Recurso de Recusa de Reivindicações de Seguro

Você tem o direito de apelar

Seu plano de saúde (ou seguradora ) dá a você o direito de apelar de uma negação de sinistro de sua seguradora. Se o seu plano de saúde negar a cobertura para um determinado tratamento, serviço, teste ou procedimento de câncer, um recurso de cobertura negada lhe dará outra chance de ter o serviço pago pela seguradora. A boa notícia é que apelar de uma reclamação negada é muito mais fácil do que você pensa, e as negações de reclamação costumam ser anuladas.

Quando se trata de apelar da cobertura negada de saúde, o maior desafio pode ser o tempo e o esforço. requer o recurso de uma negação de reivindicação. O processo pode parecer opressor para pacientes que lidam com o tratamento do câncer e outras preocupações. Se você não se sentir bem para entrar com um recurso, peça ajuda a um ente querido, amigo ou assistente social. Sua equipe de saúde também pode ajudar. Sua saúde e bem-estar valem qualquer esforço extra que seja necessário.

A coisa mais importante a se lembrar ao apelar de uma negação de sinistro é não desistir, especialmente se a negação puder afetar seu tratamento e saúde. Pode ser mais fácil falar do que fazer, porque lidar com uma negação de seguro requer paciência.

Prepare-se para apelar da negação de sua reclamação

1. Reveja os benefícios do seu plano de seguro para saber como recorrer de uma negação de sinistro. Por lei, as informações sobre como apelar de uma negação de sinistro devem ser incluídas no manual do seguro e em todas as cartas de negação. Verifique o índice e o índice em seu manual para encontrar uma referência a “apelações”. Inicie o processo de apelação com uma solicitação por escrito que aborda o motivo específico pelo qual a reivindicação foi negada e os motivos pelos quais a negação deve ser revertida.

Se você não conseguir encontrar as informações de que precisa, entre em contato com o departamento de atendimento ao cliente da seguradora. Se você tiver um plano de auto-seguro, entre em contato com um administrador terceirizado (TPA) para perguntar sobre o processo de apelação. A TPA é uma organização que gerencia apólices de seguro em grupo para um empregador. Essa organização trabalha com o empregador e a seguradora, processando reivindicações e determinando a elegibilidade.

Você pode entrar em contato com a Employee Benefits Security Administration (EBSA) para obter ajuda. Eles trabalham para garantir a segurança da aposentadoria, saúde e outros benefícios relacionados ao local de trabalho para os trabalhadores e suas famílias.

2. Compreender claramente o motivo da negação do sinistro. Os motivos comuns para negações pelas seguradoras incluem:

• Pré-existente condição de atendimento: a condição para a qual solicitou tratamento ou serviços está relacionada a uma condição que existia antes de você ser coberto por esta seguradora em particular ou administrador terceiro (TPA).
• Provedor que não faz parte da rede de seguros: médico ou profissional de saúde que forneceu o tratamento ou os serviços não está atualmente em sua rede coberta de prestadores.
• Limite de benefício vitalício: Você já ultrapassou o limite máximo de benefício vitalício para a condição para a qual está sendo tratado. Geralmente, o limite de vida para certas doenças é de US $ 1 milhão.
• Tratamento não aprovado pela FDA: o tratamento é considerado experimental para sua condição.
• Tratamento determinado como “não medicamente necessário” ou “não comprovado” para sua condição: A seguradora ou a TPA determinou que o tratamento que você solicitou não é clinicamente necessário para sua condição.

3. Prove a necessidade médica. Essa é provavelmente a maneira mais eficaz de anular uma negação de reivindicação. Você e sua equipe de saúde podem trabalhar juntos para construir o caso para seu recurso. Recolher cartas do (s) seu (s) prestador (es) de cuidados de saúde declarando porque o tratamento é clinicamente necessário para a sua situação. Inclua cópias de artigos de periódicos sobre estudos de pesquisa médica que mostram sucesso com esse tipo de tratamento.

Níveis no processo de apelação

1. Primeiro apelo – para a seguradora. Preencha um Formulário de Pedido de Apelação e escreva uma carta de apelação declarando porque o tratamento é clinicamente necessário para sua condição. Mantenha sua carta de apelação breve e direta. Use marcadores para facilitar a leitura. Envie por fax a carta de apelação com sua documentação, incluindo as cartas de sua equipe de saúde. Em seguida, envie uma cópia de tudo por carta registrada. Sempre mantenha uma cópia das cartas e documentação para seus registros.

2. Segundo apelo – para a seguradora novamente. De acordo com os termos de muitos planos de saúde, você pode ter que solicitar uma revisão de segundo nível pela seguradora. Seu segundo recurso deve incluir mais documentação, especialmente estudos de pesquisa sobre esse tipo de tratamento ou serviço.

