Rupturas da fáscia plantar

Chris Mallac identifica o características anatômicas e biomecânicas únicas da fáscia plantar, descrevem a patogênese e a apresentação clínica da ruptura e como essa lesão pode ser tratada no atleta

A dor plantar no calcanhar é uma lesão comum por uso excessivo em atletas que praticam corrida ou que ficam em pé por longos períodos de tempo. As condições patológicas mais comuns que resultam em dor plantar medial no calcanhar incluem fascite plantar (indiscutivelmente a mais comum de todas as dores no calcanhar, também chamada de fascose / fasciopatia), contusões da almofada de gordura, fratura de estresse do calcâneo, síndrome do túnel do tarso e compressão de nervos (como o nervo de Baxter – veja o artigo aqui sobre lesões nervosas de Baxter) (1).

Uma sequela incomum de dor no calcanhar de longo prazo pode ser ruptura da fáscia plantar aguda ou crônica em atletas. A ruptura da fáscia plantar pode afetar atletas que pousam e saltam, ou aqueles que estão expostos a altas forças de aceleração e desaceleração (basquete, tênis, rugby, futebol, ginástica). Freqüentemente, os sintomas da fáscia plantar precederam a ruptura espontânea. Essas rupturas do tecido conjuntivo não são tão limitantes funcionalmente quanto outras rupturas do tecido conjuntivo (como o tendão de Aquiles); no entanto, eles podem causar alguns problemas de longo prazo para o atleta se não forem gerenciados.

Anatomia e biomecânica

Os termos fáscia plantar e aponeurose plantar são usados alternadamente na literatura. A distinção entre os dois é apenas para fins acadêmicos. No entanto, a pesquisa sugere que o tecido conjuntivo tem características que o tornam mais parecido com uma fáscia do que como uma aponeurose. A fáscia plantar é uma aponeurose / fáscia fibrosa ampla e espessa que ajuda a apoiar o arco do pé. É composto por três cabeças distintas (2):

1. Um componente central espesso, que se liga ao tubérculo medial do calcâneo. Esta parte é a que tem maior probabilidade de estar envolvida na fascite plantar.
2. Um componente medial mais fino.
3. Um componente lateral mais fino.

Distalmente, estende-se até os dedos dos pés e se divide em cinco faixas digitais que se inserem na base do periósteo da falange proximal de cada dedo do pé e nos ligamentos metatarsais transversos curtos das cabeças dos metatarsos. Essas cinco bandas digitais então se dividem nas articulações metatarsofalângicas, formando as bainhas flexoras fibrosas nas faces plantares dos dedos dos pés. Isso também se mistura com a derme (2)

Em um artigo acadêmico seminal em 1954, Hicks mostrou que a fáscia plantar é tensionada durante os últimos estágios de sustentação de peso, e como as articulações metatarsofalangianas dorsiflexas aplicam-se força em seu ponto de inserção no calcâneo (2). Como resultado, a distância entre o calcâneo e as cabeças dos metatarsos diminui e o arco aumenta e se torna rígido. Este mecanismo ele chamou de “efeito guincho” (ver figura 1).

O “efeito guincho” desempenha um papel importante na função dinâmica do pé durante a caminhada e a corrida. Ele se alonga durante a fase de apoio do suporte de peso e, a seguir, armazena energia potencial durante esse movimento. Durante a retirada do pé, este “mecanismo de molinete” bloqueia o meio do pé e fornece um meio do pé estável e rígido para a retirada do pé e propulsão. A energia potencial armazenada é então liberada em energia cinética e isso auxilia na propulsão e aceleração.

Figura 1: O efeito windlass

Conforme o pé rola para a frente com o impacto, o dedão do pé flexiona, o que aumenta a altura do arco do pé, alongando a aponeurose plantar. Conforme o dedo do pé se endireita ao empurrar, o arco abaixa e a energia armazenada na aponeurose plantar pode ser liberada, aumentando a força de impulso.

