Sobrevivência de vinte anos após a cirurgia da artéria coronária

A doença cardíaca aterosclerótica coronariana continua sendo a causa número um de morte, invalidez e perda econômica entre os países industrializados. Embora o foco principal do atendimento para pacientes com aterosclerose seja a prevenção da progressão da doença por modificação do fator de risco, as estratégias de gerenciamento para pacientes sintomáticos incluem terapia farmacológica e revascularização por intervenção coronária percutânea ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG). A cirurgia de revascularização do miocárdio foi introduzida há quase 35 anos, 1 e tornou-se claro que essa operação alivia a angina de peito e provavelmente melhora a qualidade de vida.2–4 A sobrevida em longo prazo após a cirurgia de revascularização do miocárdio em grupos de pacientes avaliados prospectivamente foi de ≈33% aos 15 anos5 e 20% aos 22 anos, 6 embora o número de pacientes relatado seja limitado. Como a revascularização do miocárdio é uma das intervenções cirúrgicas mais comumente realizadas e dispendiosas atualmente, é importante compreender o impacto da idade e das características associadas à doença específica do paciente na sobrevida.

Este estudo descreve a sobrevida e o curso natural de doença em uma população de pacientes submetidos à cirurgia da artéria coronária para indicações padrão de 1973 a 1979, com acompanhamento de curto e longo prazo. Esta é a maior coorte de pacientes de uma instituição relatada até o momento que avalia o impacto da idade e correlatos de doenças associadas (hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes mellitus, infarto do miocárdio prévio e gravidade da angina) na sobrevivência ao longo de um período de tempo tão longo . Descobrimos que a idade foi o contribuinte mais significativo para a mortalidade ao longo do tempo. À medida que o número de correlatos de mortalidade associados aumentava, a sobrevivência a longo prazo diminuía dramaticamente.

Métodos

Definições

A doença uniarterial foi definida como estreitamento luminal ≥50% do diâmetro na artéria descendente anterior esquerda, circunflexa esquerda ou coronária direita ou um ramo ou ramos principais. A doença de dois vasos foi a presença de estreitamento luminal ≥50% do diâmetro em 2 dos 3 principais sistemas de vasos epicárdicos. A doença de três vasos foi a presença de estreitamento luminal ≥50% do diâmetro em todos os três principais sistemas de vasos epicárdicos ou nas artérias descendente anterior esquerda e circunflexa proximal em pacientes com dominante esquerda. A doença principal esquerda foi a presença de estreitamento luminal ≥50% do diâmetro no tronco da coronária esquerda. Um procedimento emergente era um procedimento realizado no contexto de isquemia aguda ou infarto. O infarto do miocárdio como complicação após o procedimento foi determinado pelo desenvolvimento de novas ondas Q. As variáveis definidas pela história do paciente foram hipertensão, diabetes, gravidade da angina, insuficiência cardíaca congestiva, infarto do miocárdio prévio e infarto do miocárdio durante o seguimento. A angina foi classificada pela Canadian Cardiovascular Society Classification.7 A insuficiência congestiva foi classificada pelos critérios da New York Heart Association.8

População de pacientes e métodos cirúrgicos

Dados demográficos , características clínicas e dados de angiografia coronária em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca no Emory University Hospital System foram coletados prospectivamente e inseridos em um banco de dados computadorizado desde 1972. A população para o presente estudo foi composta por 3.939 pacientes consecutivos com doença cardíaca isquêmica inseridos o Emory Cardiac Surgery Database entre 1973 e 1979. Todos os campos foram definidos em um dicionário de dados.

