Teste de Romberg para desequilíbrio

Timothy C. Hain, MD Página modificada pela última vez: 29 de maio de 2016

O teste de Romberg (não o teste de Rhomberg) é um método simples e comumente usado para quantificar o equilíbrio (Rogers, 1980). Também é muito flexível porque sua dificuldade pode ser ajustada para se adequar à maioria das situações do paciente. O teste de Romberg é provavelmente mais usado por policiais – que o usam para detectar desequilíbrio devido à intoxicação por álcool (um distúrbio cerebelar).

Rogers (1980) afirmou: “No teste homônimo descrito por Romberg em 1846, o paciente ereto é solicitado a fechar os olhos. Se ele cair, o teste é positivo e indica a presença de uma coluna dorsal lesão. Ligeiras modificações foram descritas no teste, mas em todos os casos, muito cuidado deve ser tomado para fazê-lo com cuidado. O teste compara a estabilidade da abertura do olho com a do fechamento do olho. Um teste positivo não indica vestibular ou cerebelar doença”. Atualmente, não definiríamos um teste positivo como uma “queda”, pois não gostaríamos de correr o risco de lesão, mas sim definiríamos um teste positivo como um passo não intencional.

Discutiremos aqui como o teste de Romberg foi desenvolvido e é usado atualmente.

O teste de Romberg pode ser executado sem nenhum equipamento, o que o torna muito adequado para implantação em larga escala.

Os testes de Romberg variantes são também amplamente utilizado para testar a “sobriedade” (Burns, 2003). Por exemplo, o teste de “Resistência com uma perna”, que faz parte do “teste de sobriedade de campo padronizado”, envolve ficar com um pé a cerca de quinze centímetros do solo e contar 30 segundos. Outros subtestes incluem teste oculomotor (olhar nistagmo, perseguição) e o teste “Andar e virar” (9 passos, calcanhar-dedo do pé, virar em um pé e voltar). O princípio geral desses testes é avaliar os passos não intencionais dados durante uma tarefa de equilíbrio ou caminhada, enquanto está distraído ou com a visão negada. Seria de se esperar que, como todos esses testes têm uma grande quantidade de variabilidade (consulte a seção de armadilhas abaixo), esses testes ainda menos padronizados seriam ainda mais variáveis do que o teste de Romberg, e que pode ser difícil fazer inferências a partir do desempenho nesses testes . Além disso, espera-se que pessoas com deficiência neurológica ou vestibular sejam reprovadas em algumas das variantes mais difíceis.

Estranhamente, as variantes dos testes de Romberg geralmente não são usadas para testar concussões, como nos esportes. Em vez disso, confia-se em testes de tipo neuropsicológico. Achamos isso peculiar, pois se poderia pensar que pessoas com desequilíbrio não estariam seguras para voltar a jogar.

Atualmente, existem 4 variantes principais do Romberg teste.

Variantes de teste de Romberg

Teste	Dificuldade
Olhos abertos regulares (EORR)	Fácil
Olhos fechados Regular (ECRR)	Mais forte
Olhos abertos tandem (EOTR)	Mais forte ainda
Olhos fechados tandem (ECTR)	Muito difícil

Às vezes, o termo descritivo” olhos fechados “é alterado para” aguçado “(por exemplo, Fitzgerald et al, 1966). Achamos isso lamentável, pois não descreve claramente o que foi feito. Alguém pode “aguçar” um Romberg fazendo com que a pessoa faça algo diferente de fechar os olhos – por exemplo, inclinar a cabeça para cima.

O examinador escolhe a variante mais difícil que o sujeito pode ser capaz de executar, pede ao examinando para assumir a posição e cronometra sua capacidade de permanecer nessa posição por pelo menos 6 segundos. Se o examinando tiver de dar um passo, o examinador fará com que ele tente novamente, usando uma variante mais fácil.

Praticamente então, para uma pessoa normal, um examinador pode pedir a eles para “ficarem como eu, calcanhar aos dedos dos pés”, e depois que isso for feito, “Ok, agora feche os olhos”. Se uma pessoa consegue ficar assim por 6 segundos, o examinador registra “ECTR 6 segundos”. Geralmente 6 segundos é considerado normal, embora muitos indivíduos possam permanecer assim por períodos muito mais longos. É prudente que o examinador fique próximo ao paciente, com as mãos próximas aos ombros do paciente, caso o paciente comece a cair em qualquer direção.