Este conceito de molinete requer que a fáscia plantar permaneça bastante rígida para coloque os ossos em uma posição rígida e supinada com o antepé, e assim sustente o peso corporal. Uma fáscia plantar flexível e elástica simplesmente absorveria muita energia e não criaria um mecanismo de molinete. Isso foi apoiado por um modelo matemático recente que revelou que forças muito grandes (fora da faixa fisiológica normal) são necessárias para produzir até 1% de compressão e 1% de cisalhamento na fáscia plantar (3). Portanto, para resumir as principais características anatômicas da fáscia plantar e do mecanismo de molinete:

• A aponeurose plantar tem uma fixação mecanicamente forte em sua extremidade distal através das almofadas plantares da metatarso-falangiana articulações com as falanges proximais.
• Quando os dedos dos pés estão estendidos, eles puxam as almofadas plantares e, portanto, a aponeurose para frente ao redor da cabeça dos metatarsos, como um cabo sendo enrolado em um molinete. O arco é causado a subir porque a distância entre as cabeças dos metatarsos e o calcâneo é encurtada.
• Os dedos dos pés são forçados a ficar em uma posição estendida para ficar em pé e andar pela ação do peso corporal. O arco é causado a subir por este mecanismo ligamentar, sem a ação direta de qualquer músculo.

Fáscia plantar e o Aquiles

Em pessoas mais jovens, a fáscia plantar tem uma conexão única com o tendão de Aquiles (4). Essa conexão compreende uma camada de fibras periosteais, que diminui em espessura e propriedades elásticas com o envelhecimento (5). Em um estudo de ressonância magnética por Kim et al, verificou-se que a inserção do tendão de Aquiles em imagens de ressonância magnética (RM) em pessoas mais velhas tinha um tendão de Aquiles inserido mais proximalmente do que em pessoas mais jovens (6). Do ponto de vista morfológico, esses resultados indicam que uma conexão entre o tendão de Aquiles e a fáscia plantar é mais provável em pessoas mais jovens.

Considerando essa conexão anatômica entre o Aquiles e a fáscia plantar, muitos protocolos de reabilitação recomendam sempre considerando os músculos da panturrilha nos tratamentos de reabilitação da fascite plantar (7). Isso é apoiado por um modelo tridimensional do pé e tornozelo humano de Cheung, que investigou a resposta ao carregamento da fáscia plantar no pé em pé com diferentes magnitudes de carregamento do tendão de Aquiles (8). Ele descobriu que o aumento da tensão no tendão de Aquiles está associado a um aumento da tensão na fáscia plantar.

Fáscia ou aponeurose?

Em um estudo bioquímico e histológico, Stecco et al usaram diferentes manchas para destacar o arranjo das fibras da fáscia plantar (9). Eles descobriram que as fibras estavam dispostas principalmente em uma direção longitudinal proximal a distal, com fibras também em uma direção vertical, transversal e oblíqua. Este arranjo de múltiplas camadas é mais típico de uma fáscia e não de uma aponeurose.

Essas fibras eram principalmente fibras de colágeno do tipo 1; apenas no tecido conjuntivo frouxo onde os feixes de fibras mudaram de direção foram encontradas fibras de colágeno do tipo 3 (ver caixa 1). Além disso, as fibras elásticas foram encontradas apenas no tecido conjuntivo frouxo, acrescentando mais evidências de que a fáscia plantar não é elástica, mas tem a aparência de um tendão rígido. Finalmente, verificou-se que a fáscia plantar estava fortemente inervada com corpúsculos de Pacini e Ruffini. Isso sugere que tem uma função proprioceptiva e de estabilidade no pé – ou seja, pode ser capaz de perceber a intrincada posição do pé e o estado de contração dos vários músculos intrínsecos do pé.

