Volume de líquido amniótico: quando e como agir
Dr. Ghidini é professor, Georgetown University, Washington, DC, e diretor, Perinatal Diagnostic Center, Inova Alexandria Hospital, Alexandria, Virginia.
Dr. Schilirò é Médico, Obstetrícia e Ginecologia, Universidade de Milano-Bicocca, Monza, Itália.
Dr. Locatelli é Professor Associado, Universidade de Milano-Bicocca, Monza, Itália, e Diretor, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Hospital Carate-Giussano, AO Vimercate-Desio, Itália.
Nenhum dos autores tem um conflito é de interesse relatar com relação ao conteúdo deste artigo.
A avaliação do volume do líquido amniótico (AFV) é parte integrante da avaliação ultrassonográfica pré-natal durante os exames de triagem, exames de anatomia direcionados e em testes de avaliação do poço fetal -ser. AFV anormal foi associado a um risco aumentado de mortalidade perinatal e vários resultados perinatais adversos, incluindo ruptura prematura de membranas (PROM), anormalidades fetais, peso anormal ao nascer e risco aumentado de intervenções obstétricas.1
A revisão sistemática recente demonstrou associações entre oligoidrâmnio, peso ao nascer < 10º percentil e mortalidade perinatal, bem como entre polihidrâmnio, peso ao nascer > 90º percentil, e mortalidade perinatal. A capacidade preditiva do AFV sozinho, entretanto, era geralmente pobre.2
Como avaliar o AFV
O exame de ultrassom (U / S) é o único método prático de avaliar o AFV. Uma avaliação subjetiva de AFV deve ser realizada em cada exame de U / S pré-natal; tem concordância intraobservador e interobservador de 84% e 96%, respectivamente.3 No entanto, a avaliação subjetiva não fornece um valor numérico que possa ser usado para comparar pacientes e acompanhar as tendências de AFV ao longo do tempo. Medidas objetivas devem ser usadas se a avaliação subjetiva for anormal em pacientes com risco perinatal elevado (Tabela 1) e em todos os pacientes examinados no final do terceiro trimestre ou pós-termo.
Índice de líquido amniótico (IFA) e single deepest pocket (SDP) são as técnicas semiquantitativas mais utilizadas. O Doppler colorido U / S não melhora a precisão diagnóstica das estimativas U / S de AFV.4 Pode ser útil, entretanto, em circunstâncias em que a visualização de bolsas de fluido sem cordão é difícil (por exemplo, obesidade).
O AFI é calculado somando a profundidade em centímetros de 4 bolsas diferentes de fluido sem cordão ou extremidades fetais em 4 quadrantes abdominais usando o umbigo como ponto de referência e com o transdutor perpendicular ao chão.
SDP refere-se à dimensão vertical da maior bolsa de líquido amniótico (com uma medida horizontal de pelo menos 1 cm) sem cordão umbilical ou extremidades fetais e medida em ângulo reto com o contorno uterino e perpendicular ao chão. SDP é o critério usado no perfil biofísico para documentar a adequação do AFV.5
Os critérios de diagnóstico U / S mais comumente usados para anomalias do AFV são polidrâmnios: SDP > 8 cm ou AFI > 25 cm e oligoidrâmnio: SDP < 2 cm ou AFI < 5 cm.6
As estimativas de ultrassom de AFV correlacionam-se mal com as medições diretas do líquido amniótico.7 A Tabela 2 lista os índices diagnósticos da medição de AFV em relação ao volume real medido com diluição de corante (oligoidrâmnios definidos como AFV < 500 mL; polidrâmnios definidos como > 1500 mL).
O uso de percentis em vez de corte fixo -offs não melhora a precisão de AFI na identificação de AFV baixo ou alto.8 A Tabela 3 mostra as armadilhas mais comuns na avaliação de AFV.