O teste de Romberg é considerado mais confiável se o calçado for removido, já que sapatos maiores tornam o teste mais fácil. Também não é recomendável fazer o teste de Romberg em alguém com salto agulha. As meias geralmente são mantidas.

Se o paciente não conseguir realizar o ECTR, então o examinador escolhe uma variante mais fácil, como EOTR, e faz com que eles tentem novamente. É importante observar que se um sujeito pode realizar o teste mais difícil – por exemplo, o ECTR com sucesso, não há necessidade de verificar também as variantes mais fáceis.No entanto, pode-se querer fazer isso ocasionalmente se estivermos preocupados com fingimento e procurando inconsistência.

Teste Tandem Romberg – calcanhar com dedo do pé.

Existem muitas variantes de Romberg – a mais simples é o” Cabeça erguida ECTR “, significando que a cabeça está inclinada para cima em direção ao teto. Este teste é mais difícil do que qualquer um dos outros testes de Romberg e, de fato, apenas cerca de 25% da população normal pode realizá-lo.

Também é possível solicitar que indivíduos realizem o teste de Romberg em um bloco de espuma, o que também o torna muito mais difícil. Isso às vezes é chamado de “Romberg modificado” (Agrawal et al, 2011). Obviamente, este termo é muito vago e pode significar qualquer uma das outras variantes de Romberg discutidas acima, ou ficar em fila enquanto “assobia Dixie” (existem algumas variantes do Teste de Sobriedade de Campo que usam distração).

O “teste de Romberg para agitar a cabeça” é uma variante em que o teste básico é realizado enquanto o paciente balança a cabeça no plano horizontal. Isso torna o teste mais sensível aos distúrbios vestibulares (Reicke, 1992).

Uma variante Romberg interessante, financiada pelos militares, foi descrita por Fregly e Graybiel (1968). Esses testes foram feitos primeiro usando “trilhos”, basicamente uma peça de metal em forma de “L” para padronizar a base de suporte e desempenho (esteja você dentro ou fora do trilho). Uma imensa quantidade de assuntos foram testados (em grande parte dos militares, é claro), e a bateria incluiu o teste de Romberg. Infelizmente, os participantes usavam sapatos. Essa variante da bateria de Romberg foi relatada por Graybiel e Fregley como sendo altamente sensível a distúrbios vestibulares. (1966)

Existem também muitas variantes do teste de Romberg. Alguns envolvem mais equipamento (por exemplo, espuma / cúpula), ou um sistema de medição computadorizado (por exemplo, posturografia dinâmica computadorizada). O teste Foam / Dome é usado principalmente para cumprir os requisitos de faturamento do Medicare, a fim de cobrar pela realização do teste Romberg. A implementação da Posturografia Dinâmica Computadorizada é muito útil na detecção de simulação, bem como no acompanhamento do equilíbrio de uma forma um pouco menos subjetiva.

O autor desta página, Dr. Hain, realizando o teste de Fukuda em um tapete projetado para este propósito.

Existem também vários outros testes que medem alguns aspectos do equilíbrio, como o teste de Unterberger, o teste de Walzing e o teste de Fukuda, o teste de alcance funcional, vários questionários, a posição de pé em um pé, Timed up and go test (TUG), Dynamic gait assessment, Functional Gait assessment, Tinetti FOF, Activies balance trust (ABC) etc. De acordo com Perennou et al (2005), a maioria dos testes mais quantitativos não são validados. Temos dúvidas particularmente sobre as avaliações subjetivas de equilíbrio por questionário, como o ABC, que parece provável que seja amplamente variável, dependendo da personalidade. Ainda assim, eles parecem melhores do que não ter nenhuma medida.

Recentemente, foram desenvolvidos “aplicativos” em smartphones para quantificar o Romberg (Galan-Mercant e Cuesta-Vargas, 2014). Esse método é muito mais barato que a posturografia estática e nos parece um avanço razoável. Aplicativos de smartphone semelhantes podem ser usados para quantificar a rotação, como o teste de Fukuda ou o teste de Unterberger (Whittaker et al, 2014).

