The Diabetic Amputee (Português)

O Amputado Diabético – Promova & Proteja

Diabetes, a principal causa de doenças não traumáticas Amputação de extremidade inferior (LEA) nos EUA com 60% de todas as LEA não traumáticas ocorrendo em diabéticos. A partir disso, fica claro que a maioria dos pacientes que um fisioterapeuta atende para a reabilitação de amputados tem diabetes. É importante observar que o diabetes é uma doença sistêmica que afeta negativamente todos os sistemas do corpo. O fisioterapeuta deve estar ciente do impacto potencial que o diabetes tem em seu paciente, em sua reabilitação e em seus objetivos de mobilidade após a LEA. O fisioterapeuta não só precisa promover a mobilidade, mas também deve proteger o membro contralateral do paciente durante o treinamento de mobilidade.

Os diabéticos têm 15 vezes mais probabilidade de sofrer uma LEA do que os não diabéticos. Além disso, os diabéticos submetidos a uma LEA têm um risco 55% maior de morte do que os não diabéticos. O risco de reamputação é maior em diabéticos, com a taxa de amputação importante do membro contralateral de 11,6% em 1 ano e 53,3% em 5 anos. Com isso em mente, a proteção do membro contralateral do amputado diabético tem mais significado. Um estudo descobriu que em pacientes diabéticos há “um evento identificável e potencialmente crucial, na maioria dos casos um episódio envolvendo traumas menores que causaram lesão cutânea, precedido de 69-80% das amputações”.

Os objetivos principais da Reabilitação após LEA são aumentar a mobilidade, aumentar a independência e aumentar o sucesso potencial com a função protética futura. Como acontece com qualquer paciente, esses objetivos para aumentar a mobilidade podem estar em conflito com o objetivo de maximizar a segurança. No entanto, ao trabalhar com o diabético amputado, a segurança é de extrema importância, pois são mais suscetíveis a lesões e falha do tecido enquanto aumentam sua mobilidade. Isso, juntamente com o conhecimento de que suas taxas de cura são mais lentas do que os não diabéticos, os coloca em maior risco de complicações pós-operatórias significativas.

Metas de segurança assumem duas formas principais:

1. Previna lesões devido a quedas e
2. previne danos reduzindo tensões anormais em tecidos comprometidos conhecidos (isto é, o membro contralateral).

Estaremos promovendo a mobilidade e a recuperação, ao mesmo tempo que protegemos o membro contralateral.

O diabetes afeta a maioria, senão todos os tecidos do corpo humano, afetando particularmente o tecido celular endotelial. Acredita-se que a hiperglicemia seja a principal causa das complicações relacionadas ao diabetes. A visão atual é que a hiperglicemia causa um aumento na formação de produtos finais de glicação avançada (AGEs) que, por sua vez, são os mediadores patogenéticos de quase todas as complicações do diabetes, convencionalmente agrupadas em microangiopatias (nefropatia, retinopatia e neuropatia) e macroangiopatias (cardiovasculares, vasculares cerebrais e doença vascular periférica).

A idade também se forma na cápsula articular e nos tendões, contribuindo para uma diminuição da ADM nos músculos e articulações dos diabéticos. A formação de AGEs nos tecidos conjuntivos causa aumento da rigidez, diminuição da complacência e diminuição da extensibilidade. Os AGEs atuam como pista molecular por causa da reação química da glicose e das proteínas. Essa ligação cruzada é irreversível. É, então, imperativo trabalhar para manter a ROM disponível do amputado diabético no membro contralateral em um esforço para evitar a perda de movimento devido a esse processo irreversível.

Treinamento de transferência

Ao realizar a superfície nivelada transferência, o diabético amputado corre o risco de colocar tensões anormais no membro contralateral ao girar ou girar sobre o pé. Isso ocorre quando o amputado diabético move o peso do corpo sobre o pé do membro intacto quando ele é plantado no chão. Se o amputado não ajustar ou reposicionar o pé durante a transferência, o estresse da transferência é absorvido pelo tecido do pé. Essas forças de rotação e cisalhamento podem causar microtrauma ao tecido do pé. O diabético amputado não está ciente desse aumento de estresse ou dano potencial porque geralmente há uma diminuição na sensação protetora do pé intacto.

Para evitar que isso ocorra, o TP deve ensinar o paciente diabético a se mover lentamente durante a transferência e a mover o peso corporal em incrementos menores. É importante que eles reposicionem o pé a cada incremento para acomodar o movimento do corpo. Déficits de força funcional nas extremidades superiores do amputado diabético também podem afetar sua capacidade de se mover em incrementos menores para a superfície de transferência. Portanto, é importante que o TP avalie e resolva qualquer fraqueza da UE, a fim de ajudar esta técnica de transferência a ter sucesso.

Treino de marcha

A marcha é a atividade potencialmente mais perigosa para o diabético amputado. Embora as quedas sejam um perigo significativo para o diabético amputado; no entanto, também existe um perigo muitas vezes esquecido de dano ao tecido no membro contralateral. A marcha unilateral, mesmo com um dispositivo auxiliar, exige maior demanda do membro intacto. Durante o treinamento de marcha com o diabético amputado, o fisioterapeuta deve estar ciente do potencial de tensões anormais no membro intacto e intervir para mitigar essas tensões. Mais uma vez, é importante notar que o tecido do amputado diabético é menos resistente e menos capaz de tolerar esse estresse.