Foram utilizadas técnicas cirúrgicas padrão de CABG, circulação extracorpórea e métodos de proteção miocárdica consistentes com a prática na época.9

Acompanhamento do paciente

As informações de acompanhamento foram obtidas de pacientes ou médicos solicitantes. O status de acompanhamento para cada desfecho também foi avaliado em cada admissão hospitalar subsequente. Os pacientes não readmitidos foram contatados por telefone ou carta aproximadamente a cada 5 anos. O acompanhamento estava disponível em 3.905 de 3.939 pacientes (99%). A mediana do tempo de acompanhamento foi de 14,2 anos e, nos sobreviventes, de 20 anos. As informações obtidas incluíram a ocorrência de infarto do miocárdio desde a CRM inicial, necessidade subsequente de um procedimento de revascularização adicional (intervenção coronária percutânea ou CRM), morte (cardíaca mais não cardíaca) e angina recorrente. Todas as informações de acompanhamento foram registradas em formulários padronizados e inseridos em banco de dados informatizado. Todos os procedimentos repetidos realizados nos hospitais da Emory University foram confirmados a partir do banco de dados. Os infartos do miocárdio durante o acompanhamento foram verificados em grande parte dos pacientes, e pode haver subnotificação e supernotificação inerentes.

Análises estatísticas

Dados são expressos como proporções ou como média ± DP.As diferenças nas variáveis categóricas foram analisadas pelos testes χ2 ou exato de Fisher, e as diferenças nas variáveis contínuas foram analisadas por ANOVA. Correlações multivariadas de sobrevivência a longo prazo foram determinadas pela análise do modelo de Cox. Os dados em falta foram preenchidos usando o método de Harrel.10 A discriminação da análise multivariada para modelos de mortalidade intra-hospitalar e de longo prazo foi examinada usando o índice C. A validação e calibração dos modelos foram testadas pelos métodos de Harrel.10 Os potenciais efeitos não lineares de cada uma das variáveis preditoras contínuas foram verificados usando splines cúbicos restritos. Os termos de interação foram examinados. A modelagem estatística e os testes foram realizados no S-Plus.

Resultados

Características clínicas e resultado por sexo

As características clínicas e angiográficas de base dos 3939 pacientes estudados são apresentadas na Tabela 1. As mulheres, que representavam 16% da população do estudo, eram mais velhas (57 ± 9 contra 54 ± 9 anos) e tinham uma prevalência maior de hipertensão e diabetes e angina mais severa. No entanto, as mulheres tiveram menos infartos do miocárdio anteriores, melhores frações de ejeção e mais doença arterial coronariana uniarterial e menos triarterial. A presença de insuficiência cardíaca congestiva clínica, doença arterial coronariana de dois vasos e doença principal esquerda foi essencialmente a mesma em homens e mulheres. Não houve diferença notada na acuidade do procedimento. Houve pouca diferença no resultado hospitalar, com infartos do miocárdio com onda Q e morte (1,12% para mulheres, 0,98% para homens) quase igual nos 2 grupos; o tempo de internação foi maior entre as mulheres (10,1 ± 9,7 versus 8,9 ± 6,6 dias; P = 0,0002).

Características clínicas por faixa etária

Os pacientes estratificados por idade são mostrados na Tabela 2. Pacientes com idade entre 50 e 59 anos representados o maior número de pacientes (1.692 pacientes; 43%) e o menor número tinha > 70 anos (143 pacientes; 3,6%) no momento da operação inicial. Em cada faixa etária crescente de 10 anos (< 50, 50 a 60, 60 a 70 e ≥70 anos), os homens superavam as mulheres, embora a proporção de mulheres em cada faixa etária aumentou a cada década, assim como a prevalência de hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca, angina classe III / IV e doença do tronco da coronária esquerda.

Resultado hospitalar por faixa etária

A Tabela 3 mostra o estado cirúrgico e o resultado clínico inicial agrupados de acordo com a idade. A prevalência de revascularização do miocárdio eletiva, emergente e urgente, bem como de infarto do miocárdio com onda Q pós-cirúrgica, foi preservada de maneira grosseira em todas as categorias de idade. Apenas a morte no hospital e o tempo de internação aumentaram significativamente com a idade. As taxas de mortalidade aumentaram de forma mais dramática entre os grupos de idade (0,09% para idades < 50 anos para 2,11% para idades > 70 anos). Pacientes mais velhos também tiveram internações mais longas. Nenhum efeito significativo ajustado à idade foi observado entre os procedimentos de revascularização do miocárdio eletivos, emergentes ou urgentes.

