Ruptura da raiz meniscal medial: corrija ou deixe em paz
Pergunta: Em sua opinião, quando você corrige as rupturas da raiz meniscal medial? Quando você os deixa sozinhos?
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O diagnóstico adequado produz maior satisfação do paciente após reparo da raiz meniscal medial
Medial e lateral meniscos são estruturas de fibrocartilagem em forma de crescente que fornecem congruência articular, estabilização e lubrificação e atuam como “absorvedores de choque” para preservação articular. Durante as atividades de sustentação de peso, os meniscos dissipam as cargas axiais e contêm tensões circulares. O menisco medial transmite aproximadamente 50% de a carga articular total do compartimento medial do joelho, protegendo assim a cartilagem articular da força excessiva.
Matthew H. Blake
Darren L. Johnson
Lágrimas para a raiz meniscal medial altera a biomecânica e cinemática do joelho, o que causa degeneração precoce da articulação. Foi demonstrado que o pico de pressão de contato tibiofemoral após uma meniscectomia total é igual a um meio posterior l ruptura da raiz meniscal.
Estudos cinemáticos / biomecânicos recentes também mostraram a importância do menisco medial para a translação anterior do joelho. A ausência do menisco medial (ruptura da raiz meniscal medial inteira) coloca grandes tensões no LCA, o ligamento primário que impede a translação anterior do joelho.
Diagnóstico
Fazer um diagnóstico de ruptura da raiz do menisco medial é difícil porque a história típica de bloqueio, travamento ou ceder é menos provável de estar presente. Mais frequentemente, o paciente se queixará de dor nas articulações com um evento traumático menor, como agachamento. Da mesma forma, os achados do exame físico de derrame, teste de McMurray positivo e teste de Apley grind positivo geralmente não estão presentes.
Os sinais mais comumente encontrados são dor posterior do joelho com flexão profunda e sensibilidade na linha articular. Outro achado do exame é a palpação da linha articular ântero-medial, ao colocar uma tensão em varo em um joelho totalmente estendido e sentir a extrusão meniscal. Essa extrusão deve desaparecer sem estresse.
As sequências coronais de ressonância magnética geralmente são consideradas as melhores imagens para a visualização de rupturas da raiz meniscal medial (Figura 1). Embora a visualização da raiz meniscal possa ser difícil devido ao tamanho do corte da ressonância magnética, tipo de ressonância magnética e força da ressonância magnética, uma extrusão maior que 3 mm está altamente correlacionada com uma ruptura da raiz. O “sinal fantasma” ou a ausência de um menisco identificável anterior ao ligamento cruzado posterior também é indicativo de uma ruptura da raiz (Figura 2). Dependendo da espessura do corte, as imagens de ressonância magnética axial podem exibir a ruptura da raiz (Figura 3). p>
Tratamento
Historicamente, as rupturas da raiz do menisco medial têm sido tratadas conservadoramente ou por meniscectomia parcial. Com os avanços nas técnicas cirúrgicas e instrumentação, o reparo da raiz do menisco é uma opção viável que pode restaurar a biomecânica e a cinemática do joelho (Figura 4). Embora um resultado bem-sucedido de um reparo da raiz meniscal seja baseado nas indicações apropriadas para o reparo, nem todas as rupturas da raiz meniscal medial devem ser reparadas.
Rupturas da raiz meniscal medial são diagnosticadas com mais frequência em pacientes com mais de 40 anos, com sobrepeso e não conseguem se lembrar de um evento incitante.As radiografias podem ou não mostrar o estreitamento do espaço articular medial. Além da ruptura da raiz, a ressonância magnética frequentemente mostra perda condral ou fissura, outras áreas de laceração meniscal, edema de medula óssea ou formação de osteófito (Figura 5).
