Apelarea refuzurilor de revendicare a asigurărilor

Ai dreptul de a contesta

Planul tău de sănătate (sau furnizorul de asigurări) ) vă oferă dreptul de a contesta o cerere de respingere de la asigurătorul dvs. Dacă planul dvs. de sănătate refuză acoperirea pentru un anumit tratament, serviciu, test sau procedură pentru cancer, o contestație privind acoperirea refuzată vă oferă o altă șansă de a primi serviciul plătit de compania de asigurări. Vestea bună este că apelarea unei cereri de respingere este mult mai ușoară decât crezi și că refuzurile de revendicări sunt deseori anulate.

Când vine vorba de apelarea unei acoperiri refuzate de asistență medicală, cea mai mare provocare poate fi timpul și efortul necesită apelarea unei respingeri a cererii. Procesul se poate simți copleșitor pentru pacienții care se ocupă de tratamentul cancerului și alte preocupări. Dacă nu vă simțiți suficient de bine pentru a depune o contestație, rugați-l pe cineva drag, prieten sau asistent social să vă ajute. Echipa dvs. de îngrijire a sănătății vă poate ajuta. Sănătatea și bunăstarea dvs. merită orice efort suplimentar necesar.

Cel mai important lucru pe care trebuie să-l amintiți atunci când faceți apel la o respingere a cererii este să nu renunțați, mai ales dacă refuzul vă poate afecta tratamentul și sănătatea. Acest lucru poate fi mai ușor de spus decât de făcut, deoarece tratarea unei refuzuri de asigurare necesită răbdare.

Pregătiți-vă să contestați respingerea cererii dvs.

1. Examinați beneficiile planului de asigurare pentru a contesta o respingere a cererii. Conform legii, informațiile despre modul de a contesta o respingere a cererii trebuie incluse în manualul dvs. de asigurare și în orice scrisori de respingere. Verificați cuprinsul și indexul din manualul dvs. pentru a găsi o referință la „contestații”. Începeți procesul de contestație cu o cerere scrisă care abordează motivul specific pentru care cererea a fost respinsă și motivele pentru care respingerea ar trebui anulată.

Dacă nu găsiți informațiile de care aveți nevoie, contactați departamentul de servicii pentru clienți al furnizorului de asigurări. Dacă aveți un plan autoasigurat, contactați un administrator terț (TPA) pentru a întreba despre procesul de contestație. Un TPA este o organizație care gestionează polițele de asigurare de grup pentru un angajator. Această organizație lucrează atât cu angajatorul, cât și cu asigurătorul, procesând cererile și stabilind eligibilitatea.

Puteți contacta Administrația pentru securitatea beneficiilor angajaților (EBSA) pentru ajutor. Lucrează pentru a asigura securitatea pensionării, a sănătății și a altor beneficii legate de locul de muncă ale lucrătorilor și familiilor lor.

2. Înțelegeți clar motivul refuzului de daune. Motivele obișnuite ale refuzului de către asigurători includ:

• Pre-exis condiție: condiția pentru care ați solicitat tratament sau servicii este legată de o afecțiune care exista înainte de a fi acoperit de acest asigurător special sau de un administrator terț (TPA).
• Furnizorul care nu se află în rețeaua de asigurări: medic sau profesionist din domeniul sănătății care a furnizat tratamentul sau serviciile nu se află în prezent în rețeaua dvs. acoperită de furnizori.
• Limita de beneficii pe viață: ați depășit deja limita de beneficii pe viață pentru starea pentru care sunteți tratat. În general, limita de viață pentru anumite condiții este de 1 milion de dolari.
• Tratamentul nu este aprobat de FDA: Tratamentul este considerat experimental pentru starea dumneavoastră.
• Tratamentul stabilit ca „nu este necesar din punct de vedere medical” sau „nedovedit” pentru starea dumneavoastră: asigurătorul sau TPA au stabilit că tratamentul pe care l-ați solicitat nu este necesar din punct de vedere medical pentru starea dumneavoastră.

3. Dovediți necesitatea medicală. Acesta este probabil cel mai eficient mod de a anula o respingere a cererii. Dvs. și echipa dvs. de îngrijire a sănătății puteți lucra împreună pentru a construi cazul apelului dvs. Colectați scrisori de la furnizorii dvs. de asistență medicală care să indice de ce tratamentul este necesar din punct de vedere medical pentru situația dumneavoastră. Includeți copii ale articolelor din reviste despre studii de cercetare medicală care arată succesul cu acest tip de tratament.

Niveluri în procesul de apel

1. Primul apel – la asigurător. Completați un formular de depunere a contestației și scrieți o scrisoare de apel în care să precizați de ce tratamentul este medical necesar pentru starea dumneavoastră. Păstrați scrisoarea de apel scurtă și la obiect. Utilizați puncte glonț pentru a ușura citirea. Trimiteți scrisoarea de apel cu documentația dvs., inclusiv scrisorile de la echipa dvs. de asistență medicală. Apoi trimiteți o copie a tuturor prin poștă certificată. Păstrați întotdeauna o copie a scrisorilor și a documentației pentru evidența dvs.

2. Al doilea apel – din nou la asigurător. Conform termenilor multor planuri de sănătate, poate fi necesar să solicitați o revizuire de nivel secund de către asigurător. A doua apelare ar trebui să includă mai multe documente, în special studii de cercetare despre acest tip de tratament sau serviciu.

