Terapia de exposição para transtornos de ansiedade

Outro fator pode ser que muitos profissionais de saúde não entendam os princípios da exposição ou podem até ter crenças negativas (geralmente infundadas) sobre essa forma de tratamento. Pesquisas de psicólogos que tratam de pacientes com PTSD mostram que a maioria não usa terapia de exposição e a maioria acredita que a terapia de exposição provavelmente exacerba os sintomas.7,8 No entanto, indivíduos com histórico de trauma e PTSD expressam preferência pela terapia de exposição em relação a outros tratamentos. 9 Além disso, a terapia de exposição não parece levar à exacerbação dos sintomas ou à descontinuação do tratamento.10 De fato, uma grande quantidade de evidências indica que a terapia baseada na exposição está associada a melhores resultados sintomáticos e funcionais para pacientes com TEPT.11

A literatura de pesquisa disponível sugere que a terapia baseada na exposição deve ser considerada o tratamento de primeira linha para uma variedade de transtornos de ansiedade. Aqui, revisamos alguns dos estudos mais influentes que demonstram a eficácia da terapia de exposição. Também discutimos mecanismos teóricos, aplicações práticas e suporte empírico para este tratamento e fornecemos diretrizes práticas para médicos que desejam usar a terapia de exposição e evidências empíricas para orientar sua tomada de decisão.

A terapia de exposição é definida como qualquer tratamento que encoraja o confronto sistemático de estímulos temidos, que podem ser externos (por exemplo, objetos temidos, atividades, situações) ou internos (por exemplo, pensamentos temidos, sensações físicas). O objetivo da terapia de exposição é reduzir a reação de medo da pessoa ao estímulo.

Exposição gradativa versus inundação

A maioria dos terapeutas de exposição usa uma abordagem gradativa em que os estímulos moderadamente temidos são direcionados primeiro, seguido por estímulos mais temidos. Essa abordagem envolve a construção de uma hierarquia de exposição na qual os estímulos temidos são classificados de acordo com sua reação de medo antecipada (Tabela 1). Tradicionalmente, as exposições de nível superior não são tentadas até que o medo do paciente desapareça pela exposição de nível inferior. Por outro lado, alguns terapeutas usaram a inundação, na qual os estímulos mais difíceis são abordados desde o início do tratamento (uma variante mais antiga, terapia implosiva, não é discutida neste artigo). Na prática clínica, essas abordagens parecem igualmente eficazes; no entanto, a maioria dos pacientes e médicos escolhe uma abordagem gradativa devido ao nível de conforto pessoal.12,13

In vivo vs imaginal

A exposição in vivo refere-se ao confronto no mundo real de estímulos temidos . Às vezes, a exposição in vivo não é viável (por exemplo, seria difícil e perigoso para alguém com PTSD relacionado a combate experimentar as imagens, sons e cheiros de combate na vida real). Nesses casos, a exposição imaginal pode ser uma alternativa útil. Na exposição imaginal, o paciente é solicitado a imaginar e descrever vividamente o estímulo temido (neste caso, uma memória traumática), geralmente usando a linguagem do tempo presente e incluindo detalhes externos (por exemplo, visões, sons, cheiros) e internos (por exemplo, , pensamentos, emoções) pistas.

Nos últimos anos, a terapia de exposição à realidade virtual (os pacientes estão imersos em um mundo virtual que lhes permite confrontar seus medos) foi examinada como um meio alternativo de exposição imaginal, e dados preliminares sugerem que pode ser bastante eficaz.14,15 Exposições imaginárias também podem ser úteis para confrontar temores de cenários de pior caso (por exemplo, pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo que imaginam que podem contrair uma doença mortal, pacientes com fobia social que imaginam que estão sendo ridicularizados) para reduzir a aversividade do pensamento.

O que já se sabe sobre a terapia de exposição para transtorno de ansiedade?