Acreditamos que essas rupturas sejam de natureza mais degenerativa, e não há evidências que sustentem que, ao reparar essas rupturas da raiz meniscal medial, a degeneração do joelho será adiada ou interrompida. Parece que no joelho acima, a biologia do compartimento medial saiu da pista de esqui de forma degenerativa e reverter essa queda da pista parece não estar comprovada neste momento, particularmente no paciente com baixa demanda funcional, que é mais velho acima de 40 anos e com IMC maior que 30. Também vimos avulsões completas da raiz do menisco no joelho lesado do ligamento cruzado com lesão completa do ligamento medial e do ligamento oblíquo posterior que se abre em extensão total. É importante que essas avulsões radiculares sejam reparadas anatomicamente até o osso. O marco anatômico para o reparo é anterior à pegada do LCP na tíbia.
O candidato ideal para um reparo da raiz do menisco medial é um indivíduo com menos de 40 anos que se apresenta após um evento traumático agudo com um IMC menor de 30 e uma ressonância magnética que mostra uma ruptura da raiz meniscal medial sem sinais secundários de osteoartrose ou desalinhamento em varo. No entanto, esses pacientes são raros. Um caso também pode ser feito para reparos da raiz do menisco medial para uma ruptura aguda sintomática da raiz do menisco medial e, possivelmente, uma ruptura crônica da raiz do menisco em um paciente não obeso com mais de 40 anos com uma ressonância magnética que não apresenta alterações artríticas precoces. Acreditamos que, ao reparar essas lacerações, o processo degenerativo pode ser atrasado ou interrompido (Figura 6).
O menisco medial é um estabilizador secundário importante do joelho. Os joelhos com um menisco medial deficiente e uma ruptura do LCA têm uma translação tibial anterior aumentada em cerca de 60% a 90 ° de flexão. Foi relatado que a força experimentada pelo menisco medial no joelho com deficiência de LCA aumentou em 52% em extensão total e em 197% a 60 ° de flexão sob uma carga de 134-N. Reciprocamente, uma força aumentada também é aplicada em um enxerto de LCA com um menisco medial deficiente. Como tal, é fundamental reparar as rupturas da raiz do menisco medial durante a reconstrução do LCA para ajudar a estabilizar o joelho, bem como para diminuir as tensões que o enxerto sofre.
Resumo
O menisco medial é uma estrutura importante que fornece estabilidade, dissipa força e auxilia a fornecer cinemática normal do joelho. As rupturas da raiz meniscal medial posterior demonstraram interromper o movimento normal do joelho, resultando em artrite degenerativa.
Novos avanços cirúrgicos permitem que os cirurgiões reparem essas rupturas. O resultado bem-sucedido e a satisfação do paciente após o reparo da raiz meniscal medial são estabelecidos inicialmente após o diagnóstico apropriado e a seleção do paciente.
Divulgações: Blake e Johnson não relatam divulgações financeiras relevantes.
A intervenção cirúrgica de rupturas da raiz do menisco medial preserva a função da articulação
As rupturas da raiz do menisco medial são rupturas “radiais” a 1 cm da inserção da raiz do menisco ou uma avulsão da inserção do menisco. relataram que alteram a carga articular devido à falha do menisco em converter cargas axiais em tensões circulares. Isso leva à diminuição da área de contato e ao aumento da pressão de contato e, em última análise, resulta em sobrecarga articular e alterações degenerativas no joelho semelhantes a um estado de meniscectomia total. Este padrão de ruptura não foi historicamente reconhecido, embora mais recentemente tenha sido sugerido que essa patologia “oculta” pode ser responsável por quase 80% do total de substituições de joelho em pacientes jovens mais de 60 anos. Estudos biomecânicos demonstraram que o reparo de rupturas da raiz posterior do menisco medial leva à melhora da mecânica de contato. Estudos também relataram que os pacientes submetidos a um reparo da raiz posterior no menisco medial retardaram a progressão das alterações artríticas em comparação com aqueles que realizaram uma meniscectomia; embora isso não tenha impedido completamente as alterações artríticas.