Vantagens e limites de AFI e SDP
Uma revisão comparando AFI e SDP descobriu que o uso de resultados de AFI em sobrediagnóstico de oligoidrâmnio, levando a intervenções desnecessárias (por exemplo, indução do parto), que muitas vezes contribuem para o aumento da morbidade sem uma melhora nos resultados perinatais.9 Assim, a medição SDP pode ser o método mais apropriado para avaliar AFV durante a vigilância fetal período prematuro, quando diagnósticos falso-positivos podem levar a parto prematuro iatrogênico.
Para melhorar a confiabilidade dos achados, pode ser útil repetir as medições na presença de valores anormais. Os achados na avaliação de AFV devem ser combinados com outras avaliações clínicas e U / S para uma interpretação ideal de seu significado e para o controle da gravidez.
Oligoidrâmnio
Prevalência e causas
A incidência de redução do AFV varia de 0,5% a 5%, dependendo da população do estudo e da definição de oligoidrâmnio. As etiologias variam de acordo com a gravidade e o trimestre em que o oligoidrâmnio é diagnosticado.
No primeiro trimestre, o oligoidrâmnio é um achado raro e geralmente está associado a um desfecho ruim.As causas incluem anomalias cardíacas congênitas, aneuploidia cromossômica, morte fetal e ruptura de membranas. Nesse estágio, o oligoidrâmnio também pode ser devido a causas iatrogênicas (isto é, amostra de vilosidades pós-coriônicas) ou sua causa pode ser desconhecida.10,11
Oligoidrâmnio é um achado infrequente no segundo trimestre. As causas neste estágio incluem obstrução congênita do trato urinário (51%), PROM pré-termo (34%), descolamento prematuro da placenta, separação amniocoriônica (7%) e FGR precoce e grave (5%). A causa é desconhecida em 3% dos casos.11,12
No terceiro trimestre, a incidência de oligoidrâmnio é de 3% a 5% no final da gravidez pré-termo e 5% a 11% entre 40 semanas e 41,6 semanas de gestação.13-15 As causas nesses estágios incluem PROM, FGR, descolamento prematuro da placenta, separação amniocoriônica e anomalias fetais. Nesse estágio, o oligoidrâmnio também pode ser atribuído a causas iatrogênicas (por exemplo, inibidores da ECA ou inibidores da prostaglandina sintase) ou a causas desconhecidas.12,15
Consequências
No segundo trimestre, duração mais longa de oligoidrâmnio aumenta o risco de hipoplasia pulmonar, complacência anormal da parede torácica e deformidades e contraturas dos membros.1
A termo, o oligoidrâmnio aumenta o risco de indução do parto, o risco de frequência cardíaca fetal de categoria II (FCF) traçados durante o trabalho de parto e recurso ao parto cesáreo. Seu efeito no resultado neonatal adverso é documentado de forma menos clara.1,14
Manejo
AFI limítrofe (5,1 cm – 8 cm)
Existem evidências insuficientes sobre as quais para basear uma recomendação para qualquer intervenção na presença de ILA limítrofe (5,1 cm a 8 cm) no terceiro trimestre. A avaliação ultrassonográfica da biometria fetal pode ser considerada porque o FGR pode estar associado à diminuição do AFV.2
É comum monitorar essa condição (por exemplo, repetir a avaliação do AFV duas vezes por semana) porque pode piorar com o tempo. Se uma avaliação AFV subsequente for normal, a vigilância pode ser descontinuada.
Oligoidrâmnio (AFI ≤5 cm ou SDP < 2 cm)
Descartar anomalias urinárias fetais, FGR e PROM é importante e pode ser feito avaliando a anatomia fetal (se não for feito anteriormente), medindo a biometria fetal e realizando testes pertinentes nas secreções vaginais para confirmar ou descartar PROM (ou seja, testes rápidos de fita reagente ) O tipo de avaliação depende da idade gestacional no momento do diagnóstico de oligoidrâmnio. Por exemplo, a visualização de um trato urinário fetal normal com bexiga no momento de uma varredura de anatomia em 16-20 semanas de gestação pode sugerir algumas outras causas para oligoidrâmnios – como PROM – se o diagnóstico for feito após 20 semanas. Se a visualização da anatomia fetal for prejudicada por oligoidrâmnio, pode-se considerar a amnioinfusão transabdominal (Tabela 4).