Armadilhas com Romberg teste

A principal crítica do teste de Romberg, bem como testes verticais semelhantes, como o teste de Unterberger, o teste de Walzing e o teste de Fukuda, é a alta variabilidade (Black et al, 1982). A postura regular de olhos abertos é muito fácil e todos passam; as variantes de olhos fechados, em tandem e de espuma do Romberg são desafiadoras e muito mais variáveis. (Diamantopoulos et al, 2003). Aceito isso, apesar de tudo, a capacidade de realizar um desses testes difíceis, como o tandem de olhos fechados, Romberg ainda pareceria uma informação útil. Diamantoupoulos et al (2003) relataram que não houve efeitos de aprendizagem. Temos algumas dúvidas sobre isso, pois vimos pacientes melhorarem muito na hora.

Todos os testes de equilíbrio tendem a piorar com a idade. Esta é outra armadilha – deve-se ter em mente que os jovens de 20 anos têm melhor equilíbrio (em geral) do que os de 80 anos.

Para que serve o teste de Romberg?

O equilíbrio não é fácil , e a postura ereta é mantida continuamente através do feedback dos olhos, ouvidos, pés, combinada com a ideia interna de onde se está no espaço. O teste de Romberg original comparou a visão com a não visão, em uma postura regular, tirando assim feedback visual. O tandem Romberg aumenta as demandas de estabilidade ao estreitar a base e também reduz o feedback sensorial útil dos pés.Atualmente, não temos uma variante comum de Romberg onde a entrada vestibular é removida ou distorcida, mas pode-se imaginar aquelas em que o equilíbrio foi tentado durante (por exemplo), irrigação calórica ou estimulação galvânica. O teste de Romberg com sacudir a cabeça é uma tentativa de fazer isso, mas não se tornou popular.

Além da entrada sensorial, o Romberg também avalia a capacidade do cerebelo para coordenar o movimento e, claro, também requer força adequada para mantê-lo em pé. Portanto, existem muitos sistemas que desempenham um papel.

Historicamente, o teste de Romberg foi usado para detectar neurossífilis. Na neurossífilis avançada, as colunas posteriores da medula espinhal são danificadas, reduzindo o feedback dos pés. A doença grave da coluna posterior por sífilis agora é raramente encontrada. Ainda há algumas pessoas com doença avançada da coluna posterior por deficiência de B12 ou que têm outros distúrbios sensoriais, como doença do gânglio da raiz dorsal.

O tandem-Romberg é mais difícil e também reduz a entrada proprioceptiva. Quando combinado com os olhos fechados, a principal entrada sensorial remanescente é a entrada vestibular. Portanto, a maioria dos pacientes com perda vestibular bilateral grave não consegue realizar a ECTR por 6 segundos.

A diferença entre olhos fechados e olhos abertos Romberg pode ser usada para inferir distúrbios cerebelares, como, por exemplo, alcoolismo. Pessoas com ataxia cerebelar apresentam instabilidade com os olhos abertos e também apresentam instabilidade com os olhos fechados. Eles são incapazes de usar informações sensoriais tão bem quanto pessoas com um sistema nervoso central normal.

Seria de se esperar que o teste ECTR fosse sensível ao desequilíbrio vestibular, pois sem visão e com menos propriocepção, o paciente é então forçado a confiar principalmente em seu sistema vestibular. Longridge e Mallinson (2010) não tiveram sucesso na implementação do teste de Romberg na detecção de distúrbios vestibulares. O autor desta página teve a experiência oposta e, em vez disso, acredita que os testes de Romberg são muito úteis na detecção de distúrbios vestibulares ativos. Talvez a diferença esteja na forma como o teste é feito. No entanto, Jacobson et al (2011) também concluíram que um bvaariant do teste de Romberg denominado “Teste de Romberg de equilíbrio permanente em superfícies de suporte firmes e compatíveis (RTSBFCSS)”, basicamente um método de espuma para afiar Romberg, “não deve ser usado como medida de triagem para deficiência vestibular. “