Rupturas da fáscia plantar

* Sinais e sintomas

As rupturas da fáscia plantar não são uma lesão comum em atletas. Se ocorrerem, geralmente se apresentam como uma lesão aguda na fascite plantar crônica que foi previamente tratada com injeções de corticosteroide. Argumenta-se que as injeções de corticosteroides podem levar ao enfraquecimento da fáscia plantar, podendo evoluir para uma ruptura aguda com o tempo (10-12). No entanto, eles também podem se romper em uma fáscia plantar enfraquecida que está em desenvolvimento de degeneração.

A apresentação clínica da ruptura aguda da fáscia plantar difere da fascite plantar. As principais características de uma ruptura da fáscia plantar são as seguintes:

• O atleta sentirá uma dor aguda repentina e sensação de estalo conforme a fáscia se rompe.
• A dor aguda a ruptura está localizada mais distal à inserção da fáscia plantar, enquanto a fascite plantar aguda é dolorosa na inserção do calcâneo.
• Nos dias após a ruptura, hematomas e equimoses são comumente vistos ao longo do meio do arco.
• O mediopé será extremamente sensível ao toque, enquanto na fasceíte o ponto comum de sensibilidade é a inserção do calcâneo.
• O atleta terá dificuldade para caminhar o tempo todo, enquanto na fasceíte é a característica dor matinal ao acordar.

Na maioria das vezes, a avaliação clínica, a atividade do paciente e o início da dor ajudam o médico a determinar a extensão da lesão e determinar a distensão / ruptura da fáscia por fascite. Parece que a ruptura da banda medial é a variação mais comum das rupturas da fáscia plantar (13,14).

* Imagem

A modalidade de imagem mais sensível é a ressonância magnética, que é superior a outras modalidades na diferenciação da fascite plantar aguda e da fascite plantar crônica da ruptura fascial plantar aguda ou parcial. A ressonância magnética irá determinar a localização exata e a extensão (espessura proporcional e quantidade de edema) da ruptura fascial.

Aqui estão alguns pontos de resumo sobre a ressonância magnética para a ruptura da fáscia plantar (15, 16):

1. A fixação da fáscia plantar é mais bem demonstrada em imagens coronais.
2. Todo o curso da fáscia é melhor visto nas imagens sagitais.
3. Visualização de a faixa fascial medial é melhor vista nas vistas sagital e coronal.
4. A faixa lateral é melhor observada com imagens oblíquas, embora imagens sagitais e coronais também possam ser usadas.
5. Em plantar ruptura fascial, muitas vezes há uma aparência fusiforme da fáscia.
6. Também há infiltração de tecidos moles perifasciais de alta intensidade de sinal anormal generalizada, consistente com edema local que aumenta o tamanho da fáscia (15).

* Tratamento

O tratamento de um atleta com ruptura aguda da fáscia plantar pode variar na extensão da lesão e do espor t o atleta participa. Historicamente, as rupturas da fáscia plantar eram tratadas de forma conservadora, com suporte inicial sem peso e isso progredia conforme tolerado. Bolsas de gelo e agentes antiinflamatórios (medicamentos e eletroterapia) também têm sido recomendados para aliviar a dor e o inchaço, seguidos de órteses para apoiar passivamente o arco do pé. Atualmente, não há relatórios comparativos sobre o manejo conservador e o operatório para ruptura aguda, embora pareça que o manejo conservador funcione bem mesmo em atletas de elite.

Em um estudo realizado há quatro décadas, Leach et al relataram na suspeita de rupturas parciais em seis corredores de longa distância tratados conservadoramente (ressonância magnética e ultrassom não eram comumente usados há 40 anos) (11). Apenas um paciente necessitou de cirurgia (liberação fascial) para edema persistente. Todos os corredores restantes relataram recuperação total de sua atividade anterior à lesão sem efeitos deletérios, mesmo em um paciente cirúrgico.

Em um estudo mais recente, Saxena e Fullem revisaram 18 indivíduos (incluindo seis de elite atletas) que sofreram ruptura da fáscia plantar (13). Todos foram tratados com um período de 2-3 semanas sem suporte de peso em gesso / bota, seguido por 2-3 semanas de suporte progressivo de peso com intervenção fisioterapêutica. Todos os 18 voltaram aos esportes escolhidos sem complicações. O tempo médio de retorno foi de 9,1 semanas, embora com um grau razoável de variabilidade.