? Terapia de exposição é definida como qualquer tratamento que estimule o enfrentamento sistemático de estímulos temidos, com o objetivo de reduzir uma reação de medo. Mais de um quarto da população dos Estados Unidos terá um transtorno de ansiedade em algum momento durante sua vida, e a literatura de pesquisa disponível sugere que as terapias baseadas na exposição devem ser consideradas o tratamento de primeira linha para esses transtornos. Embora esteja bem estabelecido que as terapias baseadas na exposição são tratamentos eficazes para esses distúrbios, no entanto, apenas uma pequena porcentagem dos pacientes é realmente tratada com essa abordagem.

Que novas informações este artigo fornece?

? Nós revisamos os resultados de um punhado dos estudos mais influentes que demonstram a eficácia da terapia de exposição e disseminamos informações sobre os mecanismos teóricos, aplicações práticas e suporte empírico para este tratamento. Além disso, fornecemos diretrizes práticas para médicos que desejam usar terapias baseadas na exposição e evidências empíricas para orientar sua tomada de decisão.

Quais são as implicações para a prática psiquiátrica?

?Na prática clínica, as terapias baseadas em exposição para transtornos de ansiedade são subutilizadas, o que destaca a necessidade de disseminação e treinamento adicionais. Esperamos que a disseminação dos mecanismos teóricos, aplicações práticas e suporte empírico para terapias baseadas em exposição neste artigo incentive os profissionais de saúde mental a abraçar esta modalidade como uma opção viável e facilmente acessível no tratamento de transtornos de ansiedade.

Interno vs externo

As exposições podem ter como alvo pistas internas e / ou externas. As exposições a sinais externos incluem um paciente com fobia de aranha manuseando uma aranha, ou um paciente com fobia de altura se aproximando sistematicamente de alturas crescentes em um arranha-céu. Usando a exposição a pistas internas, um paciente com transtorno de pânico pode correr no local para experimentar sensações fisiológicas (por exemplo, palpitações cardíacas) que provocam reações ansiosas, um paciente com transtorno de ansiedade generalizada (GAD) pode intencionalmente induzir pensamentos de preocupação, um paciente com PTSD pode revisite as memórias traumáticas, e um paciente com TOC pode intencionalmente evocar pensamentos intrusivos e aversivos.

Com ou sem relaxamento

Uma das primeiras variações da terapia de exposição foi a dessensibilização sistemática, em que os pacientes se envolvem em exposição imaginal a estímulos temidos enquanto simultaneamente passam por relaxamento muscular progressivo.16 Estudos de desmontagem subsequentes mostraram que a exposição, ao invés do relaxamento, é o ingrediente ativo e que o relaxamento não melhora os resultados.17 A adição de exercícios de relaxamento foi contraproducente em alguns pacientes, como aqueles com transtorno do pânico.18 Por causa da aparente importância da exposição interoceptiva (ou seja, aprendizagem para tolerar sensações físicas desconfortáveis), exercícios de relaxamento com o objetivo de diminuir essas sensações podem realmente atenuar o resultado da terapia, da mesma forma que o uso de benzodiazepínicos de ação curta conforme necessário.19

Eficácia de terapia de exposição

Vários estudos demonstraram a eficácia de terapias baseadas em exposição para transtornos de ansiedade, um achado que está resumido em várias meta-análises publicadas.20,21 st22 examinou os efeitos da exposição in vivo em sessão única (que dura de 1 a 3 horas) para pacientes com fobias específicas. No acompanhamento pós-tratamento (após uma média de 4 anos), 90% desses pacientes ainda apresentavam redução significativa no medo, evitação e nível geral de comprometimento e 65% não tinham mais uma fobia específica.

Barlow e colegas23 investigaram os efeitos da exposição interoceptiva com componentes de reestruturação cognitiva (terapia cognitivo-comportamental), imipramina e uma combinação dos dois em pacientes com transtorno de pânico. No início, todos os tratamentos pareciam igualmente eficazes; no entanto, em 6 meses de acompanhamento, 32% dos pacientes no grupo de TCC continuaram a manter seus ganhos de tratamento em comparação com 20% no grupo de imipramina e 24% no grupo de tratamento combinado.