Correlatos de mortalidade em longo prazo

Consistente com estudos anteriores avaliando correlatos clínicos de desfecho tardio entre pacientes submetidos à cirurgia por 20 anos atrás, 11,12 descobrimos que a idade (Tabela 4) foi o contribuinte mais poderoso para diminuir a probabilidade de sobrevivência em nosso modelo (razão de risco, 1,46 por década de vida); quanto mais jovem for o paciente no momento da operação, maior será a probabilidade de sobrevivência a longo prazo. Hipertensão, sexo feminino e cirurgia coronária prévia também contribuíram fortemente para diminuir a probabilidade de sobrevivência. Outros fatores de risco incluíram classe de angina inicial mais elevada, fração de ejeção reduzida, número de vasos doentes e aumento de peso. Embora a presença de diabetes ou insuficiência cardíaca contribuísse de forma univariada para o risco de mortalidade, nenhum apresentou significância estatística independente. A capacidade de discriminação do modelo foi, na melhor das hipóteses, moderada, com um índice c de 0,631 (validado em 0,630). A calibração do modelo foi excelente (dados não mostrados). Um modelo separado também foi desenvolvido com todos os pacientes sobreviventes além de 5 anos censurados em 5 anos. Nesse modelo, sexo e peso não eram mais fatores de risco independentes. Caso contrário, o modelo era semelhante, com os mesmos correlatos e razões de risco semelhantes, intervalos de confiança de 95% e valores de probabilidade.

Sobrevivência por correlatos

Liberdade de eventos

Discussão

No presente estudo, mostramos em uma grande amostra de 3.939 pacientes que há eventos contínuos ao longo de 20 anos após a cirurgia coronária. A mortalidade em 20 anos é alta. A capacidade de determinar quem está sob risco especialmente alto foi, na melhor das hipóteses, moderada, com um índice C de 0,63. Variáveis que frequentemente demonstraram predizer mortalidade, como idade e fração de ejeção, foram preditivas nesta população.Outros, especialmente diabetes, não foram preditivos de forma independente. Isso pode refletir o fato de que este estudo foi retirado de uma população > 20 anos atrás e o espectro de pacientes submetidos à cirurgia coronária hoje pode ser um pouco diferente.

Vários estudos consideraram a sobrevivência de longo prazo de 20 anos após a cirurgia coronária. Laurie e cols.11 estudaram o resultado de 1.698 pacientes submetidos à revascularização do miocárdio entre 1968 e 1975. A sobrevida em 20 anos foi de 40% para 1 vaso, 26% para 2 vasos, 20% para 3 vasos e 25% para doença principal esquerda. Os correlatos independentes de sobrevida foram idade na operação, extensão da doença coronariana, função ventricular esquerda, história de acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca pré-operatória. Em um estudo muito menor, Ulicny e cols.12 estudaram o desfecho de 20 anos de 100 pacientes submetidos à revascularização do miocárdio entre 1970 e 1972. As taxas de sobrevida em 5, 10, 15 e 20 anos foram 89,8%, 68,4%, 53,1% e 40,8%, respectivamente. Myers et al5 avaliaram o seguimento de 15 anos após CRM em 8.221 pacientes do registro do Estudo de Cirurgia da Artéria Coronária (CASS), com seguimento médio de 15 anos. A sobrevivência foi de 90% em 5 anos, 74% em 10 anos e 56% em 15 anos. Sexo feminino, pequena superfície corporal, sintomas de isquemia e estado de emergência previram mortalidade precoce. Peso mais pesado, infarto do miocárdio prévio, diabetes, tabagismo, estenose da artéria descendente anterior esquerda e principal esquerda e o uso de enxertos de veia só aumentaram a mortalidade tardia.