Clinicamente, faz sentido trabalhar no fortalecimento dos pequenos intrínsecos do pé, como o flexor curto dos dedos, flexor curto do hálux, lumbricais e interósseos plantares no caso de ruptura da fáscia plantar, pois ajudam a dar ao arco algum suporte ativo (na presença de suporte diminuído de uma fáscia plantar atenuada). Este tipo de fortalecimento intrínseco pode ser realizado com exercícios simples de fortalecimento do arco, como exercícios de flexão com toalha e exercício de soltar o copo (ver figuras 2 e 3).

Figura 2: Flexão com toalha

• A torção com a toalha fortalece os músculos que sustentam o arco do pé.
• Coloque uma toalha sobre um piso de cerâmica ou madeira (carpete não funciona).
• Coloque o pé relaxado na toalha com o pé alinhado com o joelho e o quadril. Os dedos dos pés devem apontar diretamente para a frente.
• Inicie o movimento tentando primeiro levantar o arco. Pense em puxar a planta do pé em direção ao calcanhar. Você verá que o arco se levantará.
• Em seguida, use todos os dedos para enrolar a toalha sob o pé.
• Relaxe o pé e comece de novo.
• Isso exercício não causa dor no dia seguinte, o que se sentirá é que os músculos do arco vão começar a se cansar.
• A progressão é sentada, para ficar em pé sobre duas pernas e ficar em uma perna.

Figura 3: O exercício de abaixar a xícara

• O copo dropé uma maneira interessante e inovadora de integrar a função muscular intrínseca do arco e a função muscular anti-pronadora extrínseca com músculos de estabilidade do quadril – em particular o glúteo médio e maximus. Durante a sustentação do peso, o músculo glúteo medus impede que o quadril gire e aduza internamente, e essa ação funciona bem com os músculos do arco, evitando a pronação excessiva.
• Coloque alguns objetos pequenos, como bolinhas de gude cerca de 30 centímetros à frente do seu corpo.
• Estenda o pé para frente e pegue a bola de gude com os dedos Essa ação de arranhar a bola de gude com os dedos dos pés estimulará os músculos do arco.
• Enquanto segura a bola de gude nos dedos dos pés, circule o quadril para fora, na lateral do corpo e depois atrás do corpo e coloque a bola de gude em uma xícara colocada a 45 graus do quadril.
• É importante que o pé fique voltado para fora durante o movimento do círculo, pois isso mantém o glúteo ativo.

Embora pareça que a maioria das rupturas da fáscia plantar responda bem ao cuidado conservador, os longos O efeito de pé na função da cadeia cinética do membro inferior pode ser profundo se certas medidas corretivas não forem empregadas. Uma fáscia plantar administrada de forma conservadora se tornará anatomicamente mais longa à medida que cicatriza e cicatriza. A diminuição da tensão da fáscia e o efeito negativo sobre o mecanismo do molinete nas fases de apoio e propulsão da marcha irão prolongar as forças de pronação do pé, achatar o arco longitudinal e aumentar as pressões no antepé (17).

O efeito biomecânico disso é que, como a coluna medial é menos estável, o atleta irá naturalmente deslocar as áreas de carga e força em direção à lateral do pé para manter um certo grau de estabilidade. Isso pode se manifestar em longo prazo como dor lateral no pé e fraturas por estresse metatarsal lateral. Isso também pode levar a compensações e deformidades de “primeiro raio”, pois o primeiro raio (via fibular longo) tentará estabilizar a coluna medial (18). Portanto, o manejo adequado de uma ruptura da fáscia plantar tratada conservadoramente deve envolver um tratamento cuidadoso do podólogo com órteses personalizadas, para dar ao antepé e mediopé estabilidade passiva razoável.