Oligoidrâmnio associado a comorbidades
Nesse caso, o manejo é ditado pela comorbidade .12 Em particular:
–Anomalias urinárias: se as anomalias forem incompatíveis com a sobrevida perinatal (por exemplo, agenesia renal bilateral) e a paciente decidir continuar a gravidez, o monitoramento fetal deve ser evitado. Se a condição for compatível com a sobrevida perinatal, a consulta com um urologista pediátrico pode esclarecer o momento ideal para o parto em relação ao tamanho fetal e tipo de anomalia. No entanto, anomalias urinárias geralmente não têm impacto no momento do parto.
–FGR: A presença de oligoidrâmnio é um preditor clinicamente importante do resultado, especialmente quando combinado com peso fetal estimado menor que o terceiro percentil (P = 0,007) .16 No entanto, falsos negativos foram relatados com avaliação clínica ou ultrassonográfica do peso fetal estimado. Em gestações a termo não complicadas, o risco de peso ao nascer abaixo do percentil 10 foi relatado em fetos com achados de U / S apropriados para a idade gestacional e oligoidrâmnio isolado (AFI < 5 cm) .14 Umbilical O Doppler da artéria foi proposto para identificar casos de oligoidrâmnio destinados a um pior resultado, independentemente do peso fetal estimado.17,18
–PROM: Na presença de PROM, AFV residual não deve influenciar o manejo pré-natal até os 34 anos semanas de gestação, quando o parto é geralmente recomendado.19 Uma complicação temida de PPROM antes das 22 semanas é a hipoplasia pulmonar, que está relacionada a anidrâmnio precoce. são encontrados em um feto que está crescendo normalmente, considere a idade gestacional.
–Premo: Como discutido acima, SDP em vez de AFI deve ser usado no período pré-termo. Na maioria dos casos, um SDP < 2 cm não deve ser usado como a única indicação para entrega; o prolongamento da gravidez sob vigilância rigorosa é uma opção.13 Anidrâmnio completo e persistente é comumente considerado uma indicação para parto após 32–34 semanas, embora não existam estudos disponíveis para orientar o manejo.
Uma tentativa de hidratação materna pode ser tentada (Caixa) e o AFV pode ser reavaliado algumas horas depois. Na presença de oligoidrâmnio isolado e persistente, a vigilância fetal deve ser instituída duas vezes por semana; o parto pode ser acelerado para teste fetal não tranquilizador ou obtenção de gravidez a termo, quando o risco potencial associado a oligoidrâmnio é maior do que o associado ao parto.
– Prazo e pós-termo: oligoidrâmnio isolado não é um achado incomum. Estudos de coorte mostraram uma associação entre oligoidrâmnio e taxas mais altas de indução do parto e cesariana devido ao rastreamento não tranquilizador da FCF, 20 bem como resultados perinatais adversos.21,14 As tendências de AFV dentro da faixa normal não têm significado prognóstico.22 Alguns provedores induzem trabalho de parto para oligoidrâmnio a termo para reduzir a morbidade e mortalidade perinatal, embora a qualidade da evidência seja baixa e o grau de recomendação seja fraco.23
Na verdade, a literatura carece de ensaios clínicos randomizados para explorar se as intervenções resultam na melhora do resultado perinatal.15 O achado de AFV reduzido deve sempre ser combinado com outros fatores prognósticos (incluindo o escore de Bishop cervical) para permitir uma previsão mais precisa do resultado e informar o manejo.2
Polidrâmnio
Prevalência e causas
A prevalência de olidrâmnio varia de 1% a 2% .1,25 A Tabela 5 exibe os pontos de corte mais comumente usados para AFV em relação à gravidade do poliídrico ramnios.1,25
O polidrâmnio idiopático é mais comumente leve (55%). As causas de polidrâmnio incluem diabetes materno não controlado; feto grande para a idade gestacional ou peso ao nascer > 90º percentil; distúrbios do movimento (distúrbios neuromusculares) que afetam a deglutição do líquido amniótico fetal; e gestações múltiplas (mais comumente no contexto da síndrome de transfusão de gêmeos, associada a oligoidrâmnio no co-gêmeo).
