Trate a dor … Salve o coração

Um bom controle da dor pode prevenir angina, hiperlipidemia e taquicardia.

Embora possa haver dor intensa impactos profundos e negativos no sistema cardiovascular (CV), esta complicação tem recebido pouca atenção. A dor pode afetar o sistema CV por múltiplos mecanismos, e morte CV súbita pode ocorrer em pacientes com dor crônica que experimentam um surto de dor intensa. Um dos objetivos do tratamento da dor deve ser estabilizar e trazer a homeostase para o sistema CV de um paciente com dor. Este é particularmente o caso de pacientes mais velhos que têm doença cardiovascular manifesta ou dissimulada ou que podem estar em risco de desenvolvê-la.

Efeito da pressão arterial e frequência de pulso

A dor causa elevação da pressão arterial e da pulsação por dois mecanismos básicos que podem operar simultaneamente.1-6 O sistema nervoso simpático (autônomo) é estimulado por sinais elétricos de dor que chegam ao sistema nervoso central (ver Figura 1). Isso pode ocorrer na dor aguda, durante crises ou dor irruptiva. As alterações cerebrais neuronatômicas aberrantes que podem ocorrer com dor constante severa parecem ser capazes de produzir descarga simpática contínua.7-9 A dor também sinaliza ao hipotálamo e à hipófise para liberar o hormônio adrenocorticotropina (ACTH), que estimula as glândulas adrenais a liberar adrenalina com elevação do pulso e da pressão sanguínea.10 O reconhecimento da estimulação simpática é uma ferramenta clínica útil para ajudar a orientar a terapia e diagnosticar a dor não controlada. Além de hipertensão e taquicardia, a descarga simpática também produz midríase (pupila dilatada), sudorese (sudorese), reflexos hiperativos, náusea, diarreia, vasoconstrição (mãos e pés frios), anorexia e insônia (ver Tabela 1).

Impacto da dor não controlada na doença cardíaca coronária

A dor não controlada é perigosa em pacientes com doença cardíaca arteriosclerótica. Uma complicação característica da dor não controlada é a vasoconstrição. Consequentemente, um aumento na frequência cardíaca e na pressão arterial devido à estimulação simpática autonômica pode até ser um evento terminal em um paciente com doença cardíaca arteriosclerótica existente.

Relatos de casos

Para ilustrar , aqui estão dois breves relatos de caso envolvendo pacientes que desenvolveram angina durante crises de dor e cuja angina cessou assim que a dor foi controlada.

Caso 1. Um homem de 55 anos com neuropatia e dor de artrite de longa data devido à doença de Lyme foram encaminhadas para tratamento da dor. Durante sua história inicial e exame físico, descobriu-se que ele tinha doença cardíaca arteriosclerótica conhecida e precisava de nitroglicerina com frequência. O número de internações e atendimentos de emergência totalizou mais de uma dúzia no ano anterior. O paciente afirmou que sua angina só ocorreu durante crises de dor. Sua dor foi controlada com um opioide de ação prolongada e um opioide de ação curta para dor irruptiva. Com este regime, ele usou nitroglicerina apenas uma vez no último ano e não precisou de hospitalização.

Caso 2. Um homem de 58 anos foi encaminhado com dor intratável devido à degeneração da coluna lombar com estenose espinhal e radiculopatia. Ele estava tomando metoprolol para hipertensão e nitroglicerina para angina. A única vez que sentiu angina foi quando a dor aumentou e ele estimou que isso ocorria cerca de três vezes por semana. Depois de ser estabilizado com um opioide de ação prolongada, com um opioide de ação curta para dor irruptiva, ele não teve um episódio de angina por seis meses.

Impacto negativo da dor nos lipídeos séricos

Os estados de dor crônica são conhecidos por elevar os lipídios séricos.11,12 Embora o mecanismo seja um tanto obscuro, as elevações do cortisol sérico ocorrem durante a dor não controlada e o cortisol elevado é conhecido por elevar os lipídios séricos e a glicose. Embora não documentada, a dor – assim como a administração crônica de opioides – pode produzir hipoglicemia que causa fissura por carboidratos (açúcar e amido) nos pacientes. Clinicamente, a maioria dos pacientes com dor crônica segue uma dieta sobrecarregada com carboidratos e que, sem dúvida, contribui para a obesidade e níveis elevados de lipídios.

Taquicardia crônica

Alguns pacientes com dor intratável têm taquicardia crônica definida aqui como uma freqüência de pulso acima de 100 batimentos cardíacos por minuto. A causa aparente é a descarga simpática contínua da neuroanatomia reorganizada que impregna a memória da dor em seus circuitos.7-9 Apesar de opioides agressivos e outros tratamentos – como antidepressivos ou benzodiazepínicos – a taquicardia pode não diminuir. Pacientes com fibromialgia grave são particularmente propensos a esse fenômeno. A hipertensão, por outro lado, geralmente responde ao tratamento agressivo da dor. A taquicardia ininterrupta causa naturalmente fadiga e insônia.

Recomendações terapêuticas

O monitoramento regular da pressão arterial, da frequência cardíaca e de outros sinais e sintomas de superestimulação simpática deve ser rotina no tratamento da dor (ver Tabela 2). Pacientes com doença cardíaca coronária e angina devem ser tratados com opioides de ação prolongada. A dosagem ininterrupta pode ser essencial para prevenir angina e até arritmia ou infarto do miocárdio. Pacientes com dor crônica que têm distúrbios de hiperlipidemia e / ou diabetes também podem precisar da administração de opióides 24 horas por dia para prevenir o agravamento dessas doenças. Dietas que minimizam carboidratos e gorduras devem ser recomendadas.

Resumo

A dor não controlada pode elevar a pressão arterial, a pulsação, a adrenalina e os níveis séricos de cortisol ao estimular simultaneamente o sistema nervoso simpático-autônomo e a liberação de hormônios adrenais. Essas respostas fisiológicas podem causar estresse perigoso no sistema CV, produzindo espasmo coronário e resultando em angina e possível morte. Episódios repetitivos de hipercortisolemia que ocorrem em crises de dor podem elevar os lipídios séricos e a glicose. Pacientes com dor crônica com doença cardíaca subjacente e distúrbios lipídicos podem requerer manejo agressivo de opioides para que essas condições não piorem.

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