Foa e colegas24 randomizaram pacientes com TOC para receber exposição in vivo e prevenção de resposta, clomipramina ou uma combinação de ambos. Para os pacientes que completaram o estudo, 86% no grupo de exposição melhorou em uma medida que examinou a frequência e gravidade das obsessões e compulsões em comparação com 48% no grupo da clomipramina e 79% no grupo de tratamento combinado.

Vários outros também demonstraram a eficácia de tratamentos baseados em exposição ou componentes de tratamento para pacientes com TAG, transtorno de ansiedade social e PTSD.25-27

Mecanismos teóricos da terapia de exposição

Biologicamente, a extinção do medo parece ser mediada pela atividade do receptor N-metil-d-aspartato na amígdala basolateral, uma descoberta que levou ao uso de compostos de neuroplasticidade, como a d-cicloserina para aumentar a exposição.28, 29 Existem 4 teorias principais que tentam explicar os mecanismos psicológicos da terapia de exposição: habituação, extinção, processamento emocional e autoeficácia (Tabela 2).

A teoria da habituação afirma que após apresentações repetidas de um estímulo , a resposta a esse st o imulo diminuirá.30 Por exemplo, a exposição inicial à água do oceano pode ser fria. No entanto, com o tempo e com exposições repetidas, a água parece menos fria à medida que a pessoa se aclimata. Da mesma forma, ao enfrentar repetidamente um estímulo que provoca medo na terapia de exposição, o paciente experimenta habituação ou uma redução natural na resposta ao medo. Enquanto muitos médicos pretendem que a habituação ocorra dentro da sessão, os pesquisadores descobriram que os efeitos ideais do tratamento ocorrem durante o período de consolidação da aprendizagem entre as sessões.31,32

A teoria da extinção emerge de um modelo de condicionamento clássico no qual o estímulo não condicionado é uma situação, lugar ou pessoa que inicialmente causou medo (a resposta não condicionada) – por exemplo, uma mordida de cachorro.Através do processo de generalização de estímulos, as reações de medo tornam-se aprendidas (resposta condicionada) e são eliciadas por outros estímulos, como cães que não são perigosos (estímulos condicionados). Por causa da aversividade da resposta condicionada, indivíduos com medo são motivados a evitar os estímulos condicionados, reforçando assim o comportamento de evitação, bem como a crença de que o alívio do medo só vem da evitação.33

Acredita-se que a terapia de exposição enfraquecer a resposta condicionada por meio da exposição repetida aos estímulos condicionados na ausência do estímulo não condicionado. Por exemplo, a exposição a cães (estímulos condicionados) sem serem mordidos (ausência de estímulos não condicionados) enfraquece a relação entre os estímulos condicionados e o medo da resposta condicionada. Uma limitação da teoria da extinção é que a maioria dos pacientes fóbicos não identifica um evento de condicionamento inicial.34

A teoria do processamento emocional sugere que o medo é armazenado na memória como uma rede de estímulos (por exemplo, reunião social), resposta ( por exemplo, palmas das mãos suadas) e componentes de significado (por exemplo, “Não sou bom em socializar, sou um fracasso”). 35 Acredita-se que os indivíduos medrosos atribuam significados falhos aos estímulos de uma forma que aumenta o medo em relação a esses estímulos. Acredita-se que a exposição a estímulos que provocam medo resulte em uma nova maneira de processar informações e corrigir a estrutura defeituosa do medo.36,37 Por exemplo, em pacientes com transtorno de ansiedade social, as interações sociais podem ser percebidas como recompensadoras, mesmo que os pacientes têm as palmas das mãos suadas e sentem um pouco de ansiedade.