3. Al treilea apel – către o organizație independentă de revizuire (IRO). Dacă primele două contestații nu au funcționat, puteți solicita o contestație la al treilea nivel către o organizație externă, cunoscută sub numele de organizație independentă de revizuire (IRO). În funcție de reclamația dvs., examinatorul IRO ar putea fi un medic sau un alt clinician care este certificat la bord și autorizat în aceeași specialitate sau similară cu tratamentul dvs.

Prin fax și poștă certificată, trimiteți IRO o copie a toată documentația pe care ați trimis-o asigurătorului. Trimiteți, de asemenea, orice documentație nouă pe care ați colectat-o.

Notă: Asigurați-vă că trimiteți contestația în termenele stabilite de planul dvs. de îngrijire a sănătății și de statul dvs. Pentru informații, contactați departamentul de servicii pentru clienți al furnizorului dvs. de asigurări. Dacă aveți un plan de autoasigurare, contactați un administrator terț (TPA) pentru a întreba despre procesul de inițiere a unei revizuiri externe de la al treilea nivel. Administrația pentru securitatea beneficiilor angajaților (EBSA) vă poate ajuta, de asemenea.

Cine vă poate ajuta să depuneți o contestație?

Nu este nevoie să vă simțiți singuri atunci când vă pregătiți să depuneți contestația la cerere. Echipa dvs. de îngrijire a sănătății vă poate oferi informații pentru a susține contestația. Lucrul împreună vă va crește șansele de succes. Dacă furnizorul dvs. de asistență medicală nu este sigur dacă un tratament este acoperit, contactați asigurătorul pentru a afla. Întrebați dacă este ceva de făcut înainte de tratament pentru a vă asigura că este acoperit.

Furnizorii de servicii medicale vă pot oferi un formular de depunere a contestației pentru a începe procesul de apelare a respingerii cererii de asigurare. Anunțați-i despre Foaia de sfaturi pentru furnizorii de servicii medicale de către Asociația Națională a Organizațiilor Independente de Revizuire (NAIRO).

Alții care vă pot ajuta:

• LIVESTRONG Navigation Services oferă gratuit , asistență confidențială individuală și vă poate ajuta să găsiți asistență cu privire la respingerea / contestațiile de asigurare.
• Fundația Avocatul Pacientului (PAF) angajează manageri de caz care asistă pacienții în procesul de apel. Acest serviciu de susținere a pacienților ajută pacienții să fie auziți și oferă toate informațiile necesare pentru a convinge compania de asigurări să își schimbe decizia și să ofere acoperire pentru procedura în cauză.
• Kaiser Family Foundation (KFF) este o organizație nonprofit, fundație de operare privată dedicată furnizării de informații și analize cu privire la problemele de îngrijire a sănătății către factorii de decizie politică, mass-media, comunitatea medicală și publicul larg.
• NAIRO îi ajută pe consumatori să înțeleagă mai bine drepturile lor în cadrul procesului de apel în domeniul asistenței medicale.
• Programele Ombudsmanului de Stat sunt finanțate de stat și sunt gestionate de birouri independente care acționează direct în numele unui pacient care nu poate obține îngrijirea medicală necesară sau alte servicii. Sunați la 2-1-1 pentru a afla dacă statul dvs. oferă acest program. Childhood Cancer Ombudsman Program (CCOP) oferă investigații și soluționare a reclamațiilor pentru familiile copiilor cu cancer și adulții supraviețuitori ai cancerului infantil. Acestea oferă informații și opțiuni de cercetare familiilor, astfel încât acestea să își poată exercita mai bine drepturile în luarea deciziilor în domeniile tratamentului medical, școlarizării, reabilitării, angajării și rambursării și acoperirii asigurărilor.
• Departamentul Muncii va ajuta dvs. cu întrebări legate de apelarea unei respingeri a cererilor de sănătate care implică un plan de autoasigurare.
• Avocații sau grupurile de asistență juridică, cum ar fi Cancer Legal Resource Center (CLRC), oferă servicii uneori contra cost.

Mai multe informații:

• Fapte rapide, diferențe între planul de sănătate: asigurat complet vs. autoasigurat.
• Conferința națională a legislativelor de stat, statele pun în aplicare reforma în domeniul sănătății: procesul de contestare a dreptului la asigurări de sănătate.
• Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile.
• Legea privind securitatea veniturilor pentru pensionarea angajaților (ERISA) ) Proceduri de reclamații și contestații.
• Organizații de revizuire independente.
• Declarația de drepturi a pacientului.
• Întrebări frecvente privind drepturile pacientului.

Lucrări citate

Martin, Jacqueline; Nace, Elaine; Grossman Joel; Merlini, Meredith; Hodgkiss, Thomas; și Smith, Gilbert. Știți cum să ajutați la recuperarea costurilor pentru refuzurile de revendicare ale pacienților dvs.? Benefits Live Magazine. Februarie 2012. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Martin, Jacqueline; și Hodgkiss, Tom.Cunoaște-ți drepturile de apel la asistență medicală: A Q & A cu privire la procesul de apel al asigurărilor de sănătate pentru consumatori. Noiembrie 2011. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Senz, Chris. Modul de interpretare a noului regulament de apel intern și extern. Septembrie 2010. www.nairo.org.

A fost de ajutor acest articol?