A forma como o diabético levanta o pé do chão para iniciar o balanço e como pousa no pé no contato inicial afeta a quantidade de tensões colocadas no pé contralateral durante a marcha. Tensões anormalmente altas frequentemente ocorrem no contato inicial ou na aterrissagem do pé do membro intacto. Se a aterrissagem da etapa do membro intacto for dura e vigorosa, haverá uma força de cisalhamento aumentada aplicada ao pé. Observe se o diabético amputado está fazendo uma ação de salto para trazer a perna para frente causando uma aterrissagem brusca e descontrolada. Isso ocorre se eles não forem fortes o suficiente para levantar efetivamente seu peso corporal com seus UEs no dispositivo auxiliar.

Como uma intervenção pré-marcha, o TP deve avaliar se o diabético amputado é capaz de levantar seu peso corporal com suas extremidades superiores no dispositivo de assistência de forma eficaz. Caso contrário, o fortalecimento da UE deve ser incorporado ao plano de tratamento. Nesta fase de pré-marcha, o TP pode usar esta oportunidade para ensinar ou treinar o diabético amputado sobre como pisar com segurança e eficácia com uma aterrissagem suave. Pode ser necessário mostrar a eles a técnica de levantar o peso corporal sobre o dispositivo auxiliar e baixar lentamente o peso sobre o membro intacto. Esta técnica diminui o impacto, bem como diminui a força de cisalhamento que ocorre com uma parada repentina do impulso para frente do pé ao entrar em contato com o chão.

Durante todas as sessões de treinamento de marcha, independentemente do dispositivo de assistência usado, o TP deve garantir que o paciente seja capaz de ter uma aterrissagem suave e controlada a cada passo. A qualquer momento o paciente fica muito cansado ou fraco para conseguir isso, o paciente deve ter permissão para descansar. É imperativo que a meta de distância da marcha não supere a meta de proteção do membro contralateral. Se a resistência for um problema, então isso também deve ser abordado pela equipe de reabilitação.

Prevenção de quedas

As quedas após a amputação são altas. Isso é inerente à mecânica alterada da marcha, pois há uma perda da marcha bípede e da fase de apoio dos dois membros. Mesmo com a marcha assistida por dispositivo auxiliar, há perda do tempo de apoio dos dois membros. Além disso, em algum ponto durante o ciclo da marcha, haverá um período de suporte BUE limitado, causando uma maior dependência do membro intacto para manter o corpo em uma postura ereta com segurança e eficácia. A marcha unilateral segura com um dispositivo auxiliar requer propriocepção eficaz, ADM e força do membro contralateral, que estão provavelmente comprometidos no diabético amputado.

Existem muitos fatores que devem ser levados em consideração para decidir qual dispositivo de assistência usar na marcha. Considerando que, com um amputado não diabético, o PT pode escolher usar muletas para treinamento de marcha devido à maior facilidade e eficiência com a marcha; o uso de muletas para um amputado diabético pode colocá-los em maior risco de queda e lesão em seu membro intacto. A segurança deve prevalecer na escolha de qual dispositivo auxiliar usar.

Andador padrão versus andador rolante

Pode-se optar por usar um andador padrão em vez de um andador rolante devido à maior estabilidade do próprio andador. Esta pode ser uma boa escolha para o diabético amputado que tem capacidade limitada de caminhar distâncias domésticas (> 10 metros) e precisa que o andador seja muito estável ao realizar a técnica de elevação para andar ( para permitir a aterrissagem suave e controlada no contato inicial). No entanto, a ação de levantamento do andador e o potencial de deslocamento do peso posteriormente precisam ser considerados. Ser capaz de manter o andador em contato com o solo pode realmente aumentar a segurança do amputado diabético durante a marcha. Além disso, o uso de um andador padrão ou pick-up é fisicamente mais desgastante para o amputado, o que pode limitar sua utilidade.

Walker versus muletas

É necessário um bom equilíbrio unilateral para usar muletas de forma eficaz e segura; portanto, o diabético amputado deve ter bom equilíbrio, nenhuma perda sensorial ou déficits de força em seu membro intacto para ter sucesso – e não correr o risco de cair.

Junto com o conhecido aumento do risco de queda após uma LEA e o aumento do potencial de perda de equilíbrio no membro intacto, o TP também deve considerar como o diabético amputado pode cair.Com as muletas, é mais provável que as pessoas percam o equilíbrio para a frente ou para trás do que para os lados. Se eles perderem o equilíbrio, eles normalmente estenderão a perna de “fase de balanço” para recuperar o equilíbrio. Para um amputado transtibial, o membro residual é frequentemente o membro com o qual eles se estendem – causando uma queda na extremidade distal de seu membro residual. É interessante notar que, quando um amputado transfemoral cai com muletas, ele tende a flexionar ou dobrar seu membro residual causando um impacto em seu quadril ou nádega, mas não frequentemente na extremidade distal de seu membro residual. Portanto, o andador não apenas dá ao diabético amputado uma base mais estável para andar e diminui o risco de queda, como também diminui o risco de lesão direta no resíduo caso ocorra uma queda.