A teoria da autoeficácia se concentra mais em aumentar as habilidades e o domínio sobre uma situação ou desempenho do que em reduzir diretamente uma resposta de medo.38 Pessoas com transtornos de ansiedade tendem a subestimar suas capacidadespara lidar com o medo. Portanto, as pessoas capazes de enfrentar seu medo e tolerá-lo com sucesso, sem evitá-lo ou se afastar dele, começam a perceber que são mais capazes e resilientes do que imaginavam. Assim, eles ficam mais dispostos a enfrentar seus medos em diferentes contextos, generalizando os efeitos do tratamento.

Esses mecanismos teóricos de exposição não são mutuamente exclusivos e todos podem estar corretos para qualquer paciente. Com exposições repetidas, os pacientes experimentam sensações reduzidas de medo (habituação), aprendem um novo conjunto de associações (extinção), sentem-se cada vez mais capazes de lidar com o medo (autoeficácia) e geram novas interpretações dos significados de estímulos anteriormente temidos (emocional processamento).

Diretrizes de tratamento

As diretrizes de tratamento para médicos que usam terapia de exposição são mostradas na Tabela 3. A primeira etapa para uma terapia de exposição bem-sucedida é o desenvolvimento de uma hierarquia de exposição. O paciente e o médico fazem um brainstorming de tantos estímulos externos e internos temidos quanto possível e, em seguida, classificam-nos em ordem de dificuldade. O método de classificação mais comum é a escala de unidades subjetivas de desconforto (SUD), que atribui um valor numérico de 0 a 100 para cada item.39 (Esta escala pode ser encontrada online na Wikipedia e em http://www.newworldencyclopedia.org/entry/Joseph-Wolpe.)

O próximo passo é conduzir as exposições de maneira gradual e sistemática. O uso repetido da escala SUD ajudará a rastrear o nível de medo do paciente à medida que aumenta e diminui. Normalmente, um item mais alto não é tentado até que o nível de SUD do paciente diminua significativamente para um item de classificação inferior.

Durante a terapia de exposição, os comportamentos de segurança devem ser eliminados na medida do possível. Os comportamentos de segurança referem-se a todas as ações desnecessárias que o paciente realiza para se sentir melhor ou para evitar catástrofes temidas. Se não forem verificados, os comportamentos de segurança podem prejudicar o processo de terapia de exposição, ensinando ao paciente uma regra de segurança condicional (por exemplo, “A única maneira de estar seguro durante um ataque de pânico é ter meu medicamento comigo”), em vez de uma regra incondicional segurança (por exemplo, “Ataques de pânico não me farão mal, independentemente de estar ou não carregando meus medicamentos”).

A reestruturação cognitiva também pode ser usada como um complemento à terapia de exposição. A reestruturação cognitiva refere-se a identificar e desafiar crenças irracionais, irrealistas ou mal-adaptativas. Em pacientes com transtornos de ansiedade, dois dos padrões de pensamento defeituosos mais comuns (ou seja, distorções cognitivas) são superestimação de probabilidade e catastrofização. A superestimação da probabilidade refere-se à superestimação de resultados improváveis, como a crença de que um vôo comercial tem grande probabilidade de cair. A catastrofização refere-se à ampliação das consequências de resultados adversos, como a crença de que cometer um erro durante um discurso levará a uma vida inteira de ridículo e ostracismo. Durante o processo de exercícios de exposição, o terapeuta ajuda o paciente a identificar essas distorções cognitivas; examinar as evidências a favor e contra as crenças; e ensaiar maneiras novas e mais realistas de pensar.

Conclusão

As terapias baseadas na exposição são altamente eficazes para pacientes com transtornos de ansiedade, na medida em que a exposição deve ser considerada um tratamento de primeira linha baseado em evidências para esses pacientes. Na prática clínica, entretanto, esses tratamentos são subutilizados, o que evidencia a necessidade de divulgação e treinamento adicionais. Esperamos que esta informação encoraje os médicos a adotar terapias baseadas na exposição para transtornos de ansiedade como uma opção de tratamento viável e facilmente acessível.

1. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. Prevalência ao longo da vida e distribuições de idade de início dos transtornos do DSM-IV na National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62: 593-602.
2. Torres AR, Prince MJ, Bebbington PE, et al. Busca de tratamento por indivíduos com transtorno obsessivo-compulsivo do British Psychiatric Morbidity Survey de 2000. Psychiatr Serv. 2007; 58: 977-982.
3. Mancebo MC, Eisen JL, Pinto A, et al. O estudo obsessivo-compulsivo longitudinal marrom: tratamentos recebidos e impressões do paciente sobre a melhora. J Clin Psychiatry. 2006; 67: 1713-1720.
4. Goisman RM, Rogers MP, Steketee GS, et al. Utilização de métodos comportamentais em um estudo multicêntrico de transtornos de ansiedade. J Clin Psychiatry. 1993; 54: 213-218.
5. Davison GC. Ser mais ousado com o modelo Boulder: o desafio da educação e da formação em tratamentos com suporte empírico. J Consult Clin Psychol. 1998; 66: 163-167.
6. Crits-Christoph P, Frank E, Chambless DL, et al. Treinamento em tratamentos validados empiricamente: o que os alunos de psicologia clínica estão aprendendo? Prof Psychol Res Pract. 1995; 26: 514-522.
7. Becker CB, Zayfert C, Anderson E. Uma pesquisa das atitudes dos psicólogos em relação e utilização da terapia de exposição para PTSD. Behav Res Ther. 2004; 42: 277-292.
8. van Minnen A, Hendriks L, Olff M. Quando os especialistas em trauma escolhem a terapia de exposição para pacientes de PTSD? Um estudo controlado de fatores do terapeuta e do paciente. Behav Res Ther. 2010; 48: 312-320.
9. Becker CB, Darius E, Schaumberg K. Um estudo analógico das preferências do paciente para exposição versus tratamentos alternativos para transtorno de estresse pós-traumático. Behav Res Ther. 2007; 45: 2861-2873.
10. Foa EB, Zoellner LA, Feeny NC, et al. A exposição imaginal exacerba os sintomas de PTSD? J Consult Clin Psychol. 2002; 70: 1022-1028.
11. Foa EB, Hembree EA, Cahill SP, et al. Estudo randomizado de exposição prolongada para transtorno de estresse pós-traumático com e sem reestruturação cognitiva: resultado em clínicas acadêmicas e comunitárias. J Consult Clin Psychol. 2005; 73: 953-964.
12. Ost LG, Alm T, Brandberg M, Breitholtz E. Uma contra cinco sessões de exposição e cinco sessões de terapia cognitiva no tratamento da claustrofobia. Behav Res Ther. 2001; 39: 167-183.
13. Moldes ML, Nixon RD. Inundação in vivo para transtornos de ansiedade: propondo sua utilidade no tratamento do transtorno de estresse pós-traumático. J Anxiety Disord. 2006; 20: 498-509.
14. Michaliszyn D, Marchand A, Bouchard S, et al. Um ensaio clínico randomizado e controlado de exposição in virtuo e in vivo para fobia de aranha. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2010; 13: 689-695.
15. Meyerbröker K, Emmelkamp PM. Terapia de exposição à realidade virtual em transtornos de ansiedade: uma revisão sistemática de estudos de processo e resultado. Depress Anxiety. 2010; 27: 933-944.
16. Wolpe J. O tratamento sistemático de dessensibilização de neuroses. J Nerv Ment Dis. 1961; 132: 189-203.
17. Telch MJ, Lucas JA, Schmidt NB, et al. Tratamento cognitivo-comportamental em grupo do transtorno do pânico. Behav Res Ther. 1993; 31: 279-287.
18. Schmidt NB, Woolaway-Bickel K., Trakowski J, et al. Desmontando o tratamento cognitivo-comportamental para o transtorno de pânico: questionando a utilidade do retreinamento respiratório. J Consult Clin Psychol. 2000; 68: 417-424.