Certas anomalias fetais (associadas ou não a condições genéticas) são mais frequentemente associadas a doenças graves polihidrâmnio; a combinação de FGR e poli-hidrâmnio é sugestiva de aneuploidia cromossômica (ou seja, trissomia 18 ou 13) .26 A Tabela 6 mostra as anomalias fetais descritas em associação com poli-hidrâmnio. A visualização da anatomia fetal pode ser dificultada pelo volume excessivo de líquido amniótico (o feto pode estar posicionado longe do transdutor U / S ou os movimentos fetais podem ser excessivos). Colocar a mãe em decúbito lateral ou realizar uma redução pode facilitar a visualização U / S (Tabela 6).
Condições raras associadas a polihidrâmnio incluem anemia fetal e / ou insuficiência cardíaca (por exemplo, polihidrâmnio com hidropisia), placentária tumores (por exemplo, corioangiomas) e infecções congênitas. Após o nascimento, uma anormalidade é diagnosticada em até 25% dos casos que no período pré-natal foram considerados idiopáticos.29
Consequências
A polidrâmnio está associada a um risco aumentado de resultados adversos da gravidez (além disso a anormalidades morfológicas associadas): comprometimento respiratório materno, PROM prematuro, parto prematuro, pré-eclâmpsia (“síndrome do espelho”), má apresentação fetal, macrossomia, prolapso do cordão umbilical, descolamento após ruptura de membranas, atonia uterina pós-parto.
Essas complicações aumentam o risco de parto cesáreo e internação em terapia intensiva neonatal.2 A mortalidade perinatal geral em polidrâmnios isolados aumenta 2 a 5 vezes em comparação com gestações com FA normal.2 Recentemente, foi relatado que a taxa de resultados adversos é menor em presença de um SDP elevado (> 8 cm), mas AFI normal (< 25 cm) do que quando ambas as medições são anormais. Esta observação sugere aquele diagnóstico de polihydra mnios com base no AFI é mais preciso.25
Gerenciamento
Avaliação inicial
Realizar uma avaliação U / S abrangente da biometria fetal, procurando por anomalias, sinais de infecção fetal (por exemplo, esplenomegalia, hepatomegalia, fígado ou calcificações intracranianas) ou hidropisia fetal. Observe o movimento fetal para descartar condições neurológicas. Obtenha o pico de velocidade sistólica na artéria cerebral média para descartar anemia fetal. Examine a placenta com Doppler colorido e potente para descartar hemangiomas placentários.
Se ainda não foi feito, faça uma triagem para diabetes mellitus, porque uma relação linear foi relatada entre IFA e percentis de peso ao nascer em um sistema mal controlado população diabética.30
Polidrâmnio associado a comorbidades
Se anomalias congênitas e / ou FGR forem detectadas, solicite a análise do cromossomo fetal ou teste de microarray, bem como teste materno para descartar infecções congênitas (ou seja, citomegalovírus, toxoplasmose, etc.).
Se a hidropisia fetal for detectada, solicite Coombs indireto para descartar uma etiologia imunológica, bem como testes maternos para descartar infecções congênitas.Avalie também sinais de insuficiência cardíaca (por exemplo, regurgitação triscúspide, pulsações na veia umbilical). Se o polidrâmnio estiver associado a outras condições, o tratamento será baseado na condição subjacente.
Polidrâmnio isolado
Monitore o bem-estar fetal Por causa das associações mencionadas acima entre polidrâmnio e resultados obstétricos adversos, alguns especialistas sugeriram a instituição de teste fetal na presença de polidrâmnio (por exemplo, NST semanalmente até o parto) .31 Verifique o AFV pelo menos a cada 2-3 semanas e a biometria fetal a cada 4 semanas.