3. Terceiro apelo – para uma organização de revisão independente (IRO). Se as duas primeiras apelações não funcionaram, você pode solicitar uma apelação de terceiro nível para uma organização externa, conhecida como organização de revisão independente (IRO). Dependendo de sua solicitação, o revisor de IRO pode ser um médico ou outro clínico certificado e licenciado na mesma especialidade ou em uma especialidade semelhante ao seu tratamento.

Por fax e correio certificado, envie ao IRO uma cópia de toda a documentação que você enviou à sua seguradora. Envie também qualquer nova documentação que você tenha coletado.

Observação: certifique-se de enviar seu recurso dentro dos prazos estabelecidos pelo seu plano de saúde e seu estado. Para obter informações, entre em contato com o departamento de atendimento ao cliente da sua seguradora. Se você tiver um plano de auto-seguro, entre em contato com um administrador terceirizado (TPA) para perguntar sobre o processo para iniciar uma revisão externa de terceiro nível. A Employee Benefits Security Administration (EBSA) também pode ajudá-lo.

Quem pode ajudá-lo a entrar com um recurso?

Não há necessidade de se sentir sozinho ao se preparar para entrar com o seu recurso de reclamação. Sua equipe de saúde pode fornecer informações para apoiar o recurso. Trabalhar juntos aumentará suas chances de sucesso. Se o seu provedor de saúde não tiver certeza se o tratamento é coberto, entre em contato com a seguradora para descobrir. Pergunte se há algo que precisa ser feito antes do tratamento para ter certeza de que está coberto.

Os prestadores de cuidados de saúde podem fornecer a você um Formulário de Apelação para iniciar o processo de apelação da negação do pedido de seguro. Informe-os sobre a folha de dicas para prestadores de cuidados de saúde da Associação Nacional de Organizações de Revisão Independentes (NAIRO).

Outros que podem ajudar:

• LIVESTRONG Navigation Services oferece gratuitamente , suporte individual confidencial e pode ajudá-lo a encontrar assistência com recusas / apelações de seguro.
• A Patient Advocate Foundation (PAF) emprega gerentes de caso que auxiliam os pacientes durante o processo de apelação. Este serviço de defesa do paciente ajuda os pacientes a serem ouvidos e fornece todas as informações necessárias para ajudar a convencer a seguradora a mudar sua decisão e fornecer cobertura para o procedimento em questão.
• A Kaiser Family Foundation (KFF) é uma organização sem fins lucrativos, fundação operacional privada dedicada a fornecer informações e análises sobre questões de saúde para formuladores de políticas, a mídia, a comunidade de saúde e o público em geral.
• NAIRO ajuda os consumidores a entender melhor seus direitos no processo de apelação de saúde.
• Os programas de ouvidoria estadual são financiados pelo estado e administrados por escritórios independentes que atuam diretamente em nome de um paciente que não consegue obter os cuidados médicos necessários ou outros serviços. Ligue para 2-1-1 para descobrir se seu estado oferece este programa. O Programa de Ombudsman do Câncer Infantil (CCOP) fornece investigação e resolução de reclamações para famílias de crianças com câncer e adultos sobreviventes do câncer infantil. Eles fornecem informações e opções de pesquisa às famílias para que possam exercer melhor seus direitos na tomada de decisões nas áreas de tratamento médico, escolaridade, reabilitação, emprego e reembolso e cobertura de seguro.
• O Departamento de Trabalho ajudará você com perguntas relacionadas à apelação de uma negação de pedido de saúde envolvendo um plano de auto-seguro.
• Advogados ou grupos de assistência jurídica, como o Cancer Legal Resource Center (CLRC), às vezes oferecem serviços mediante o pagamento de uma taxa.

Mais informações:

• Fatos rápidos, diferenças no plano de saúde: Totalmente seguro vs. Auto-seguro.
• Conferência Nacional de Legislaturas Estaduais, Estados Implementam Reforma Sanitária: Direito ao Processo de Apelação de Seguro Saúde.
• Lei de Assistência Acessível.
• Lei de Segurança de Renda de Aposentadoria de Funcionários (ERISA ) Procedimentos de reclamações e recursos.
• Organizações de revisão independentes.
• Declaração de direitos do paciente.
• Perguntas frequentes sobre os direitos do paciente.

Trabalhos citados

Martin, Jacqueline; Nace, Elaine; Grossman Joel; Merlini, Meredith; Hodgkiss, Thomas; e Smith, Gilbert. Você sabe como ajudar na recuperação de custos para recusas de reivindicações de seus pacientes? Benefícios Live Magazine.Fevereiro, 2012. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Martin, Jacqueline; e Hodgkiss, Tom.Know Your Healthcare Appeal Rights: A Q & A on the Health Insurance Appeals Process for Consumers. Novembro de 2011. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Senz, Chris. Como interpretar os novos regulamentos de recursos internos e externos. Setembro de 2010. www.nairo.org.

Este artigo foi útil?