozitiv includ DCIS extins, grad III, estrogen și receptor de progesteron negativ, necroză centrală, subtip de comedo și starea post-menopauză.

Istoria naturală a leziunilor in situ este importantă pentru înțelegeți pentru a proiecta abordări inteligente ale terapiei. Dacă DCIS nu este tratat chirurgical, există un risc semnificativ de a dezvolta un cancer invaziv în zona DCIS. Acest lucru este în contrast cu LCIS, care prezintă un risc de dezvoltare a cancerului de sân invaziv în ambii sani în timp. Pe scurt, LCIS este considerat un factor de risc pentru cancerul invaziv, în timp ce DCIS este considerat un precursor al cancerului invaziv.

Istoricul natural al DCIS tratat numai prin excizie fără radiații a fost raportat în mai multe studii cu lungă sus. Lagios a raportat 79 de femei cu DCIS mai mici de 25 mm tratate numai cu excizie largă. La 124 de luni de urmărire, a existat o rată de 16% a recurenței locale și 50% a recurenței a fost invazivă. Recurența locală a variat semnificativ, cu o rată de 33% a recurenței locale atunci când gradul ridicat cu comedonecroză comparativ cu 2% în DCIS de grad intermediar sau scăzut.

Hetelekidis a raportat o serie de 59 de pacienți cu o monitorizare de 95 de luni cu o recidivă locală de 10% la 5 ani, dintre care 40% au fost invazivi. Dimensiunea leziunii a fost cel mai important factor în recurența locală.

Carcinomul lobular in situ

LCIS apare în unitatea lobulară a canalului terminal și poate avea răspândire pagetoidă în conducte (răspândirea pagetoidă se referă la celulele lobulare care pătrund în conductă din lobul), membrana bazală este intactă și celulele umple mai mult de jumătate din lumen.

LCIS Pleomorphic (PLCIS) este o variantă a LCIS care se caracterizează prin nuclee mari și nucleoli proeminenți și mai multe figuri mitotice decât sunt frecvent observate în LCIS clasic. Necroza centrală poate fi văzută similară cu necroza comedo în carcinomul ductal in situ. Asemănarea sa histologică cu carcinomul ductal in situ poate crea confuzie în diagnostic.

Poate fi dificil să se diferențieze PLCIS de DCIS la examenul de patologie. Petele imunohistochimice ale E-caderinei vor fi negative cu PLCIS și pozitive cu DCIS. Este mai probabil ca mamografia să prezinte microcalcificări asociate cu PLCIS decât cu LCIS clasic (Figura 9).

Figura 9.

Ce alte studii suplimentare de laborator pot fi comandate?

Nu se justifică efectuarea unor lucrări de laborator extinse DCIS și LCIS, deoarece nu au capacitate de răspândire sistemică.