Jorge Chahla
Andrew G. Geeslin
As rupturas da raiz meniscal medial posterior são muitas vezes degenerativas, mas também podem ocorrer com lesões multiligamentares no joelho no quadro agudo. Além disso, as lesões condrais focais ocorrem mais comumente com lesões mediais do que nas laterais. A colocação não anatômica de um túnel tibial de reconstrução do LCP é uma causa relatada de rupturas iatrogênicas da raiz posterior do menisco medial. A identificação de uma ruptura da raiz do menisco na ressonância magnética pode ser um desafio devido ao tamanho relativamente pequeno da raiz. No entanto, os cortes coronais podem revelar a presença de extrusão meniscal ou defeitos verticais, e os cortes sagitais podem revelar o “sinal fantasma” (ausência de um menisco identificável ou aumento do sinal substituindo o sinal hipointenso normal do tecido meniscal). Estas pérolas de imagem melhoram o reconhecimento rupturas da raiz meniscal (Figura 2).
Indicações cirúrgicas
Imagens: LaPrade RF
O objetivo do reparo da raiz do menisco é restaurar a articulação para uma função quase nativa do menisco e prevenir a degradação da cartilagem associada ao uso não cirúrgico tratamento ou meniscectomia. As indicações para o reparo da raiz meniscal são rupturas radiculares agudas e traumáticas em pacientes com cartilagem quase normal ou normal (Outerbridge grau 0 a 2) e rupturas radiculares sintomáticas crônicas em pacientes ativos sem osteoartrite pré-existente significativa (OA).
Nosso método de reparo preferido utiliza uma técnica de arrancamento transtibial de dois túneis. Esta técnica permite a redução anatômica e a fixação da raiz meniscal, restaurando a pressão de contato da articulação e a área semelhante ao estado intacto. É importante ressaltar que a perfuração dos túneis tibiais pode melhorar a cicatrização da interface menisco-osso devido à presença de células progenitoras e fatores de crescimento derivados da medula óssea. As rupturas crônicas podem apresentar cicatrizes na cápsula e exigir a liberação da junção meniscocapsular para permitir o reparo anatômico.
Após o reparo da raiz, os pacientes devem permanecer sem suporte de peso por 6 semanas. A fisioterapia deve começar imediatamente após a cirurgia e incluir amplitude de movimento passiva precoce de 0 ° a 90 ° durante as 2 semanas iniciais e progredir para amplitude de movimento completa depois disso. A sustentação progressiva do peso começa às 6 semanas, com a descarga total do peso às 8 semanas. Os leg press profundos e os agachamentos com mais de 70 ° de flexão do joelho devem ser evitados por pelo menos 4 meses após a cirurgia.
Tratamento não cirúrgico
O tratamento não cirúrgico é uma opção para pacientes idosos, aqueles com comorbidades significativas e aquelas com OA avançada (condromalácia de grau 3 ou 4 de Outerbridge do compartimento ipsilateral).
O tratamento sintomático com repouso, gelo, AINEs e / ou uma cinta de descarga pode ajudar a aliviar os sintomas em alguns casos. Se os sintomas mecânicos estiverem presentes neste subgrupo de pacientes, uma meniscectomia parcial ou subtotal pode melhorar os sintomas; embora essas lacerações não estejam geralmente associadas a sintomas mecânicos tradicionais baseados no menisco.
Resumo
Lesões na raiz posterior do menisco medial representam uma patologia frequentemente não reconhecida com efeitos potencialmente devastadores a longo prazo. Embora o reparo cirúrgico tenha melhorado a função relatada pelo paciente, há relatórios conflitantes sobre a progressão da degeneração da cartilagem.
Um alto nível de suspeita é necessário para detectar essas lesões, e o reparo é recomendado para preservar a função articular .
Divulgações: LaPrade informa que é consultor e recebe royalties da Arthrex, Ossur e Smith & Sobrinho. Chahla e Geeslin não relatam divulgações financeiras relevantes.
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