19. Westra HA, Stewart SH, Conrad BE. Maneira naturalística do uso de benzodiazepínicos e resultado da terapia cognitivo-comportamental no transtorno de pânico com agorafobia. J Anxiety Disord. 2002; 16: 233-246.
20. Norton PJ, Price EC. Uma revisão meta-analítica do resultado do tratamento cognitivo-comportamental em adultos nos transtornos de ansiedade. J Nerv Ment Dis. 2007; 195: 521-531.
21. Tolin DF. A terapia cognitivo-comportamental é mais eficaz do que outras terapias? Uma revisão meta-analítica. Clin Psychol Rev. 2010; 30: 710-720.
22. Ã – st LG. Tratamento de uma sessão para fobias específicas. Behav Res Ther. 1989; 27: 1-7.
23. Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Terapia cognitivo-comportamental, imipramina ou sua combinação para transtorno de pânico: um ensaio clínico randomizado. JAMA. 2000; 283: 2529-2536.
24. Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ, et al. Estudo randomizado, controlado por placebo de exposição e prevenção ritual, clomipramina e sua combinação no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo. Am J Psychiatry. 2005; 162: 151-161.
25. Borkovec TD, Costello E. Eficácia do relaxamento aplicado e terapia cognitivo-comportamental no tratamento do transtorno de ansiedade generalizada. J Consult Clin Psychol. 1993; 61: 611-619.
26.Gerardi M, Cukor J, Difede J, et al. Terapia de exposição à realidade virtual para transtorno de estresse pós-traumático e outros transtornos de ansiedade. Curr Psychiatry Rep. 2010; 12: 298-305.
27. Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, et al. Terapia cognitivo-comportamental em grupo vs terapia com fenelzina para fobia social: resultado de 12 semanas. Arch Gen Psychiatry. 1998; 55: 1133-1141.
28. Davis M. Papel dos receptores NMDA e MAP quinase na amígdala na extinção do medo: implicações clínicas para a terapia de exposição. Eur J Neurosci. 2002; 16: 395-398.
29. Norberg MM, Krystal JH, Tolin DF. Uma meta-análise da D-cicloserina e a facilitação da extinção do medo e terapia de exposição. Biol Psychiatry. 2008; 63: 1118-1126.
30. Groves PM, Thompson RF. Habituação: uma teoria de processo dual. Psychol Rev. 1970; 77: 419-450.
31. Lang AJ, Craske MG. Manipulações da terapia baseada na exposição para reduzir o retorno do medo: uma replicação. Behav Res Ther. 2000; 38: 1-12.
32. Rowe MK, Craske MG. Efeitos do treinamento de exposição a estímulos variados na redução e retorno do medo. Behav Res Ther. 1998; 36: 719-734.
33. Mowrer OH. Teoria de aprendizagem e comportamento. Nova York: John Wiley and Sons; 1960.
34. Rachman S. A teoria do condicionamento da aquisição do medo: um exame crítico. Behav Res Ther. 1977; 15: 375-387.
35. Lang PJ. A aplicação de métodos psicofisiológicos ao estudo da psicoterapia e da modificação do comportamento. In: Bergin AE, Garfield SL, eds. Manual de psicoterapia e mudança de comportamento. Nova York: Wiley; 1971: 75-125.
36. Foa EB, Kozak MJ. Processamento emocional do medo: exposição a informações corretivas. Psychol Bull. 1986; 99: 20-35.
37. Craske MG, Kircanski K., Zelikowsky M, et al. Otimizando o aprendizado inibitório durante a terapia de exposição. Behav Res Ther. 2008; 46: 5-27.
38. Bandura A. Autoeficácia: em direção a uma teoria unificadora de mudança comportamental. Psychol Rev. 1977; 84: 191-215.
39. Wolpe J. The Practice of Behavior Therapy. 4ª ed. Nova York: Pergamon Press; 1990.