Um perfil biofísico ( BPP) pode ser necessário se houver dificuldades no registro da FCF. Tenha cuidado ao interpretar o escore BPP na presença de polidrâmnio, uma vez que os 2 pontos para AFV nesses casos não são necessariamente tranquilizadores. Por exemplo, um BPP pode ser tão alto quanto 8/10 (2 pontos para NST não repressor) na presença de um feto hipoxêmico e no cenário de diabetes materno não controlado.
Trate polidrâmnios graves e sintomáticos
Além de monitorar o bem-estar fetal, medidas podem ser implementadas para reduzir a quantidade de líquido amniótico, incluindo a redução (Tabela 7). Antes de 34 semanas, o procedimento pode ser precedido por administração materna profilática de esteróides para aumento da maturidade pulmonar fetal (no caso do procedimento resultar em trabalho de parto prematuro e parto ou desencadear descolamento prematuro da placenta).
Embora os testes de maturidade pulmonar fetal possam ser avaliada no momento da redução após 34 semanas, sua utilidade é limitada porque o momento do parto é principalmente afetado pelas anomalias coexistentes (com possível necessidade de cirurgias corretivas neonatais) e sintomas maternos.
Prazo de entrega
Para polidrâmnio leve a moderado com teste fetal tranquilizador, não há necessidade de alterar o tratamento obstétrico padrão.
Para polidrâmnio grave, deve-se tomar cuidado no momento da ruptura da membrana para evitar o cordão umbilical prolapso ou descolamento. Uma solução é realizar uma redução no início do trabalho de parto; alternativamente, as membranas podem ser agulhadas para permitir o derramamento gradual de fluido ou podem ser rompidas na dilatação cervical precoce, porque o prolapso de uma alça do cordão é mais comum à medida que a dilatação cervical aumenta.
Resumo
1. Harman CR. Anormalidades do líquido amniótico. Semin Perinatol. 2008; 32 (4): 288–294.
2. Morris R, Meller CH, Tamblyn J, et al. Associação e predição de medições de líquido amniótico para resultados adversos da gravidez: revisão sistemática e meta-análise. BJOG. 2014; 121 (6): 686–699.
3. Goldstein RB, Filly RA. Estimativa ultrassonográfica do volume do líquido amniótico. Avaliação subjetiva versus medições de bolso. J Ultrasound Med.1988; 7 (7): 363–369.
4. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, McCurley S, Martin JN. Estimativa ultrassonográfica do volume de líquido amniótico: sobrediagnóstico com Doppler colorido de oligoidrâmnio. Obstet Gynecol. 2001; 98 (1): 71–74.
5. Magann EF, Isler CM, Chauhan SP, Martin JN Jr. Estimativa do volume do líquido amniótico e o perfil biofísico: uma confusão de critérios. Obstet Gynecol. 2000; 96 (4): 640–642.
6. ACOG Practice Bulletin # 101: Ultrassonografia na gravidez. Fevereiro de 2009.
7. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, Martin JN. Índice de líquido amniótico e bolsa única mais profunda: indicadores fracos de volumes amnióticos anormais. Obstet Gynecol. 2000; 96 (5 Pt 1): 737–740.
8. Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, Busch FW, Mecacci F, Morrison JC. Quão bem o índice de líquido amniótico e os índices de bolsa mais profunda (abaixo do 3º e 5º e acima dos percentis 95 e 97) predizem oligoidrâmnios e hidrâmnios? Am J Obstet Gynecol. 2004; 190 (1): 164–169.
9. Nabhan AF, Abdelmoula YA. Índice de líquido amniótico versus bolsa vertical mais profunda única como um teste de triagem para prevenir resultados adversos na gravidez Cochrane Database Syst Rev. 2008; 16 (3): CD006593.