Registros e ensaios clínicos randomizados de pacientes submetidos à revascularização do miocárdio forneceram muito de informações sobre o benefício contínuo do paciente com esta intervenção em pacientes adequadamente selecionados.13–17 Pacientes com doença principal esquerda e doença de três vasos melhoraram a sobrevida em comparação com pacientes tratados clinicamente.2–4 As melhorias técnicas resultaram em mortalidade perioperatória reduzida, infarto do miocárdio , e acidente vascular cerebral, bem como melhor sobrevida em longo prazo e melhor permeabilidade do enxerto com enxerto de artéria torácica interna e melhor proteção miocárdica.18,19 Mais recentemente, a cirurgia sem CEC resultou em tempos de internação mais curtos e possivelmente melhor resultado.20 Apesar Com essas melhorias, a doença permanece crônica e ininterrupta. Claramente, o controle dos fatores de risco deve permanecer uma pedra angular da terapia de longo prazo.

O impacto dramático da idade na sobrevida em coortes de pacientes submetidos à revascularização cirúrgica e percutânea tem sido extremamente consistente.21 No entanto, o impacto da associação os correlatos de mortalidade na sobrevivência variam consideravelmente. Seria de se esperar que o efeito da idade sobre a mortalidade pudesse ser parcialmente explicado por outros fatores de risco associados ao processo de envelhecimento, como maior prevalência de diabetes mellitus, doença arterial coronariana de três vasos, hipertensão sistêmica e insuficiência cardíaca congestiva. Os diabéticos têm uma taxa mais alta de infarto do miocárdio e necessidade de procedimentos adicionais de revascularização e uma sobrevida menor (embora aceitável) após revascularização do miocárdio com sucesso.22 O número de artérias coronárias severamente estreitadas demonstrou aumentar a mortalidade hospitalar e em longo prazo. Uma história de hipertensão e insuficiência cardíaca também foi associada a resultados adversos iniciais e de longo prazo após CABG.22

Limitações do estudo

Este estudo tem algumas limitações. Usamos análise multivariada para reduzir a confusão na determinação do risco aumentado associado a várias variáveis. No entanto, pode haver fatores de risco adicionais que afetam o resultado que não controlamos e que podem ter influenciado nossos resultados. Um deles é a influência do período de observação, porque os pacientes incluídos neste estudo foram operados > há 20 anos e os resultados refletem as abordagens cirúrgicas e médicas prevalentes naquele momento. Houve melhorias substanciais nas técnicas cirúrgicas e nos cuidados pré e pós-operatórios que reduziram a mortalidade e morbidade perioperatória.23 O uso rotineiro de enxertos mamários internos não era comum naquela época, e seu uso provavelmente aumentou a permeabilidade do conduto do enxerto e a sobrevida subsequente, ambos curtos e longo prazo.18 Além disso, o benefício aditivo da terapia antiplaquetária e hipolipemiante de rotina nessa população de pacientes também teria melhorado significativamente os benefícios da cirurgia de revascularização do miocárdio. Apesar dessas advertências, nossas taxas de complicações intra-hospitalares foram excelentes para esse período, assim como os resultados de longo prazo em comparação com outros relatórios.5,11,12

Conclusões

Finalmente, esses dados servem para lembrar aos médicos que a doença cardíaca aterosclerótica coronariana sintomática que requer revascularização é progressiva, com eventos contínuos e mortalidade. A idade e as características clínicas da doença associada (fatores de risco de sobrevivência) têm um grande impacto na sobrevida após a CABG. Hipertensão, hiperlipidemia e outras doenças modificáveis devem ser tratadas agressivamente, pois estão associadas à diminuição da sobrevida ao longo do tempo.Além disso, os benefícios de longo prazo da revascularização coronária cirúrgica duraram pouco entre aqueles pacientes com múltiplos correlatos clínicos para redução da sobrevida, incluindo idade avançada, mesmo entre uma população cirúrgica que era significativamente mais saudável do que a população atual de cirurgia coronária.24

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Apresentado em parte nas 72ª Sessões Científicas da American Heart Association, Atlanta, Ga, 7–10 de novembro de 1999, e publicado em forma abstrata (Circulation. 1999; 100 (suppl I): I-93. )

Notas de rodapé