Bronhospasm

MANAGEMENT ȘI PREVENIRE

Bronhospasmul acut nu se limitează la pacienții cu antecedente de hiperreactivitate bronșică. Cu toate acestea, este util să vă asigurați că pacienții cu un astfel de istoric primesc bronhodilatatoare și, eventual, steroizi înainte de inducerea anesteziei generale. Pacienții cu antecedente de astm sau bronșită cronică, care sunt programați pentru o intervenție chirurgicală electivă, trebuie să-și continue toate medicamentele, iar examinarea toracică trebuie să fie la momentul inițial. Examenul fizic preoperator în ziua operației trebuie să includă auscultarea toracică. Sibilul activ, agravarea tusei, producția de spută mai mult decât de obicei, respirația scurtă și febra sunt motive pentru întârzierea anesteziei și intervenției chirurgicale. O revizuire a oricăror înregistrări anestezice anterioare poate ajuta la planificarea managementului anestezic. Pentru astmaticii severi, investigația preoperatorie poate include o radiografie toracică, un volum expirator forțat de 1 secundă (FEV1) și analiza gazelor arteriale din sânge. Pentru pacienții asimptomatici, nu sunt necesare teste de laborator. steroizi ca agenți antiinflamatori (Tabelul 46-4). Cu toate acestea, nu este necesar să se trateze toți pacienții cu antecedente de respirație șuierătoare cu steroizi și bronhodilatatoare. și începerea tuturor pacienților cu astm bronșic înainte de anestezie ar fi excesiv de costisitoare. Cei cu cel mai mare risc de complicații pulmonare postoperatorii (de exemplu, cei care au o intervenție chirurgicală cardiacă, toracotomie sau chirurgie a căilor respiratorii sau chirurgie abdominală și cei cu antecedente de simptome pulmonare semnificative) ar trebui să primească steroizi și să aibă o evaluare a funcției pulmonare inițiale.

Intervenții care pot atenua hiperreactivitatea bronșică în timpul inducerii anesteziei și a manipulării căilor respiratorii legarea include pretratarea cu un β-agonist nebulizat (de exemplu, albuterol, salbutamol, ipratropriu); lidocaină intravenoasă (IV), nebulizată sau intratraheală; Inducerea IV propofol; și steroizi preoperatori orali sau inhalatori. Este dificil să se compare studiile de intervenții pentru atenuarea hiperreactivității bronșice, deoarece unii raportează modificări ale rezistenței căilor respiratorii ca răspuns la intubația traheală, alții raportează răspunsuri la o provocare cu histamină și alții raportează incidența șuierătorului clinic perioperator.

În mod clar, pacienții cu hiperreactivitate bronșică semnificativă vor beneficia de administrarea de steroizi înainte de anestezie și intervenție chirurgicală. O combinație de steroizi și β-agoniști este net superioară oricărui agent singur. Pentru pacienții care necesită anestezie generală, agenții inhalatori puternici (cel puțin egali sau mai mari decât o concentrație alveolară minimă) sunt pilonii tehnicii anestezice. Toți agenții inhalatori puternici reduc efectiv rezistența căilor respiratorii. Utilizarea propofolului ca agent de inducție, în loc de tiopental sau etomidat, reduce incidența respirației șuierătoare postintubare atât la pacienții astmatici, cât și la cei nastmatici. Atât lidocaina inhalată, cât și cea IV atenuează bronhospasmul indus de histamină; cu toate acestea, utilizarea lidocainei inhalate atenuează bronhospasmul indus de histamină la niveluri serice mai scăzute de anestezic local decât lidocaina IV. Acest efect pare a fi independent de anestezia topică a căilor respiratorii, deoarece diclonina inhalată asigură o anestezie topică excelentă, dar nu atenuează hiperreactivitatea bronșică la histamină. necesară, în special pentru copiii cu infecții ale căilor respiratorii superioare. Anestezia regională este o altă opțiune care evită problemele asociate cu intubația traheală. Cu toate acestea, un bloc neuraxial poate afecta negativ funcția pulmonară. Pentru pacienții cu boală principală a căilor respiratorii reactive, dar fără producție crescută de mucus, capacitatea redusă de tuse cu un bloc neuraxial ridicat nu este o problemă. Mai mult, există unele dovezi că un bloc epidural ridicat nu exacerbează simptomele astmului, dar nu este clar dacă este lipsa intubației traheale, concentrația serică a anestezicului local sau un alt efect al anesteziei epidurale care contribuie la o incidență mai mică. de bronhospasm.

Bronhospasmul poate apărea în continuare în ciuda unei pregătiri atente a pacientului și a alegerii unei tehnici anestezice adecvate. Tratarea bronhospasmului sub anestezie poate fi dificilă. Ar trebui să se administreze 100% O2 și să se utilizeze un puternic anestezic inhalator, dar acești pași nu sunt întotdeauna eficienți. Cu bronhospasm, poate fi dificil să se aprofundeze anestezia cu un agent inhalator, dacă ventilația este grav compromisă.Măsurile adjuvante pentru tratarea bronhospasmului includ lidocaină IV, propofol IV, terbutalină subcutanată (SC), epinefrină SC sau IV și un β-agonist nebulizat. Cu ventilație grav afectată din cauza bronhospsamului, ar trebui administrată epinefrină SC sau IV, iar anestezia trebuie aprofundată cu un agent IV până când este posibilă ventilația eficientă. Tabelul 46-5 prezintă etapele terapeutice pentru bronhospasmul acut.

Agoniștii β administrați printr-un adaptor de cot pentru circuitul de respirație și un inhalator cu doză măsurată nu sunt la fel de eficienți ca cei administrați printr-un nebulizator sau o cameră de îmbunătățire a aerosolilor. O mare parte din doza administrată este conținută în particule mari (> 5 μm) care nu ajung în căile aeriene distale (este necesară o dimensiune a particulelor de 1 până la 5 μm pentru depunerea în căile aeriene distale ). Prin urmare, doar 10% până la 20% din doza administrată de un inhalator cu doză măsurată ajunge la căile respiratorii mici în condiții optime la pacienții neintubați. Sistemele de livrare pentru pacienții intubați sunt chiar mai puțin eficiente, cu doar 1% până la 2% din doza administrată ajungând pe căile respiratorii distale.

Corticosteroizii nu au un efect benefic imediat în bronhospasmul acut. Cu toate acestea, acestea ar trebui administrate pacienților cu bronhospasm acut pentru a ajuta la reducerea modificărilor inflamatorii în curs de desfășurare care contribuie la problemă. înainte și în timpul manipulării căilor respiratorii și intubației traheale, precum și în timpul procedurii chirurgicale în sine. Este important să utilizați adjuvanți anestezici, cum ar fi lidocaina și narcoticele, pe lângă agenții inhalatori puternici pentru a atinge acest obiectiv.