11. Bronshtein M, Blumenfeld Z. Oligoidrâmnio do primeiro e do segundo trimestre – um preditor de resultado fetal ruim, exceto em oligoidrâmnio iatrogênico pós-biópsia de vilosidade coriônica. Ultrasound Obstet Gynecol. 1991; 1 (4): 245–249.
12. Shipp TD, Bromley B, Pauker S, Frigoletto FD Jr, Benacerraf BR. Resultado de gestações únicas com oligoidrâmnio grave no segundo e terceiro trimestres. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996; 7 (2): 108-113.
13. Moore TR. O papel da avaliação do líquido amniótico no parto pré-termo indicado. Semin Perinatol. 2011; 35 (5): 286–291.
14. Locatelli A, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A. Resultado perinatal associado a oligoidrâmnio em gestações a termo sem complicações. Arch Gynecol Obstet. 2004; 269 (2): 130–133.
15.Rossi AC, Prefumo F. Resultados perinatais de oligoidrâmnios isolados na gravidez a termo e pós-termo: uma revisão sistemática da literatura com meta-análise. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 169 (2): 149–154.
16. Unterscheider J1, Daly S, Geary MP, et al. Otimizando a definição de restrição de crescimento intrauterino: o estudo prospectivo multicêntrico PORTO. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208 (4): 290.e1–6.
17. Carroll BC, Bruner JP. Dopplervelocimetria da artéria umbilical em gestações complicadas por oligoidrâmnio. J Reprod Med. 2000; 45 (7): 562–566.
18. Morales-Roselló J, Khalil A, Morlando M, Papageorghiou A, Bhide A, Thilaganathan B. Alterações no Doppler fetal como um marcador de falha em atingir o potencial de crescimento a termo. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014; 43 (3): 303–310.
19. Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas. Practice Bulletin No. 139. Ruptura prematura de membranas.Obstet Gynecol. 2013; 122 (4): 918–930.
20. Ghosh G, Marsál K, Gudmundsson S. Índice de líquido amniótico na gravidez de baixo risco como um teste de admissão na enfermaria de parto. Acta Obstet Gynaecol Scand. 2002; 81 (9): 852–855.
21. Casey BM, McIntire DD, Bloom SL, et al. Resultados da gravidez após o diagnóstico anteparto de oligoidrâmnio em ou após 34 semanas de “gestação. Am J Obstet Gynecol.2000; 182 (4): 909–912.
22. Locatelli A, Zagarella A, Toso L, Assi F, Ghidini A, Biffi A. Avaliação serial do índice de líquido amniótico em gestações a termo não complicadas: valor prognóstico da redução do líquido amniótico. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004; 15 (4): 233–236.
24. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Hidratação materna para aumentar o volume do líquido amniótico em oligoidrâmnios e o volume normal do líquido amniótico. Cochrane Database Syst Rev.2002; 1: CD000134.
25. Pri-Paz S, Khalek N , Fuchs KM, Simpson LL. Índice de líquido amniótico máximo como fator prognóstico em gestações complicadas por poliidrâmnios. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012; 39 (6): 648–653.
26. Sickler GK, Nyberg DA , Sohaey R, Luthy DA. Poliidrâmnios e restrição de crescimento intrauterino fetal: combinação sinistra. J Ultrasound Med. 1997; 16 (9): 609–614.
28. Leung WC, Jouannic JM, Hyett J, Rodeck C, Ja uniaux E. Complicações relacionadas ao procedimento de amniodrenagem rápida no tratamento de poliidrâmnio. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004; 23 (2): 154–158.
30. Vink JY, Poggi SH, Ghidini A, Spong CY. Índice de líquido amniótico e peso ao nascer: há relação em diabéticos com baixo controle glicêmico? Am J Obstet Gynecol. 2006; 195 (3): 848–850.
31. Magann EF, Chauhan S, Doherty DA. Uma revisão de hidrâmnios idiopáticos e resultados de gravidez. Pesquisa Obstet Gynecol. 2007; 62: 795–802.